高血压脑出血开颅血肿清除术知情同意书
脑部肿物切除手术知情同意书
脑部肿物切除手术知情同意书我，________（患者姓名），年龄_______，性别_______，身份证号码________，特此同意接受脑部肿物切除手术，并在此声明如下：1. 我已充分了解脑部肿物切除手术的性质、目的、过程、风险和可能的后果，以及术前术后的注意事项等相关情况，并已详细咨询医生，对手术内容和风险有了清楚的了解。
2. 我了解脑部肿物切除手术是一种对脑部进行操作的复杂手术，可能会带来一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓、麻痹、记忆丧失、语言能力受损、失明、死亡等。
我已被告知手术风险的可能性及其潜在后果。
3. 我明白脑部肿物切除手术可能需要使用全身麻醉或局部麻醉的方式进行，医生会根据我的具体情况和手术需要决定使用何种麻醉方式。
我知晓麻醉过程中存在一定的风险，但我愿意接受麻醉以完成手术。
4. 我清楚了解术后的恢复过程和可能的并发症，包括但不限于术后疼痛、伤口感染、淤血、肿胀、伤口裂开等。
我将按医生的指导进行术后护理，并及时向医生汇报术后的身体状况和不适。
5. 我理解手术结果可能因个体差异、手术操作的复杂性、病情严重程度等因素而存在不确定性，手术结果无法保证完全恢复或符合我的预期。
我知晓术后的康复过程可能需要较长时间和不确定的疗效。
6. 我同意在手术过程中，为了术后的治疗和科学研究，医生有权收集我的相关医疗资料及样本，并保证对我的个人信息进行保密。
7. 我已经咨询了其他医疗方案、风险和效果，并已理解脑部肿物切除手术是目前最适合我的治疗选择。
我理解如果不进行手术，可能会面临病情加重、残疾或生命危险等风险。
8. 我明白并接受手术费用的相关规定，并愿意按照医院的收费政策进行支付。
9. 我自愿选择接受脑部肿物切除手术，知情同意，并承诺遵守医生和医院的相关要求和指导，配合术前、术中和术后的治疗和护理。
患者（签字）：___________ 日期：___________医生（签字）：___________ 日期：___________。
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
开颅颅内肿瘤切除术知情同意书
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术者签名经治医师签名
患者知情选择：
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
如果不治疗，随着肿瘤的逐渐长大，可引起颅内压进行性增高，当肿瘤囊性变或瘤内出血时，可表现为急性颅内压增高，严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成。这常是导致病人死亡的直接原因。
颅内肿瘤的治疗方法很多，手术在当今仍然是颅内肿瘤最常采用也是最为有效的治疗方法。手术目的是缓解颅内高压，减轻对周围脑组织的压迫进而改善症状，明确病理诊断，为进一步治疗提供基础。
患者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
8)原有症状、体征不改善，甚至反而加重，诱发原有疾病恶化。
9)术后病理结果回报恶性，需放化疗且远期预后差。
10)术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。
11)术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。
12)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
13)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
14)术后病理结果与术中快速病理结果不符，可能需二次手术。
脑内血肿清除手术知情同意书
开封市第二中医院微创颅内血肿清除术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：签署日期：年月日疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有，需要在局部浸润麻醉下进行微创颅内血肿清除术。
手术潜在风险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。
2) 术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。
3) 术后意识障碍、感觉障碍、失语、长期昏迷、高烧、消化道应激性溃疡、严重代谢紊乱及水电失衡、泌尿系感染、癫痫发作、精神障碍、植物生存、死亡等；4) 术后颅内血肿，大面积脑梗死，恶性脑水肿，影响外观，二次出血必要时再次开颅手术。
5) 颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。
6) 术后现有基础病突然加重或出现心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭及肺炎、血栓而危及生命。
7) 术后可能出现切口感染，切口延迟愈合，不愈合，局部积液，脑积水，癫痫、脑脊液漏等，有时需要再次手术处理，造成住院时间延长、费用增加、致残、致死。
8) 需进一步行血肿清除加去骨瓣减压手术，以缓解颅内高压。
9) 术前已经脑疝且合并脑肿胀提示愈合可能不佳。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：我已经告知患者和及其委托人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
血液净化知情同意书
姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。
血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。
血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。
促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等；7.其他不可预见的意外。
我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。
一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。
另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。
脑出血手术协议
手术前知情告知及谈话签字书南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科患者年龄岁, 性别男床号住院号诊断，随时危及生命。
拟行手术。
本次手术目的为。
开颅手术具有一定的风险，主要包括以下的可能性。
请你们慎重考虑后表达意愿，您有权拒绝手术。
1、麻醉意外，如呼吸心跳骤停等，如发生我们将协助麻醉师尽力抢救。
具体由麻醉师术前交代;2、开颅手术为高风险手术之一，开颅手术的术前麻醉等均为有创操作，其应激反应可引起潜在的疾病发作，如心脑血管意外、肝肾肺功能失调，多器官功能衰竭等。
术中可能发生难以控制的出血，而导致危及生命。
或术中失血过多而需要异体输血。
术中如果脑组织肿胀明显，可能造成无法关颅;3、术中可能损伤重要的血管及其分支,颅神经等.从而产生相应的神经功能障碍,如视力障碍(失明)、嗅觉消失、瘫痪、失语、癫痫、脑供血不足、动眼神经麻痹、额纹消失、精神障碍、记忆力减退、长期昏迷及植物状态等;4、本次手术仅为清除血肿、止血、和/或去骨瓣减压，对已丧失的神经功能可能难以恢复，如长期昏迷、瘫痪、失语、癫痫、精神障碍等。
对患者因长期高血压造成的血管硬化，手术是不能改变的;5、术后再出血，如原有血肿部位、皮下、硬膜外、硬膜下、远隔部位或颅内其他部位等。
如血肿量大有时需再次手术，可能会影响神经功能的恢复;6、术中若发现脑水肿较重，则需行去骨瓣减压。
术后可能出现脑梗死；发生脑脊液漏、有时迁延时间较长，甚至发生颅内感染，如脑膜炎、脑内脓肿等。
有时需再次手术治疗.，严重者可致死亡;7、术后患者在进入脑水肿高峰期时，可能会出现神志转差、昏迷加深、神经系统功能障碍加重、严重者可能出现呼吸心跳停止等表现。
上述症状在水肿消退后可能会改善，也可能会持续难以改善;8、术后发生感染，如切口、硬膜外、颅内、肺部、泌尿系统等多器官部位感染的可能。
切口皮下积液、切口不愈合、愈合差、切口部位颅骨外露等。
9、术后可能出现各种并发症，如肺部感染、呼吸功能不全、心功能不全、肝肾功能不全、内分泌凝血功能不全、消化道出血穿孔及功能不全,发生MODS,MOF,死亡,长期卧床深静脉血栓形成，若血栓脱落可致突然死亡。
脑部肿瘤切除手术知情同意书
脑部肿瘤切除手术知情同意书本同意书由医生提供并解释，以确保手术前能充分了解脑部肿瘤切除手术的风险和后果。
您的基本信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 联系手术目的本手术的目的是为了切除脑部肿瘤，以尽可能减轻您的症状、预防进一步发展并提高治疗效果。
手术过程手术将在全麻下进行。
医生将通过切口进入头部，然后移除脑部肿瘤。
手术过程中可能会使用放大镜、显微镜或其他辅助设备来提高操作精确度。
手术时间和具体手术过程可能因个人情况而有所不同。
风险和并发症脑部肿瘤切除手术涉及一定的风险和并发症。
尽管医生会尽力减少这些风险，但无法完全消除。
以下是可能出现的一些风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会引发出血，可能需要额外的措施来止血。
2. 感染：切口可能会感染，需要适当的抗生素治疗。
3. 脑水肿：手术后可能会导致脑组织肿胀，可能需要药物来减轻症状。
4. 神经功能损害：手术可能会损伤周围正常脑组织或神经，导致感觉、运动或其他神经功能问题。
5. 失语/认知障碍：手术可能会对语言或认知功能产生负面影响。
6. 癫痫发作：手术可能会导致癫痫发作，可能需要进一步的药物治疗。
7. 骨折或伤口愈合问题：手术过程中可能会造成颅骨骨折或手术切口愈合不良。
请注意，上述风险和并发症仅部分列举，实际情况可能更多且更复杂。
替代方案除了手术，还有其他治疗脑部肿瘤的选择，例如放疗、化疗或观察。
医生已经向您解释了这些替代方案的优缺点，您决定选择手术。
知情同意我已经全面了解并理解了上述内容，包括手术的目的、手术过程、可能的风险和并发症，以及其他替代方案。
我已经向医生提出了所有关于手术的问题，医生已对其作出了满意的解答。
本同意书是我自愿签署的，表示我同意接受脑部肿瘤切除手术，并理解其中的风险和可能的后果。
患者签名：_____________________ 日期：_____________________医生签名：_____________________ 日期：_____________________。
开颅手术脑内协议书
邹城市红十字会急救中心
科室外二手术知情同意书住院号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者杨中兰因病住重症1 病区15 床，术前诊断(拟诊)为左侧脑挫裂伤并脑内血肿建议(拟)施左侧开颅脑内血肿清除术手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：1．左侧脑挫裂伤重、脑内血肿量大，应予开颅手术清除；，术中易发生脑疝或术中出现失血性休克，导致呼吸、心跳停止而死亡。
2．术后再出血或迟发性血肿出现，需再次开颅手术；术后颅骨缺损（骨折碎骨块或由于去骨瓣减脑压等因素），脑脊液漏，脑积水，硬膜下积液出现需再次开颅手术；术后感染、切口感染、颅内感染、肺部感染等出现。
3．术后长久昏迷、植物生存状态；出现偏瘫、失语、失明、听力障碍、嗅觉障碍，出现精神情感障碍等情况。
4．术后高热不退或体温不升，水电解质代谢紊乱，应激性溃疡发生，呼吸衰竭、肾衰及多脏器功能衰竭直至死亡。
5．其它意外情况：
医师签名：
上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
2007 年04 月03日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
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我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者及亲属关于此次手术的相关问题。
11)术后颅骨缺损，脑积水，须行颅骨缺损修补或脑室分流术。
12)其他难以预料的情况。以上情况严重时均可危及生命。
4、我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5、我理解治疗后如果患者或亲属不遵医嘱，可能影响治疗效果。
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下拟定进行手术。手术时间：
高血压脑出血是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患。传统的治疗观念是采取内科疗法，但疗效不满意，而手术治疗可以达到清除血肿、降低颅内压、使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
手术适应症：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征；浅部出血要优先考虑手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及入院时意识中度障碍，脑疝表现不明显者，应积极进行手术；脑干出血较少考虑直接手术；并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术；但发病后血压过高，≥200/120mmHg，病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。
5)术后血压控制不理想，再次脑出血，必要时行二次手术。
6)感染，包括颅内、手术切口、肺部及泌尿系感染等。
7)留置尿管可致尿道疼痛不适，尿道损伤，感染等。
8)长期卧ห้องสมุดไป่ตู้可致肺部感染、褥疮、便秘或腹泻、深静脉血栓、肺栓塞等并发症。
9)根据病情需要行气管切开、深静脉置管、腰穿或腰大池引流等侵入性操作。
10)术后意识障碍甚至昏迷，植物状态，肢体瘫痪，失语，尿崩，高热，癫痫及精神症状，记忆力或智力障碍，水电解质紊乱，应激性溃疡，营养不良，多器官功能衰竭。
手术潜在风险和对策：
医生告知我高血压脑出血开颅血肿清除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大出血，严重时致休克，危及生命。
2)术中急性脑肿胀、恶性颅高压，脑疝形成或加重，必要时更改手术治疗方案。
3)术中根据需要使用人工硬脑膜、止血纱、医用耳胶等材料。
4)术后气颅或脑肿胀、脑梗塞，或对侧血肿增大，脑疝形成或加重，严重时需再次手术；术后颅高压危象无法控制，致脑干功能衰竭、甚至死亡。
医生签名签名日期年月日
特殊风险或主要的高危因素：
我理解根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。