病历卡书写
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
便秘病历书写模板范文
便秘病历书写模板范文# 便秘病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太难受了，好几天都拉不出粑粑，感觉肚子里就像堵了一团乱麻似的。
”三、现病史。
患者自述，大概从[X]天前开始，就出现了排便困难的情况。
以前呢，每天早上起来都会很规律地去上厕所，可现在，这几天是蹲半天也拉不出啥东西来。
每次有便意的时候，就感觉那便便在肛门口卡着，像是在跟自己较劲儿，怎么用力都出不来，就像挤牙膏，牙膏还特别难挤的那种感觉。
肚子呢，老是胀鼓鼓的，就像个气球一样，还时不时地咕噜咕噜响，可就是不见那‘货’出来啊。
这几天也没吃啥特别不一样的东西，和平常差不多，也没去什么特别的地方，就莫名其妙地开始便秘了。
为了能让自己拉出来，自己在家也想了不少办法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，感觉都没啥效果，就像往大海里扔了个小石子，连个水花都没溅起来。
实在是难受得不行了，才来医院看看。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者既往有[具体疾病名称，如慢性胃炎]病史，大概在[患病时长]前确诊，经过治疗后症状有所缓解。
否认有肠道相关疾病史，如肠息肉、肠炎等。
2. 手术史。
在[具体手术日期]做过[手术名称，如阑尾炎手术]，术后恢复良好。
3. 过敏史。
对[过敏物质，如青霉素]过敏，过敏反应为皮疹和瘙痒。
五、个人史。
1. 生活习惯。
饮食方面，患者平时比较爱吃肉，蔬菜水果相对吃得比较少。
每天喝水量也不多，大概就[X]杯左右（普通水杯）。
运动情况，患者工作比较忙，基本没什么时间运动，每天大部分时间都是坐着，像个木头人似的。
2. 吸烟饮酒史。
吸烟史：每天大概吸[X]支烟，已经吸了[吸烟时长]年了。
饮酒史：偶尔会喝酒，一般是在朋友聚会的时候，每次喝啤酒大概[X]瓶或者白酒[X]两左右。
六、家族史。
家族中无类似便秘患者，父母均健在，父亲患有[父亲疾病名称]，母亲患有[母亲疾病名称]。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
利多卡因病历书写
利多卡因病历书写1.病例介绍患者xx，xx岁，高血压病史，最高达180/100mmHg （1mmHg=0.133kPa），未规律服药治疗，血压控制不佳，否认食物及药物过敏史曾服用巴氯芬治疗偏瘫侧肌肉痉挛，疗效不佳，已停用x月余，余无特殊用药。
患者右上肢屈肌呈痉挛状态，拟行肉毒素注射治疗。
为预测肉毒素注射的疗效，先于右上肢屈肌注射利多卡因，主要肌肉包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指屈肌及拇长屈肌等。
患者取坐位，患肢放于注射台上，注射器刺入目标肌肉后回抽无回血，注入20g·L－1盐酸利多卡因注射液（石药银湖，国药准字H14024045，5mL∶0.1g），共注入15mL，总量约300mg，注射过程顺利，注射点少量出血。
注射结束后约1min患者诉口周麻木、眩晕、心悸，有喘不上来气的感觉，有濒死恐惧感，急测血压180/120mmHg，心率每分钟130次，心律齐，呼吸平稳稍快。
患者平卧后心悸、胸闷及眩晕症状好转，仍诉无力，双下肢有细微抖动，以右下肢抖动明显。
予以50g·L－1葡萄糖溶液250mL静脉滴注，30min后心悸及胸闷症状消失，站立时觉四肢无力，行走不稳。
2h后仍稍有眩晕感，右下肢稍感乏力，有口渴感，复测血压139/100mmHg，心率每分钟82次，心律齐。
4h后患者眩晕感消失，血压130/80mmHg。
后患者诉1a前曾因上肢骨折手术臂丛神经麻醉时出现眩晕、心悸症状，因症状轻且持续时间短，未予重视。
2.讨论本病例特点：（1）前臂屈肌肌肉多点注射，利多卡因浓度为20g·L －1，总注射量为300mg；（2）注射前回抽未见回血，注射结束后针眼少许出血；（3）眩晕、肢体抖动、血压升高、心率加快等症状出现在注射后1min，卧位眩晕症状减轻，持续约4h后眩晕症状消失，血压、心率恢复正常；（4）1a前接受利多卡因局部麻醉时曾有相似症状，程度较轻。
本病例到底是毒性反应还是过敏反应?利多卡因毒性反应多在注射后1～2min内出现，主要表现为中枢神经系统、心血管及呼吸系统等受累，主要临床表现有口周麻木、眩晕、兴奋、躁动、嗜睡、意识模糊、抽搐、惊厥、癫痫样发作、意识障碍（甚至昏迷）、心律失常、血压升高或降低等，甚至可出现呼吸、心搏骤停。
咳嗽病历书写模板范文
咳嗽病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：上班族、教师、退休人员等]二、就诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽啊，都快把我折磨疯了。
就这么咳咳咳的，没完没了，感觉肺都要咳出来了。
”四、现病史。
1. 咳嗽起始情况。
“我这咳嗽啊，大概是从[X]天/周/月前开始的。
最开始就是偶尔轻轻咳一下，我还没当回事儿呢，寻思可能就是呛着了或者有点小感冒，过两天就好。
”2. 咳嗽的频率和严重程度变化。
“哪知道啊，这咳嗽就像那上了发条的小闹钟似的，越来越厉害。
现在啊，白天还好点，就是时不时来一阵儿，可到了晚上，那简直是‘灾难’啊，躺床上就咳个不停，有时候刚有点睡意，就被一阵咳嗽给弄醒了，一晚上能折腾好几次，我这黑眼圈都快赶上大熊猫了。
”3. 咳嗽的性质。
“这咳嗽的声音吧，有时候是那种干巴巴的咳，就像嗓子里有根鸡毛似的，痒得难受，就想咳出来。
有时候又感觉嗓子里有痰，可这痰啊，也不是那么容易咳出来，就卡在那儿，可把我憋得够呛。
”4. 伴随症状。
咳痰：“我刚刚说有痰嘛，这痰啊，量也不是很多，颜色有时候是白色的，就像那种黏糊糊的胶水一样，偶尔还会有点淡黄色，感觉就不太正常。
”发热：“刚开始的时候不发热，可这两天我感觉自己有点发烫，就拿体温计一量，好家伙，都到了[具体体温]度了，这脑袋也昏昏沉沉的，就像里面装了一团棉花似的。
”呼吸困难：“还有啊，大夫，我有时候咳嗽得厉害的时候，就感觉喘气特别费劲，就像有个人在我胸口压了一块大石头似的，大口喘气都不行，可把我吓坏了。
”胸痛：“咳得太猛的时候，胸口这儿还会疼呢，就像有人在里面拿小锤子敲一样，一阵一阵的，可疼了。
”流涕、鼻塞：“最开始咳嗽的时候，还伴随着流鼻涕、鼻子不通气呢，就像被人捏住了鼻子一样，只能用嘴呼吸，那感觉可难受了。
不过现在流鼻涕和鼻塞的情况好像稍微好点了。
”5. 加重或缓解因素。
病历书写全套模板1
入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20 个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。
个人史：出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。
无冶游史。
包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
妊娠期病历书写范文
妊娠期病历书写范文一、一般情况。
1. 患者基本信息。
姓名：[具体姓名]，女，[X]岁，职业：[工作类型]。
住址：[详细住址]。
联系电话：[电话号码]。
2. 就诊日期。
[具体年月日]，上午/下午/晚上[具体时间]。
这天呀，患者就像揣着个小秘密（其实大家都知道是小宝贝啦）来到了咱们诊室。
二、主诉。
“大夫啊，我怀孕了，最近感觉不太对劲呢。
”患者皱着眉头说。
停经[X]周，这期间呢，有恶心、呕吐，尤其是早上起来的时候，那感觉就像胃里有个小怪兽在折腾，而且最近感觉特别累，走几步就气喘吁吁的，就像背着个大包袱似的，还时不时地感觉下腹部有点隐隐作痛，所以赶紧来医院看看了。
三、现病史。
1. 妊娠反应。
从停经大概第6周开始，这妊娠反应就像准时报到的小恶魔。
早上一睁眼，闻到啥味都觉得恶心，刷牙的时候那更是不得了，感觉胃都要翻出来了。
吃啥吐啥，本来想着为了肚子里的小宝贝得努力吃点有营养的，可这嘴巴和胃根本就不配合。
就像一场食物和胃的拔河比赛，胃每次都把食物这个“绳子”拽出来。
不过呢，在吃一些清淡的食物，像米粥呀，小咸菜的时候，情况会稍微好一点，但也还是会有恶心的感觉。
2. 体力状况。
以前可是个活力满满的小超人，现在可好，走个楼梯就像爬了一座大山。
以前逛街能逛一整天，现在逛个半小时就得找地方坐下来休息，感觉两条腿就像灌了铅一样重，这身体啊，就像被人偷偷换了个虚弱模式的电池。
3. 腹痛情况。
下腹部的疼痛呢，是那种隐隐的痛，不是特别厉害，就像有人在里面轻轻地揪了一下。
每次痛的时间也不长，大概持续个几分钟就过去了。
也没有什么规律，有时候一天会痛个两三次，有时候又一整天都没事。
这种感觉就像肚子里的小宝贝在时不时地提醒妈妈“我在这儿呢”，但是又不知道是不是有啥问题，所以特别担心。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者以前身体还挺不错的，就是小时候得过一次肺炎，那时候可把家里人急坏了，在医院住了好几天，又是打针又是吃药的，不过后来就彻底好了。
医院门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明 陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址 和联系电话。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出。
（7）处理措施：要求同初诊病历。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
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心理咨询记录卡
陪诊人：无人陪可写“自来”
主诉：主要症状+持续时间
求询内容：按照时间顺序与症状转归情况将诱因、症状的发生发展、社会功能损害情况、既往就诊求询史、何原因/何情况下主动/被动来我院就诊等方面一一写明。
过去史：重大疾病史：写明是否有脑外伤史，是否有传染病史，是否有药物过敏史，是否有慢性躯体疾病史，是否有精神活性物质接触史。
如有其它重要过往史也需注明。
个人史：（按照内容提示填写）
家族史：二系三代内是否有精神病史及遗传病史
体格检查：能够检查填上，不能检查就空着
精神检查：意识状况、衣着是否整洁得体、接触怎么样；思维内容与形式有无异常，是否有幻觉妄想，定向力和自知力是否完整；情绪状况，情感反应是否协调；行为动作表现，有无怪异、冲动、消极；依据ICD诊断标准诊断为
处置：1. 身体检查
2. 心理评估
3. 心理咨询
4. 建议药物治疗（转介）
诊断：
签名：
记录卡实例：
陪诊人：自来
主诉：性生活不满意2年，失眠伴多思多虑6个月，加重1个月。
求询内容：2年来无明显诱因地感到性生活不满意，有时感觉力不从心。
半年来逐渐出现失眠、东想西想、思虑增多，吃中药、到综合医院就诊均未有明显改善。
近1个月症状加重，每天都会担心晚上失眠，一想到今晚没吃药，就肯定睡不着。
经朋友介绍主动来我院就诊。
过去史：重大疾病史：曾有心律不齐20余年，否认头外伤，否认乙肝等传染病史，否认药物过敏史，否认精神活性物质接触史。
个人史：发育情况：行一，母孕期正常，性格敏感多疑。
工作、学习情况：目前无工作。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚育2胎健在
家族史：否认二系三代内有精神病史与遗传病史。
体格检查：血压：120/80mmhg 心率 55次/分节律不齐杂音无肺清神经系统：四肢无病理反射
精神检查：意识清，衣着得体，接触主动，言语流畅。
思维连贯清晰，未引出幻觉、妄想等内容，定向力全，自知力全。
情绪稍显低落、烦躁，偶有激动易发脾气，能自我察觉，有事后后悔，情感反应协调。
行为动作协调，无怪异动作。
性生活不满意，夜眠差。
结合既往史与当前检查结果，依据ICD-10诊断标准诊断为：非器质性睡眠障碍。
处置：1.身体检查：心电图提示心率不齐，心率偏缓；甲状腺B超提示双侧甲状腺正常。
2.脑电图、血生化本人拒绝
3.心理评估：HAMD、HAMA、SAS、SDS、EPQ、SCL-90结果附后
4.配药（略）
诊断：非器质性睡眠障碍
签名：。