二级医院职责与制度

四十八、急诊科工作制度

1、急诊科实行24小时随时应诊，节假日照常接诊。

2、医院由业务副院长负责与协调急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室必须选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师必须经科主任批准方可参加值班。

4、医务科、护理部必须加强急诊工作的监督管理，定期进行督导检查，开展协调工作。

5、急诊科-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员立即请上级医师诊查或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立并执行各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。

10、建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科或院总值班（非工作期间）报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转往医院联系，取得同意后方可转院。

四十九、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

2、抢救室必须设置醒目的危重症抢救流程图。

3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。

5、每日核对一次物品，过期物品及时更换，班班交接，做到帐物相符。

6、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

7、抢救室内卫生须每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

8、抢救人员要按岗定位，遵照各种急危重疾病的抢救程序进行抢救工作，每次抢救完毕后，要做好抢救记录的完善工作。

五十、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点诊疗工作。

4、急诊值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、急诊值班医护人员对观察室患者要随时观察病情变化，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况进行书面记录。

五十一、门诊工作制度

1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任须加强对本科门诊的业务技术领导。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊办统一领导下进行工作，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。人员调换时，须与医务科或门诊办共同商量。

3、门诊医护人员须由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权

的进修人员在上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重患者不能确诊，患者两次复诊仍不能确诊者，及时请上级医师诊视或组织会诊。科主任、主任医师定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病患者和专科患者，根据医院具体情况适时设立专科门诊。

5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者及来自偏远地区的患者，优先安排诊治。

6、门诊医师对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载门诊病历。门诊办定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术范围要根据《xxxx医院门诊手术规定》执行，门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导。

8、门诊各科与住院处及病房要加强联系，以便根据病房病床使用情况及患者病情，有计划地收住患者住院治疗。

9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊各科室要做好疫情报告。

10、做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者，避免患者盲目就医。

11、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。

12、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，短排队等候时间，有序安排患者就诊。

13、门诊要保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

14、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者的负担。

15、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

五十二、处方管理制度

1、医院及医师、药师都须严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、医师处方权的获得参照《xxxx医院医疗资格准入与授权管理制度》执行。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开具处方。

6、处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方须使用黄色专用处方，儿科处方须使用绿色专用处方。

7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

8、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量须使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，须注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的药剂科须报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药师要对每一张处方进行审核（包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可调剂。

13、药师须对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的

判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；

（3）剂量、用法的正确性；

（4）选用剂型与给药途径的合理性；

（5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（7）其它用药不适宜情况。

14、药师要将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

15、本制度所指的处方包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

发热门诊工作制度

口腔科工作制度

1．按时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽可能做到医疗一贯制。

2．治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整洁。

3．防止漏费，注意节约药材，爱护器材，发生异常要及时清洗加油或检查维修。

4．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

5．仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。

6．大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整理治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。

传染病管理制度

肠道门诊工作制度

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

一、当发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发

生医疗事故争议时，医务人员应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应立即核实并向医疗服务质量监控部门医务科、质控科报告，同时采取积极有效措施，防止损害后果的扩大，减轻对患者损害。

二、医疗服务质量监控部门在接到报告后，应立即向分管院长报告。同时，组织人员对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论；组织专门力量维护工作秩序，按规定封存有关的病历资料及相关物品，为处理医疗事故争议、进行医疗事故技术鉴定做基本准备；向患者或近亲属做好耐心细致的解释说明工作，告知医疗事故争议处理的程序。

三、分管院长根据医疗服务质量临控部门的报告，提出初步处理意见，向患者通报对事件调查的情况，解释事件发生的原因、已经采取的补救措施，以及将会对患者造成的影响等。

四、对有可能导致医患矛盾激化，危及医院医务人员和其它患者安全，扰乱医院正常工作秩序的重大事件，医院有关人员在做好解释疏导工作、妥善进行处理的同时，应立即向区卫生局医政股报告，对于可能因医疗事故争议引发恶性事件的，及时向云梦公安机关报告。

五、临床各科室发生或发现重大医疗过失行为后，由医疗服务质量监控部门于12小时内向区卫生局医政股作出书面报告。

六、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医务科立即向区卫生局医政股作出书面报告。

七、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协凋或卫行行政部门调解解决的，医务科在协商（调解）解释后7日内向区卫生局医政股作出书面报告。

八、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医院应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向区卫生局医政股作出书面报告。

九、书面报告的内容遵照《重大医疗过失行为医疗事故报告制度的规定》。

十、对逾期不报或隐瞒不报的追究相关人员的责任。

重大医疗过失行为医疗事故防范预案和处理程序为落实卫生部和国家中医药管理局《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害，保障我院医疗、护理安全，保护医务人员及病人合法权利，结合我院具体工作情况制定本预案。一、医疗事故防范措施

（一）必须严格遵守卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，建立学习制度，全院医务人员每年进行1—2次法律、法规培训，对新录用的医务人员进行岗前法律法规学习。

（二）严格执行卫生行政部门关于病历书写及管理要求，保证病历资料客观、真实、完整性。

（三）在医疗活动中完善告知义务，病人享有知情权。知情范围：病情、医疗措施、医疗风险、预计费用。在病人或家属充分知情的条件下自愿做出同意选择，按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动。如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、新技术等应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权人签字。在病人就医过程中病人或家属选择拒绝治疗、拒绝检查、自动出院，医务人员应向病人及家属说明其后果的严重性，并履行知情签字手续。

（四）医院成立医疗纠纷处理办公室，接待人员应具有较高的政治素质和一定的专业基础知识，了解有关政策法规，社会知识和医学心理知识，能恰如其分的实施相应对策，维护医患双方合法权益，使纠纷得到合理解决。

（五）在医疗活动中发生、发现医疗纠纷或可能发生医疗纠纷应及时向科室负责人报告，科室负责人应在8小时内向医务科及主管院长汇报，医务科立即组织调查、核实，将有关情况如实向院长汇报。

（六）发生或发现医疗过失行为，医务人员应采取积极补救措施，避免或减轻对病人的损害。

（七）医疗事故、纠纷发生后，应在医务科长主持下对病历及有关输液、输血、药物引起不良反应的实物进行封存、保管、送检。

（八）对死亡原因有异议的，应建议在死亡后48小时内进行尸体解剖，以明确死亡原因。

二、医疗纠纷处理程序及处罚规定

（一）科内自行协商解决是解决医疗纠纷的方法之一，也是首选方法。

1、发生一般医疗纠纷，科室及当事人应本着实事求是的原则，采取积极措施防止事态扩大，并主动和患者进行协商，取得患者及家属的谅解，化解矛盾。

2、科内解决问题，涉及到有关财力、物力，由科室及当事人承担。

3、科室发生医疗纠纷后应及时报告主管院长及医务科，并将处理结果以文字形式连同协议书共同上报医务科备案。

4、凡科室自行解决的医疗纠纷，医院不再给予科室及当事人任何处罚，但科室及当事人应及时总结经验，提出整改意见，上报医务科备案，科室应给当事人适当的处罚。

（二）院级解决医疗纠纷程序及处罚意见

1、医疗纠纷发生后，科室协商解决未果或重大医疗事故应及时上报主管院长及医务科进行院级解决，院级解决纠纷途径有院内协商解决；省市、区级医疗鉴定、各级法院诉讼三种渠道。

2、院级协商解决：在主管副院长的指导下，医务科、护理部在科主任、护士长的积极配合下，深入科室了解情况，必要时可召开院技术委员会进行医疗护理技术分析及鉴定，并根据调查结果及技术分析鉴定结论，实事求是向患者进行耐心解释，取得患者的理解和合作，在公开、公平、公正、自愿的原则下，与患者达成协议，如需对患者进行适度的经济补偿时，应与患者签署协议书，并对当事人及科主任、护士长、科室进行相应的经济处罚和行政处分。

3、凡医院协商不妥或较为严重的医疗纠纷应上报市医学会进行医疗事故鉴定，在主管院长的指导下医务科组织相关科室主任级当事人积极进行有关材料及应诉准备，参加各级医疗事故鉴定会。经鉴定不属医疗事故的，当事人、科主任（护士长）、科室不受经济处罚和行政处罚，如鉴定为医疗事故，医院应根据事故等级及责任程度给予患者相应的经济补偿，同时对当事人、科主任（护士长）、科室相应的经济处罚和行政处分。

4、凡患者诉讼到法律部门的医疗纠纷，应积极配合法律机关调查、取证、应诉，判决结果医院不负有责任时，当事人、科主任（护士长）、科室不受任何处罚，如确负有责任的，当事人、科主任（护士长）、科室应受相应的经济处罚和行政处分。

医疗差错、事故登记报告处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。各科室应指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，

务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报院领导及上级卫生行政部门。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案、资料和空药瓶、血袋，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢弃，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后48小时内进行，具有冰冻条件的，可延长至7日。

7、情况调查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项部门规章及医疗制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

第八节门诊部主任职责

1、在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。

2、定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3、组织制订门诊部的工作计划，经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。参加院周会及医院安排的其他会议，及时向科室人员传达会议精神，布置安排工作。

4、负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收疑似群体性中毒、传染病患者时，要及时上报，并采取相应措施。

5、定期召开门诊科室会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度及常规技术操作规程的情况。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。

6、负责督促管理门诊医师按照《病历书写规范》和《处方管理办法》书写门诊病历、各种辅助检查申请单和门诊处方，规范开具医学诊断证明、转诊证明等医疗文书。

7、负责安排门诊工作人员的出诊、轮休、节假日值班及特殊情况下人员调配工作，组织好门诊卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。

8、督导门诊医师的业务训练、职称晋升工作，妥善安排进修、实习人员的工作。

9、领导接待和处理门诊的群众来访、来信工作。组织好门诊应急突发事件的处置与报告工作。

10、门诊部副主任协助主任负责相应的工作。

第九节门诊医师职责

1、在门诊办主任领导下做好门诊患者的诊疗、预防及保健工作。

2、对病人要高度负责，热情接待，细心询问病史，认真检查，耐心解释，不断提高医疗服务质量。

3、严格遵守医院各项制度，正常上下班，严守岗位；上班期间严禁干私活，保质保量完成门诊各项工作任务。

4、认真做好门诊登记和传染病报告工作，规范书写检查申请单及处方。

5、对应诊病人及时做出正确的诊断和治疗，认真书写门诊病历；凡疑难病人，2次门诊不能确诊或疗效不显著应及时请上级医师会诊，明确诊断治疗。

6、坚持首诊负责制，如需转专科门诊或请其他科会诊病人应写好病历，做好有关检查。

7、严格把握收住院指征，需收住院病人，一般情况下应做好必要的检查后收治；对危重病人应随到随诊，合力进行抢救，各科积极配合。

8、合理检查、规范用药，按照规定实事求是地开具各种医学证明文书。

9、认真负责地带好进修、实习医生，指导技术操作，防止差错事故发生。

10、完成主任交办的其他工作。

全科医生职责

医疗事故预防及管理工作制度

1．医疗事故预防措施

（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。

（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。

（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。

（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。

（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。

（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分

管院长要及时解决，各部门立即执行。

2．医疗事故管理制度

（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。

（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和学校主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。

（3）根据调查结果由学校决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。

（4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。

（5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补偿。

（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。