微创颅内血肿清除术论文

微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效观察
【摘要】目的探讨应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。

方法将54例高血压脑出血患者随机分为外科微创组、外科开颅手术组2组，微创组30例在局麻下行微创穿刺治疗，外科开颅手术组24例，比较其疗效和病死率等临床指标。

结果微创组有效27例，有效率90%，开颅手术组有效17例，有效率70.83%，两组比较差异有显著性；微创组死亡1例，病死率3.33%；开颅手术组死亡3例，病死率12.5%，两组比较差异有显著性；意识恢复平均时间微创组为（3.2±0.6）天，开颅手术组为（5.8±2.2）天。

结论微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血，可快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿，微创颅内血肿清除术操作简单、安全可靠、损伤小、术后恢复快;微创术治疗高血压脑出血可显著降低病死率和致残率。

【关键词】微创颅内血肿清除术;高血压性脑出血;对比研究
高血压脑出血是我国目前最常见的脑血管病之一，其病死率高，且幸存者多遗留不同程度的神经功能缺损，因此人们不断探索更为有效的治疗方法。

近年微创颅内血肿清除术结合内科手段成为治疗高血压脑出血的较好方法。

我院神经外科应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血30例，与开颅手术组相比有良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 研究对象选择在2009年1月—2011年9月收治高血压脑出血54例，均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准，并经颅脑CT确诊为幕上出血，排除出血性梗死、混合性卒中及脑炎出血。

随机分为微创组30例和外科开颅手术组24例。

微创组男19例，女11例，年龄26～82岁；外科开颅手术组男15例，女9例，年龄27～81岁。

用多田公式计算血肿量：微创组25～40ml 5例，41～60ml 19例，61～80ml 4例，80ml以上2例；外科开颅手术组25～40ml 5例，41～60ml 14例，61～80ml 3例，80ml以上2例；出血部位：微创组基底节及内囊14例，外囊6例，脑叶6例，丘脑及其他部位4例；外科开颅手术组基底节及内囊11例，脑叶5例，外囊5例，丘脑及其他部位3例。

功能缺损评分［1］：微创组轻度4例，中度20例，重度6例；外科开颅手术组轻度4例，中度17例，重度3例。

两组其他一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法：
外科微创组：微创手术组除常规内科综合治疗外，均在发病后7～24 h内采用微创颅内血肿清除术治疗。

所有病例均采用头颅CT定位法，根据血肿部位及深度确定穿刺部位及穿刺针长度，常规备皮，头皮消毒。

穿刺点利多卡因局麻后用电钻驱动北京万特福科技公司YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。

穿透头皮、颅骨、硬膜下腔后去电钻，接塑料针芯垂直进针到血肿中心。

接引流管，去针芯，盖帽。

用5 ml注射器轻抽陈旧血15～20 ml，接针形粉碎器。

予等量生理盐水反复冲洗血肿腔，然后将尿激酶3～5万u配5 ml生理盐水通过粉碎针快速注入血肿中心后夹管并连接引流袋，3～4 h后松管，用针形粉碎器冲洗，又重新注入尿激酶闭管。

每天1～2次重复冲洗、液化、引流，定时复查头颅CT至血肿清除80%以上。

无颅压增高表现则拔针。

术后常规应用抗生素、适量脱水剂及对症、支持治疗，与外科开颅手术组相同。

外科开颅手术组：患者入院即行开颅手术。

两组术后均予常规综合治疗。

疗效评定依据第4次全国血管病学术会议《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》。

治疗6周后分别对两组行疗效评定，观察两组意识恢复所需时间，分析微创治疗与传统手术治疗及出血量、出血部位的关系。

1.3 疗效评价于初次手术后及术后24H、72H、120H、拔针后分别复查头颅CT，根据CT片测量和用多田公式[3](体积=Π/6×长×宽×层面)计算血肿的体积(单位：CM3)，并将各时间段残余血肿体积分别与术前血肿体积进行比较，评价两组各阶段的血肿清除率。

1.4 统计学处理计量资料用t检验，计数资料用χ2检验及秩和检验。

2 治疗结果
2.1 两组疗效比较微创组治愈9例，显著进步13例，进步5例，无进步2例，死亡1例，有效率90%，存活患者意识恢复平均时间为（
3.2±0.6）天，外科开颅手术组治愈3例，显著进步9例，进步5例，无进步4例，死亡3例，有效率70.83%，意识恢复平均时间为（5.8±2.2）天，有效率微创组明显高于传统组（P<0.01），意识恢复平均时间微创组明显短于传统组（P<0.05）。

2.2 微创组疗效与出血量的关系出血量25～40ml者，有效5例（100%），死亡0例；41～60ml者，有效18例（94.7%），死亡0例；61～80ml者有效2例（50%），死亡0例；80ml以上者，有效0例，死亡1例（50%），结果显示，出血量在60ml以下者疗效好，出血量越大，疗效越差。

2.3 疗效与出血部位的关系两组基底节区和内囊25例，有效率为84%，死亡率为6%；脑叶和外囊22例，全部存活，病死率为0，有效率为100%；丘脑及其他部位出血7例，有效率为21%，病死率为45%，外囊及脑叶出血效果最好，其次为基底节区及内囊，丘脑及其他部位血肿效果最差。

3 讨论
脑出血的治疗目的主要是防止血肿进一步对脑组织的直接损伤。

Zazulia等［2］研究认为脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起，48h后主要由脑水肿引起，脑出血引起的神经损伤常由于血肿的占位效应造成脑组织直接受损。

有的研究认为，脑出血后周围脑水肿的形成与血肿本身释放的生化物质有关。

高血压脑出血，我科引进微创治疗技术病死率为3.33%，传统内、外科治疗病死率46.7%～90%。

笔者在运用中体会到，微创治疗技术可以快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿，由于创伤轻微，术后患者意识恢复快，功能缺损少，治疗有效率高，病死率低，并且操作简便，简单易行。

影响疗效的因素有［3～5］：（1）疗效与出血量的关系。

本组微创治疗患者，出血量25～40ml、41～60ml、61～80ml和80ml以上者，有效率分别为100%、94.7%、50%和0；病死率分别为0、0、0和50%；这说明脑出血量少，对脑组织压迫损害范围小、程度轻，清除血肿后对脑功能恢复快，即使是较大血肿，术后经血肿液化剂的处理，血肿液化排除，对脑组织损失轻微，因此疗效佳。

（2）疗效与出血部位的关系。

外囊及脑叶出血，微创与传统手术疗效差异无显著性，但在基底节区及内囊出血中，微创组疗效的有效率远高于传统组，病死率也低于传统组，差异有显著性，这是由于微创对正常脑组织损伤小，血肿清除后脑功能恢复快。

丘脑由于位置深，易影响丘脑下部和脑干功能，且出血易破入脑室形成梗阻，故疗效不佳。

（3）微创时机的选择。

据研究脑出血后数小时内，血肿的20%为液体，30%为半凝固状态，50%为血凝块，故发病后早期行微创治疗，可快速清除650%的血肿。

再利用碎吸技术及血肿液化技术，于发病后1天左右可抽出血肿量的60%～80%，因此，笔者认为微创时机应为发病3天以内进行，越早越好。

术中用冰盐水反复冲洗血肿腔，术后应防治再出血及继发颅内感染，积极的术后处理是提高疗效的关键，术后适当降低血压并保持稳定，可显著降低再出血率。

【参考文献】
1 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评判标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）:381.
2 Zazulia RA,Diring MN,Derdeyn CP,et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage. Stroke,1999,30(8):1167.
3 Xig divalian,Wagner KR,Keep DF,et al.Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerbral hemorrhage.Stroke, 1998,29(17):2580.
2003，89.
5 KALITA J，MISRA UK，RANJAN P.PRESCRIBING PATTERN OF ANTIEDEMA THERAPY IN STROKE BYNEUROLOGISTS AND GENERAL PHYSICIANS.NEUROL INDIA，2004,52(2):191-193.】
6 Brott T,Broderick J, Kothari R,et al.Early hemorrhage grow thin patients with intracerbral hemorrhage. Stroke, 1997,28:1.。