脑卒中、冠心病发病报告卡
心脑血管登记报告卡、登记册
脑卒中、冠心病登记报告卡门诊号□□□□□□住院号□□□□□□卡片编号□□□□□□□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ICD-10编码□□□.□姓名______________ 性别（□男□女）婚姻（□未婚□已婚□离异□丧偶）出生日期______年______月_____日实足年龄_________具体工种_____________民族_________家庭电话_______________工作单位_________________________________________________常住户口地址_______县（市、区）________街道（乡）目前居住地址_______县（市、区）________街道（乡）___________村__________号诊断依据（可多选）：□临床症状□心电图□血管造影□CT □磁共振□神经科医生检查□超声检查危险因素及病史（可多选）：【冠心病和风心病病史仅脑卒中病例填写】心脑血管疾病家族史（□有□无）冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症饮酒（□1-4天/周□≥5天/周□不饮酒）吸烟（□≥20支/天□10-19支/天□1-10支/天□不吸烟）发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日是否首次发病□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详报卡单位_________________ 报卡医师__________报卡日期______年_____月____日死亡日期______年_____月____日死亡原因________________死因编码：□□□.□备注：本卡片用于新发脑卒中和冠心病病例的填写，如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，发病28天后，又有急性发作则按又一新病例报告；“卡片编号为8位，前2位为年份（2位），第3-4位为该县乡镇编码（此编码由各项目点自行确定），第5-8位为该乡镇内发病病人编码（0001－9999）。
脑卒中诊断标准
附件1：脑卒中诊断标准一、脑梗死（一）脑血栓形成1.患者多为中老年，多有高血压病及动脉粥样硬化；2.发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等；3.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；5.多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。
颅脑MRI可显示早期缺血性梗死，对小脑及脑干梗死检出率较高。
（二）脑栓塞1.患者多为青壮年，有心脏病或有明显的动脉粥样硬化（栓子来源）；2.多在活动中突然发病，数秒至数分钟达高峰；3.突然偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，具有明显的神经系统局限体征；4.对临床症状像脑栓塞又无心脏病患者，应注意查找非心源性栓子来源，以明确诊断；5.心电图应作为常规检查，头颅CT扫描在发病24-48小时后可见低密度梗死灶，MRI能更早发现梗死灶，对脑干及小脑扫描明显优于CT。
（三）腔隙性梗死1.患者多为中老年人，常伴高血压；2.起病突然，急性发病，多在白天活动中发病；3.临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后好；4.无头痛、呕吐、意识障碍及高级神经功能障碍；5.头颅CT/MRI有助于诊断。
（四）分水岭脑梗死1.患者多为中老年，有高血压病史或动脉粥样硬化病史，颈部或颅内血管存在一定程度的狭窄；2.发病前有血压下降或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损；4.CT或MRI可见楔形或带状梗死灶。
二、脑出血1.多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史者；2.多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因；3.突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征；4.小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠CT以助诊断；5.腰穿脑脊液检查多含血且压力较高。
三、蛛网膜下腔出血1.起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的患者，应高度怀疑本病；2.脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断；3.眼底检查发现玻璃体膜下出血有助诊断；4.多数意识清楚，但可有嗜睡，精神症状重者亦可迅速昏迷，多无神经系局限体征，但可有一侧动眼神经麻痹，偶有肢体轻瘫；5.如诊断可疑，可做CT或腰穿查脑脊液以助确诊。
医院各类报卡工作规定
医院各类报卡工作规定为加强各类报卡工作的规范化管理，特制定本规定。
(一)报告卡种类：1．传染病报告卡：包括甲、乙、丙类传染病报告卡和性病报告卡(丙类传染病包括：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样疾病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎及感染性腹泻)。
2．慢性病报告卡：包括冠心病急性发作和脑卒中病例报告卡，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤)发病报告卡。
3．各类中毒卡：包括农药中毒、特殊中毒和食物中毒。
4．职业病报告卡。
5．《居民死亡医学证明书》；含婴儿《死亡医学证明书》。
(二)报卡方法和要求：1．院各科医疗保健工作人员，发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者和疑似传染病病人时，以最快的通讯方式在6小时内向医院防保院感管理科或市疾控中心报告；并同时报出传染病报告卡，绝对不能迟报、漏报。
发现乙类传染病病人(包括疑似病人)，应在12小时内填写传染病报告卡并送医院防保院感管理科。
发现丙类传染病病人，应在24小时内报出传染病报告卡。
所有报卡由防保院感管理科专职人员报告市疾控中心，不得迟报、漏报。
2．经发现脊髓灰质炎、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性有机磷中毒，应立即电话报告防保科并报出病例报告卡，以确保及时规范采样和个案调查。
3．慢性病报告卡：凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、心性猝死)、脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(含中枢神经系统良性肿瘤)均应在24小时内填写报告卡送防保院感管理科，不得迟报、漏报。
4．《居民死亡医学证明书》：应在3天内填写并送防保科。
5．职业病报告卡：急性职业病由最初接诊医生在24小时之内发出《职业病报告卡》，农药中毒填写《农药中毒报告卡》上报。
凡有死亡或同时发生三名以上急性职业性中毒的，接诊医生应立即电话报医院防保科。
6．各类报告卡均应按要求及时认真详细填写，字迹清楚，不得缺项或杜撰。
肿瘤脑卒中冠心病报告管理制度
肿瘤脑卒中冠心病报告管理制度肿瘤、脑卒中和冠心病是目前社会上主要的三大疾病，其在人群中发病率较高且容易致残、致死，对人体的危害较大。
为了建立一个健康、安全、有序的管理机制，对于肿瘤、脑卒中和冠心病病例的报告管理应该得到重视。
本文将介绍一个完整的管理制度，旨在有效控制疾病的发生和传播，保障人民群众的身体健康。
一、报告制度1、报告领域：所有医疗机构均应进行肿瘤、脑卒中和冠心病病例的报告和管理，计划生育、公安、卫生和农业等部门也应该积极参与，共同开展防控工作。
2、报告流程：医疗卫生机构在发现可能的肿瘤、脑卒中和冠心病病例时，应立即开展初步调查和诊治，对确诊的病例应及时向相关档案室、门诊部、急诊科等部门进行书面、电话、网络等多种形式的报告，并在3日内将报告信息上报区级以上疾控中心，如有新发现的相关信息及时上报，并由报告者保证报告信息的真实性和准确性。
二、病例管理1、病例诊治：医疗机构应根据监测系统的提示或社区居民反映、巡查发现等方式，尽快发现肿瘤、脑卒中和冠心病病例，及时提供规范、有效的体检、诊断、治疗、康复等服务，确保患者得到及时救治，并将治疗结果等相关信息汇总统计，形成诊疗数据。
2、病例传染控制：对于传染性病例，医疗机构应按照传染病防治法和相关法规进行传染源隔离、病人治疗、医疗器具消毒、环境卫生等控制措施，确保传染源得到有效控制，防止疫情扩散。
3、病例监测：医疗机构应对肿瘤、脑卒中和冠心病等疾病进行动态监测和控制，制定完善的诊疗方案，规范化的管理流程，确保病人的疾病得到及时、有效的治疗和防控。
三、信息管理1、信息搜集：县级以上疾病预防控制中心应建立完善的信息采集和整合机制，及时搜集有关肿瘤、脑卒中和冠心病病例的基本信息、诊疗数据等资料，形成一份较全面、详细、及时的数据库，并及时更新，做好早期发现、早期报告和早期处理工作。
2、信息共享：县级以上疾病预防控制中心应根据工作需要和相关卫生管理部门的要求，及时向上级疾病预防控制机构提供有关疾病的流行病学、临床症状以及治疗效果等资料，切实做好上下级疾控中心之间的信息共享和协调配合。
心脑血管事件报告制度
心脑血管事件报告制度
一、填报病种
以具有重大公共卫生意义并较容易确诊的急性心肌梗死I21-I22、心脏性猝死、脑卒中I60-I64指原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等心脑血管事件作为报告病种。
二、填报范围
1、门急诊、住院病人确诊为上述规定的病种均须报告。
凡居住本市的心脑血管事件均须填报。
2、急性心肌梗死、脑卒中
发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。
脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。
死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。
脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。
如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。
三、填报方法
1、市级医疗机构门诊、各镇办卫生院、社区服务中心按照首诊负责制的原则，在发现心脑血管病例时，应及时填写报病卡片。
住院后确诊的心脑血管病人应立即填写报告卡。
将科内新发病例登记在《心脑血管事件报告卡》后，每月25号汇总后交疾控中心慢病科。
2、填写报告卡在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地
填写不能遗漏填写项目
3、疾控中心慢病科设专职人员负责全市报卡的收集、审核及年度分析。
脑卒中冠心病发病报告卡
脑卒中、冠心病发病报告卡门诊号住院号卡片编号ICD-10编码□□□身份证号码姓名性别（□男□女）出生日期年月日实足年龄具体工种民族家庭电话工作单位户籍地址县（市、区）街道（乡）居委会（村）号1.临床症状□2.心电图□3.血管造影□4.CT □5.磁共振□6.生化□7.尸检□病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症钦酒（□1-4天/周□≧5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天□1-10支/天）发病日期：年月日确诊日期年月日是否首次发病：□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其它6）不详报卡单位：报卡医师报卡日期年月日死亡日期年月日死亡原因死因编码：□□□□填表说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.争性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报告卡片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.卡片编号规则由县级登记处确定。
脑卒中、冠心病发病报告卡门诊号住院号卡片编号ICD-10编码□□□身份证号码姓名性别（□男□女）出生日期年月日实足年龄具体工种民族家庭电话工作单位户籍地址县（市、区）街道（乡）居委会（村）号1.临床症状□2.心电图□3.血管造影□4.CT □5.磁共振□6.生化□7.尸检□病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症钦酒（□1-4天/周□≧5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天□1-10支/天）发病日期：年月日确诊日期年月日是否首次发病：□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其它6）不详报卡单位：报卡医师报卡日期年月日死亡日期年月日死亡原因死因编码：□□□□填表说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
脑卒中冠心病发病登记报告制度
控制血脂
通过降低胆固醇和甘油三酯水平，以降低动脉粥 样硬化和冠心病的风险。
控制血糖
保持正常的血糖水平，避免糖尿病对心血管系统 的损害。
合理使用药物
坚持药物治疗
根据医生的建议，长期坚持使用药物治疗，如降压药、降脂药和抗血小板药 物。
定期复查
信息采集标准与规范
标准化信息采集流程
制定标准化的信息采集流程，包括患者信息、诊断标准和治疗方案等，确保 信息完整、准确。
信息采集规范
制定信息采集规范，包括数据字典、数据格式和数据精度等要求，确保数据 质量。
数据审核与监督
数据审核
建立数据审核机制，对采集的数据进行逐一审核，确保数据的准确性和完整性。
3
卫生部门对上报的登记表进行审核，并对确诊 病例进行分类统计。
信息采集与核实
对已确诊的脑卒中、冠心病病例进行信息采集，包括患者基本信息、病史、家族 史、危险因素等。
对采集到的信息进行核实，确保信息的真实性和准确性。
数据录入与审核
将采集到的信息及时录入到脑卒中、冠心病发病登记报告信 息系统中。
上级卫生部门对录入的数据进行审核，并对数据质量进行把 关。
奖惩制度与责任追究
建立奖惩制度，对积极报送、工作成绩突出的单位和个人给 予奖励和表彰。
对未能按时、按质完成登记报告工作的单位和个人进行批评 和纠正，对造成不良影响的进行责任追究。
隐私保护与信息安全
建立健全隐私保护和信息安全制度，确保患者信息和数据 的保密性和安全性。
加强信息系统的安全管理和防范措施，防止信息泄露、篡 改或损坏。
资料分析与利用
利用脑卒中、冠心病发病登记报告信息系统，进行数据分 析，如发病率、死亡率等。
脑卒中、冠心病监测登记报告制度
新户中心卫生院
脑卒中、冠心病监测登记报告制度
1、主管医生为病例第一报告人。
2、公共卫生科为本院脑卒中和冠心病监测工作负责部门并明确总负责人，明确一名人员负责登记报告卡的收集、核实、登记、上报工作。
3、由各科门诊或住院医生填写《报告卡》；各科门诊和病房设专人负责每日报告卡的收集、整理和质量检查，将报告卡片及时交公共卫生科；公共卫生科负责全院报告卡的收集、编号、审核、登记卡片，同时通过山东省慢病监测网络管理系统进行网络直报。
4、开展查重工作。
公共卫生科根据数据库信息，确认为相同的病例时，将重复上报的病例及时予以剔除。
5、定期开展医院漏报调查。
每季度分别查阅各科室门诊登记簿、住院登记簿，确定所有就诊脑卒中、冠心病病例并填写漏报调查表与上季的监测数据库逐一进行核对，对确认漏报的病例调查后登记补报。
6、质量控制。
要保证卡片填写规范，信息无误，字迹清晰，易于辨认，保证数据信息一致性。
数据报告及时录入、录入准确率≥95%、漏报率≤10%。
7、档案管理。
遵从医学资料保密性原则，未经授权任何人不得翻阅和利用登记数据，如确需查阅及利用需取得相关授权方可查阅和利用，无论何种渠道得到的病例信息，在资料利用过程中依然必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。
8、加强培训、提高素质。
积极派员参加上级业务培训，并每年2次对本院责任报告科室医务人员进行知识培训，确保及时、准确上报。
新户中心卫生院
2017年5月3日。
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附件2
脑卒中、冠心病发病报告卡（报告卡正面）
门诊号 ____________ 住院号 _____________ 卡片编号 ______________
身份证号码 ____________________________________ ICD-10编码□□□.□
姓名______________ 性别（□男□女）
出生日期______年______月_____日实足年龄_______
具体工种_____________民族_________家庭电话_______________
工作单位_________________________________________________
户籍地址_______县（市、区）___________街道（乡）_________居委会（村） ___号目前居住地_______县（市、区）___________街道（乡）___ 居委会（村） _号
诊断依据（可多选）：
1.临床症状□
2.心电图□
3.血管造影□
4. CT □
5.磁共振□
6.生化□
7.尸检□
发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日
是否首次发病：□是□否
确诊单位：□
1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他 9）不详
报卡单位_________________ 报卡医师______ ____ 报卡日期______年_____月____日
死亡日期______年_____月____日死亡原因________________ 死因编码：□□□.□
填报说明：
1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报卡
片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。
5.卡片编号规则由县级登记处确定。
6.门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。
7.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减两岁，已过生日者为虚岁减一岁；未满一岁者为０岁。
8. 填写职业时须注明工种类别，不能只填写工人或干部等。
具体工种见报告卡背面。
脑卒中、冠心病发病报告卡（报告卡背面）。