11-多重耐药菌定植和感染的判断
多重耐药菌的监测及医院感染管理(2015省院感中心)
2011 2012 2013 2014
30.2% ( 64 / 212 ) 26.1% (55 / 211 ) 25.1% ( 58 / 231) 34.8% （95 / 273）
76.6% (408 / 533 ) 76.7% ( 389 / 507 ) 70.0% ( 333 / 476 ) 72.5% ( 364/ 502 )
物或这一类抗菌药固有耐药时，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。
中国感染控制杂志2011，10(3):238--240
实验室多重耐药菌的判断标准
表4、定义MDR、 XDR、PDR铜绿假单胞菌的抗菌药物类别及代表性药物
MDR： 对表中8类抗菌药物中3类以上 （每类中的1种或多种）不敏感
抗菌药物类别 氨基糖苷类 抗假单胞菌碳青 霉烯类 抗假单胞菌头孢 菌素类 抗假单胞菌氟喹 诺酮类 代表性药物 庆大霉素、妥布霉素、 阿米卡星、奈替米星 亚胺培南、美罗培南、 多尼培南 头孢他啶、头孢吡肟 环丙沙星、左氧氟沙星
1.多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以 上耐药。 2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：
广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰
（二）、实验室多重耐药菌的判断标准 表1、定义MDR、 XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物
抗菌药物类别 代表性药物 庆大霉素
MDR：
（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
氨基糖苷类
安莎霉素类
抗葡萄球菌的β-内 酰胺类 氟喹诺酮类 叶酸代谢抑制剂 夫西地酸
多重耐药菌判定标准
多重耐药菌判定标准多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等）ESBLs检测阳性耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、乳酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA):铜绿假单胞菌对头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟等）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林/他唑巴坦等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中三类及三类以上全部耐药。
泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)：铜绿假单胞菌对抗假菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。
多重耐药菌致病、定植与污染的鉴别患者微生物检验标本中分离出的多重耐药菌不一定都是真正的的病原菌，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌，正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。
因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施。
如为定植菌，不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。
医院多重耐药菌医院感染管理制度
医院多重耐药菌医院感染管理制度一、多重耐药菌感染或定植病例的及时诊断与报告1、临床微生物实验室依据细菌药敏结果，做出是否为多重耐药菌的判断，判断为多重耐药菌时在检验报告单上做好“接触隔离标识”并及时通知临床科室。
2、各科室医师接到检验结果，结合患者症状、体征及其他辅助检查结果，准确判断该多重耐药菌是感染、定植或污染。
3、诊断为多重耐药菌医院感染的病例必须在24小时内上报医院感染管理科。
4、医院感染管理科专职人员查看微生物室发布的多重耐药菌检验报告单及医师上报的多重耐药菌感染病例，核实诊断。
二、多重耐药菌感染或定植患者的预防控制措施1、手卫生科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．严格执行《医院手卫生管理制度》。
2、接触隔离措施（1）对高度疑似多重耐药菌感染或定植患者入住，而微生物检验样本结果未回时，科室在标准预防的基础上采取接触隔离措施，并及时采取标本进行病原学检查，若患者标本培养出多重耐药菌，则继续实施隔离措施；若间隔24小时两次培养均未检出多重耐药菌，且患者病情趋于好转，感染得到控制，方可解除隔离。
（2）科室在接到多重耐药菌检验报告单时，医师立即开具“接触隔离”医嘱，首选单间隔离，可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病房，条件受限时，采取床旁接触隔离。
严禁将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。
（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后清洁消毒。
（4）对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。
接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
多重耐药菌的管理试题
多重耐药菌的管理试题一、单项选择1、医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时（）A不用实施手卫生B都应当实施手卫生（正确答案）C没必要实施手卫生D以上都不对2、对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房（）A随便进行清洁和消毒B不用使用专用的物品进行清洁和消毒C应当使用专用的物品进行清洁和消毒（正确答案）D没必要使用专用的物品进行清洁和消毒3、完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须做的哪项是错误的?（A及时脱去手套B及时脱去隔离衣C及时进行手卫生D以上都无必要（正确答案）4、加强抗菌药物的合理应用，以下哪种说法是错误的?（）B正确、合理地实施抗菌药物给药方案C加强抗菌药物临床合理应用的管理D减少或者延缓多重耐药菌的产生5、以下多重耐药菌与代码不正确的是哪一个()A耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSAB耐万古霉素肠球菌(VRE))C产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)(MRSA)D多重耐药菌(正确答案)6、下列哪种手术宜预防性应用抗生素()A疝修补术B甲状腺腺瘤摘除术C乳房纤维腺瘤切除术D开放性骨折清创内固定术(正确答案)7、耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA)的治疗应选用OA青霉素B头抱拉咤C头抱哌酮D万古霉素(正确答案)8、发生多重耐药菌感染病例应采取的隔离标志是() A蓝色(正确答案)B粉色C黄色D红色9、MRSA肺部感染者如不能单间放置最好与下列哪类病人同室安置?（）A.MRSA尿路感染患者（正确答案）B.气管切开患者C.开放性创口患者D.昏迷患者10' 1类手术（清洁切口），主要感染的病原体是葡萄球菌等G+球菌，所以从药物抗菌谱考虑，应首选（）A、唾诺酮类B、第三代头抱菌素C、第一代头抱菌素（正确答案）D、氨基糖首类E、氨曲南二、多项选择1、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的哪些部位时，应当使用手套，必要时使用隔离衣?（）A溃烂面（正确答案）B血液和体液（正确答案）C分泌物（正确答案）2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面如何处理?（）A应当每天进行清洁和擦拭消毒。
多重耐药菌定植和感染判断
三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
2023多重耐药菌感染防控知识培训考核试题 (1)
2023多重耐药菌感染防控知识培训考核试题一、单选题（每题5分）1、良好的手卫生可显著降低多重耐药菌感染发病率，可降低（）以上的多重耐药菌感染。
A、20%B、25%C、30%D、35%(正确答案)2、多重耐药菌感染是全球公共卫生的突出问题，因为多重耐药菌感染导致（）A、患者病死率增加B、治疗难度、花费增加C、影响医疗质量和患者安全D、以上均正确(正确答案)3、多重耐药菌的传播途径是（）A、飞沫传播B、空气传播C、粪-口途径传播D、接触传播(正确答案)4、多重耐药菌隔离标识是哪种颜色?（）A、蓝色(正确答案)B、黄色C、粉色D、其他5、关于多重耐药菌感染或定植患者，下列说法错误的是（）A、下隔离医嘱B、设置隔离标识C、外出检查，通知医技科室落实隔离措施D、如要安排手术，不需要提前一天通知手术室。
(正确答案)6、多重耐药菌感染或定植患者应在标准预防的基础上落实（）A、空气隔离B、飞沫隔离C、严密隔离D、接触隔离(正确答案)7、（）是MDR感染防控最重要的基础措施之一。
A、戴手套B、穿隔离衣C、手卫生(正确答案)D、戴护目镜8、下列哪个多重耐药菌是目前我院需要重点关注的，一旦检出，必须严密隔离。
（）A、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSAB、耐万古霉素肠球菌VREC、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌CRE-KPN(正确答案)D、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌CR-AB9、检出肺炎克雷伯菌，判断是否属于多重耐药菌CRE，要看对指示药物（）是否耐药。
A、替加环素B、左氧氟沙星C、头孢呋辛D、美罗培南或亚胺培南(正确答案)10、检出金黄色葡萄球菌，判断是否属于多重耐药菌MRSA，要看对指示药物（）是否耐药。
A、红霉素B、苯唑西林(正确答案)C、青霉素D、庆大霉素11、关于多重耐药菌感染或定植患者的诊疗用品、仪器设备，说法错误的是（）A、固定使用，每日进行清洁与消毒B、一用一消毒C、消毒剂浓度需要加倍(正确答案)D、终末要严格消毒12、实施床边隔离时，诊疗护理多重耐药菌的病人应（）A、安排在最先B、安排在中间C、安排在最后(正确答案)D、按常规进行13、对怀疑医院感染病例，取标本进行病原体检查时，不正确的是（）A、在使用抗菌药物前留取标本 D、尽可能做到涂片检查与病原体培养相结合A、在使用抗菌药物前留取标本 D、尽可能做到涂片检查与病原体培养相结合C、为节约费用，在抗感染治疗效果不佳时才取标本做病原体检查B、采集标本后应及时送检(正确答案)14、以下说法正确的是（）A、重症感染一定是多重耐药菌感染。
PCT在ICU多重耐药菌MDR的定植与感染鉴别中的应用
接 经 人 工 气 道 处 进 境 获 取 标 本 。保 护 性 毛 刷 经 Ｆ Ｂ引 入 Ｐ Ｂ Ｏ Ｓ
多 重 耐 药 菌（ ｌｐｅｒｓ ｔｎ ｂｃｅｉ， Ｒ） ｍｕｔ ｌ ｅｉａ ｔ ａｔｒ ＭＤ 主要 是 指 ｉ ｓ ａ 对临床使 用 的 ３类或 ３类 以上抗菌 药物 同时呈现耐 药的细菌 。 常 见 的 ＭＤ Ｒ包括 耐 甲氧 西林 金 黄色 葡 萄球 菌（ Ｓ 、 万 ＭＲ Ａ）耐 古霉 素 肠球 菌（ Ｒ 、 超广 谱 Ｂ一内酰 胺酶 （ Ｓ Ｌ ） 菌 、 Ｖ Ｅ）产 ＥＢ ｓ 细 耐碳青 霉烯类 抗菌药 物肠 杆菌科 细菌 （ Ｒ 、 Ｃ Ｅ）耐碳青霉 烯类抗 菌药 物鲍曼 不动杆菌 （ Ｒ Ａ 、 重耐药 ／ Ｃ — Ｂ）多 泛耐 药铜绿 假单胞 菌 （ Ｒ Ｐ Ｒ— Ａ） 多重 耐药 结核分 支杆菌 等。在 大多数情 ＭＤ ／Ｄ Ｐ 和
诊断 细菌性 和非细 菌性 感染 和炎症 。在非细 菌性疾病 中 ， 对 相 感 染最 为常见 ， 导致 患者死亡率 增加及 治疗成本 上升 。随着医 于 临床的严重 程度 ， Ｃ Ｐ Ｔ浓度是低 的 。在疾 病的进一步发展 中 Ｐ Ｔ浓 度 的升 高可能是 细菌重 复感染或 脓毒 症。因此 ， Ｃ 降钙 素
定植与感染如何区分
定植
• 微生物会在我们身体多部位定植。 • 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但
比较困难。 • 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真
正的病原体。
与感染有关的因素
• 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素:
• 一、细菌的致病力 • 二、机体的的防御能力
结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定
• 非无菌部位〔皮肤，黏膜或创面〕别离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。
• 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数到达一定量—倾向于 感染。
部位-皮肤和软组织
• 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常—定植。
患者
• 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。
• 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。
微生物
• 有些微生物难以被常用消毒剂去除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。
• 体内存在异物，反复别离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复别离到NTM，考虑 感染。
• 当天接诊医生好样的，没用抗生素。
洪子贤入院第二天
• 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征〔＋〕，结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。
• 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%， HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。
性预测价值。
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。
耐药菌感染与定植鉴别
A. Van Bellkum, France
MALDI-TOF-MS
Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry
（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱） 引领分子诊断新时代，对核酸或蛋白质 、多肽等生物大分子进行微 量分析，且具有高灵敏度和高质量检测范围。目前不但应用于肿瘤、
6
下呼吸道标本常受到上呼吸道定植菌的污染
• • 咳痰标本病原体培养是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰临 床医生的一大难题 其中一个重要原因是呼吸道标本在留取过程中受到来自上呼吸道定植菌的污染
污染
上呼吸道细菌的定植是一个普遍规律，任何获得下呼吸道标本的努 力都不能避免受到来自上呼吸道定植菌的污染
区分定植与感染的意义
将定植判断为感染，会导致临床过度治疗， 增加不良反应的发生率，诱导耐药性的产生。 将感染判断为定植，会延误临床治疗，增加 患者的病死率。
区分定植与污染、感染的现状：困难较大，尤其是那些开 放系统标本分离出的病原菌
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为正常 菌群的定植部位，痰培 养出现病原菌，不能确 诊是否为感染
朱迎钢,瞿介明.中国呼吸与危重监护杂志.2011;10(5):421-423.
目前呼吸系统感染的最大困惑是 诊断问题
•区别定植与感染对于 • 由于致病菌在呼 吸道的定植极为 常见，目前临床 上对肺部感染的 最大困惑是诊断 问题 • 痰或者经气管吸 引标本（TTA） 分离到的致病菌 应该如何区别是 定植菌还是感染 菌？ 抗生素的合理使用非 常重要，否则极易导 致治疗不足或治疗过 度，但这恰恰是呼吸 道感染临床迄今没有 解决的难题
多重耐药的定植和感染
此指导临床治疗对患者意义重大。如将定植误诊 万方数据
生国ｄ！』Ｌ急筮匿堂！Ｑ！！生§』ｊ筮！！益筮！豳ｇ照ｉ！旦！！ｉ坐曼堡！篮丛笪，垒坚垫！！，ＹＱ！：！！；！堕：堡
・３５ｌ・
植或污染所致。
敏感抗生素可使感染细菌在体内裂解，可能有
微量病原体或基因片段人血，此时的血培养多为阴 性结果，但通过实时荧光定量ＰＣＲ（ＦＱ２一ＰＣＲ）方法 可进行检测；该方法不受抗生素使用、定植菌、标
ＩＣＵ患者鼻黏膜拭子培养ＭＲＳＡ阳性来预测今后
发生ＭＲＳＡ感染的敏感性仅为２５％‘ｉｏ；。 ３细菌定植与感染的判断 对细菌定植还是感染做出正确的判断，并以
致全身炎症反应仅轻度升高；严重细菌感染时，
ＰＣＴ明显升高。因此，ＰＣＴ为细菌感染的标志物， 并对判断颅后有积极意义。如细菌培养阳性，ＣＲＰ
和（或）ＰＣＴ同时升高，Ｉ临床可考虑该菌为致病菌；
植次序并导致肺炎。９ Ｊ。气管插管５ ｄ以内的早发
性呼吸机相关性肺炎多与口咽部定植菌误吸和气 管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关，而晚发 性呼吸机相关性肺炎多与口咽部或胃十二指肠定 植菌误吸有关，且多为耐药菌。 因此．定植菌的存在可能增加感染发生的机 会并加重病情。即便如此，人们对定植是否确实 为感染的高危因素仍存有争议。有报道称，以
生、制定行之有效的ｌ临床治疗方案等至关重要。
ｌ
细菌定植与感染的概念 细菌定植是指细菌在人体与外界相通的部位
Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ，ＣＩ迎）、耐碳青霉烯
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＣＲ－ＡＢ）、多重耐药／泛耐 ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＭＤＲ／ＰＤＲ－ＰＡ）和多重
类抗菌药物鲍曼不动杆菌（ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
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正确送检和解读微生物学结果
送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
结果是致病菌可能性大的标本类型
血、胸水、CSF等无菌体液 组织
尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型
念珠菌患者很少患有肺念珠菌病 即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡 病例中，肺念珠菌病也很少见
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈
卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题
多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除 好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
鲍曼：污染、定植、致病？
患者家属不同意使用替加环素
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3天。
患者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。 停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未再复发肺炎
标本送检举例：痰培养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。
患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但 患者仍发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次 去气道抽吸物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生 长（敏试结果与标本2一致）。
1.
举例1
患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气
管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常 规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。 入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴 坦经验性治疗。 经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰 培养 入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯 菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林
/他唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
举例1
继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔
管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准 备转出ICU。 停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度 插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培 养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。 3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗
共8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查 胸片双肺仍有斑片影。 停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片 示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。 标本4：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2和 3一致）。
痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型
支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除 污染和原来的混合感染)的感染”
医院感染的诊断标准（2001试行版）
分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物
微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义 Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类 氨基糖苷类 抗菌药物品种 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌青霉素和 β 内酰胺 替卡西林-克拉维酸 酶抑制剂的复合制剂 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 单环类 氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 多利培南1 磷酸类 磷霉素 多粘菌素类 多粘菌素E 多粘菌素B 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
尚缺乏公认的标准
主要用于呼吸道标本
定植与致病可以相互转化
三个问题有助于区分
送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？
多重耐药菌感染/定植的判断
宗志勇
四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理部 zongzhiy@
定义
多重耐药MDR：对临床使用
的三类或三类以上抗菌药物 同时耐药
泛耐药XDR：对除了1~2类抗
菌药物（主要指多粘菌素和 替加环素）之外的所有其他 抗菌药物均耐药
全耐药PDR：对所有抗菌药
病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2
患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工
辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000， 入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天后，痰多、 双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积 液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本2）。 予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。
送痰前三思而后行 1. 有必要吗？ 2. 是否可以取别的标本？ 3. 能取到合格的痰标本吗？
根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
素影响
痰中常见的定植菌或污染菌
念珠菌
嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌
凝固酶阴性葡萄球菌
弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌
肠球菌
木糖氧化产碱杆菌
痰中培养出念珠菌
不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上
呼吸道菌群失调或者是定植；
多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出
物均耐药
Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281
关于多重耐药定义的诠释
什么是一类？
在β内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独 一类 如何定义为对一类药物耐药？
对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后 对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药） 耐药是否包括中介？ 中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三 类以上抗菌药物不敏感既满足。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
举例1
换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再
次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入 呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6） 标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？