家庭医生服务团队的建设规范
家庭医生工作室建设与服务规范
家庭医生工作室建设与服务规范（试行）1 范围本标准规定了上海市行政辖区内家庭医生工作室（以下简称工作室）的相关定义、基本要求、服务内容及其运作与管理要求。
本标准适用于上海市行政辖区内家庭医生工作室的设置、运行与管理。
2 规范性引用文件下列文件中对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 15980 一次性使用医疗用品卫生标准GB 15981 消毒与灭菌效果评价方法与标准DB31/T487 家庭病床服务规范国务院关于建立全科医生制度的指导意见国发〔2011〕23号国家基本公共卫生服务规范国家卫生与计划生育委员会医疗机构从业人员行为规范国家卫生与计划生育委员会关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见沪卫基层〔2013〕7号3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3.1家庭医生Family Doctor是在社区卫生服务机构执业，并与居民建立签约服务关系的注册全科医师（包括临床类别或中医类别），是执行全科医疗的卫生服务提供者。
3.2家庭医生工作室Family Doctor Studio是以主管家庭医生领衔的家庭医生服务团队，是社区卫生服务机构为居民提供家庭医生签约服务、实施健康管理的服务载体之一。
3.3社区护士Community Nurse在社区卫生服务机构内从事社区护理工作的注册护士。
3.4签约居民Contacted Resident本标准“签约居民”指与家庭医生建立契约服务关系的社区居民。
4 工作室基本要求4.1 工作室设置社区卫生服务机构可为符合要求的主管家庭医生设置工作室，并按标准配备设施设备和人员。
设置工作室应以工作室主管家庭医生姓名作为识别名，采用规范的冠名格式。
标志要求详见附录A。
4.2 设施要求4.2.1 场所要求社区卫生服务机构应为工作室提供固定的服务场所，建筑面积应不少于10平方米，场所环境宜温馨舒适。
家庭医生签约服务实施方案
家庭医生签约服务实施方案家庭医生签约服务实施方案1为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥社区卫生服务中心及村卫生室“健康守门人”作用，根据上级有关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。
一、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度；引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。
二、基本原则(一)坚持公益性质基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。
(二)坚持防治结合以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。
(三)坚持自愿签约广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。
在充分了解签约服务内涵的'前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。
(四)坚持循序渐进重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。
在完成试点的基础上总结经验，完善方案，稳步推进，务求实效。
三、签约主体由有资质临床医师一名与两名公卫人员组建家庭医生团队，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，开展签约服务。
乡镇卫生院和健康管理团队协助并提供技术支撑。
四、工作任务（一）明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全乡常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类：1、重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。
2、特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。
3、普通人群，除上述人群之外的一般人群。
(二)统一签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。
家庭医生签约服务工作制度范本(5篇)
家庭医生签约服务工作制度范本一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。
以家庭健康医生为主，社区护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。
二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》和专业技术服务规范。
三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。
四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。
五、与居(村)委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。
六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。
并接受机构绩效管理部门的考核。
家庭医生签约服务工作制度范本（2）一、背景与目的随着人民生活水平的提高和健康意识的增强，家庭医生签约服务已经成为我国基层卫生服务的重要组成部分。
为了进一步规范家庭医生签约服务工作，提高服务质量，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于所有参与家庭医生签约服务工作的医生、护士以及相关人员。
三、职责与义务1. 家庭医生的职责：(1) 提供基本医疗服务，包括定期门诊、疾病预防、健康咨询等。
(2) 建立个体健康档案，记录每位签约居民的健康状况、病史等信息。
(3) 根据居民需求制定个性化的健康管理方案，并提供相应的快速诊疗服务。
(4) 定期开展健康教育活动，提高居民的健康素养和健康管理能力。
2. 居民的义务：(1) 签约居民应主动配合家庭医生的工作，提供真实准确的个人信息和健康状况。
家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版)
.家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。
（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。
（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。
家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。
社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。
区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。
县(市、区 )卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。
二、团队建设（一）组建方式.采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。
“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。
“N”是指其他人员。
每个团队明确 1 名负责人。
1.家庭医生。
家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。
引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。
2.护士。
取得护士执业证书，具有 1 年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。
3.公共卫生医师。
从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
家庭医生签约服务工作制度范本
家庭医生签约服务工作制度范本第一章总则第一条为了规范家庭医生签约服务工作，提高医疗服务质量，满足广大居民的医疗需求，制定本制度。
第二条家庭医生签约服务是指街道/村委会卫生院派驻家庭医生定期上门为签约居民提供健康管理、诊疗、咨询等综合医疗服务的工作。
第三条家庭医生签约服务遵循便民、高效、规范的原则，保护居民的健康权益。
第四条家庭医生签约服务工作由卫生局委托街道/村委会卫生院具体组织实施。
第二章家庭医生签约服务的范围第五条家庭医生签约服务的对象为辖区内所有户籍居民，特殊人群（老年人、孕产妇、儿童等）优先考虑。
第六条家庭医生签约服务的内容包括居民健康管理、慢性病管理、家庭医生门诊、健康咨询等。
第七条家庭医生签约服务由家庭医生按照约定的时间和地点上门提供。
第三章家庭医生签约服务的流程第八条家庭医生签约服务的流程包括签约申请、签约审核、签约备案、签约服务、签约评估等环节。
第九条居民提出签约申请后，由街道/村委会卫生院进行签约审核，审核通过后将居民信息进行备案，并签署家庭医生签约协议。
第十条家庭医生根据签约协议的约定进行签约服务，包括定期上门进行健康管理、慢性病随访、提供家庭医生诊疗等工作。
第十一条家庭医生定期进行签约评估，根据居民的满意度和健康状况进行评价，及时调整服务内容和方式。
第四章家庭医生签约服务的保障第十二条街道/村委会卫生院为签约家庭医生提供必要的医疗设备、药品和信息化支持，确保签约服务的顺利进行。
第十三条家庭医生签约服务工作应当严格遵守医疗行业的相关规范和职业道德要求，保障居民的医疗安全。
第十四条居民对家庭医生签约服务有权提出投诉，街道/村委会卫生院应及时处理并回复。
第十五条街道/村委会卫生院应加强家庭医生签约服务的督导和考核，及时发现和解决问题。
第五章附则第十六条本制度解释权归卫生局所有。
第十七条本制度自发布之日起执行。
家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版)
.家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、（一）是推动社区卫生服务中心卫生服务模提升人民健康水平的重要抓手，强化社区卫生服务中心卫生整合基本医疗和公共卫生资源、式转变、促进医疗卫生工对于推进健康中原建设，服务网络功能的重要举措，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，资源下沉，作重心下移、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。
（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协模式的制度性创新，议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康。
“平时健康有人管，需要服务有人帮”管理服务，努力实现（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。
家庭医生团队负责社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的向签约居民提供签约服务。
任务分配和绩效考核。
区域内二级以上医责任主体，负责团队组建、县院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。
)市、区卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。
( 二、团队建设（一）组建方式..是指家庭医3”N”模式，组建家庭医生签约服务团队。
“3采取“＋是指其他人N”生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。
“1名负责人。
员。
每个团队明确家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册家庭医生。
1.全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。
引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。
年以上社区卫生服务中心卫1取得护士执业证书，具有2.护士。
生机构临床工作经验。
健康教育等公共卫生服务公共卫生医师。
从事专业预防保健、3.的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
家庭医生工作室标准化建设方案
家庭医生工作室标准化建设方案一、建立组织架构成立家庭医生工作室管理委员会，负责制定工作室的规章制度，监督和评估工作室的运行情况。
设立诊疗服务团队，包括家庭医生、护士、健康管理师等，负责提供诊疗服务。
二、确定服务范围确定家庭医生工作室的服务范围，包括服务对象、服务内容、服务方式等。
根据服务范围，制定相应的服务流程和服务标准。
三、配置硬件设施配置诊疗室、观察室、治疗室等必要的医疗设施。
配置必要的医疗设备和器械，如诊疗床、听诊器、血压计等。
配置健康管理设备，如身高体重仪、血压仪等。
四、规范诊疗服务制定家庭医生工作室的诊疗规范和服务标准，包括诊断、治疗、护理等方面的规范。
建立首诊负责制，确保患者得到及时、准确的诊疗服务。
建立转诊制度，确保患者得到合理的分流和转诊。
五、培训医护人员对医护人员进行定期培训，提高医护人员的诊疗水平和专业技能。
培训医护人员的沟通技巧和服务意识，提高患者的满意度。
六、建立信息管理系统建立家庭医生工作室的信息管理系统，实现患者信息的电子化管理。
实现诊疗数据的实时采集、分析和利用，提高诊疗质量和效率。
建立健康档案，记录患者的诊疗和健康管理情况。
七、完善质量监控体系建立质量监控体系，对诊疗服务进行全程监控和管理。
对医疗设备进行定期维护和校准，确保设备的准确性和可靠性。
对医护人员进行定期考核和评价，确保医护人员的工作质量和专业水平。
八、建立评价与反馈机制建立患者满意度评价机制，收集患者对诊疗服务的意见和建议。
对患者满意度进行评价和反馈，及时改进和优化诊疗服务。
家庭医生签约服务工作制度(3篇)
家庭医生签约服务工作制度一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。
以家庭健康医生为主，卫生院护士、公卫(卫技)人员为支持的家庭健康医生团队为辖区居民提供签约式服务，即有需求的辖区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与卫生服务机构及家庭健康医生签订《卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。
二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范(____年版)》和专业技术服务规范。
三、严格执行卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。
四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。
五、与居(村)委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。
六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。
并接受机构绩效管理部门的考核。
____镇卫生院家庭医生签约服务工作制度（2）家庭医生签约服务是一种基于居民个体和家庭的医疗服务模式，以家庭医生为核心，为签约居民提供全面、连续、协调和有效的医疗服务。
其工作制度主要包括以下内容：1. 家庭医生签约服务的目标和任务：明确家庭医生签约服务的目标是提供全面、连续、协调和有效的医疗服务，解决签约居民的健康问题，提高居民的健康水平。
2. 签约居民的确定和责任：明确签约居民的范围和标准，一般以居民户口所在地为基础，也可以由居民自愿选择签约医生。
家庭医生要对签约居民负责，提供全面的基本医疗服务和健康管理服务。
3. 签约服务内容和标准：明确家庭医生签约服务的内容和标准，包括健康教育、健康咨询、常规体检、慢性病管理、孕产妇保健等，要求家庭医生按照标准提供相应的服务。
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培训方式 上级医疗机构培训
根据基层医疗机构开展业务的需求，可派医务人员到 省、市专科医院进行专科培训，以半年至一年为限 ；充分利用医联体内的对口帮扶制度，上级医院形 成对家庭医生团队的培训制度，通过带教培养、教 学查房等方式注重对家庭医生的技能培训，并将开 展培训的情况纳入对医疗机构的考核。
32
社区卫生/乡镇卫生院服务团队的骨干。
29
培训方式 全科医师继续教育
针对各级各类医疗卫生机构中已取得全科医师规范
化培训合格证和全科医生岗位培训合格证的医务
人员以及基层医疗机构工作人员，充分利用现有
卫生教育资源和现代信息化技术，采取理论与实
践相结合、集中授课与自学相结合等方式，开展
具有明显全科医学特点的继续医学教育。通过“
优先预约 优先就诊 优先检查 优先住院 康
复 在 社 区
逐按 级需
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团队层面
分片包干 分工合作
（1）根据所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，按照“条 块结合、以块为主”的管理模式，分片包干，落实管理责任制，做好 辖区基本情况登记
（2）严格执行基层医疗卫生机构各项规章制度，在团队长的带领下 ，明确分工、注重合作、提供服务。
社区一 社区二
社区三
▪ 分片负责、网格管理、 团队协作、健康服务
十一项基本公共卫生服务
一、基本配置及工作制度
▪ 一、基本配置 ▪ 1.配置要素：人员、设备 ▪ 2.人员标准：团队长（家庭医生）、家庭
医生、公共卫生医生、社区护士、其他人 员 ▪ 二、岗位职责：角色扮演 ▪ 三、工作制度 ▪ 四、服务方式
全能型
▪ （1）进行一般常见病、多发病的初级诊 疗服务，有条件的地方提供中医服务。
▪ （2）根据病情需要，要及时提供转诊服 务。
▪ （3）掌握签约居民健康状况。 ▪ （4）在工作开展过程中，建立、更新并
主动使用健康档案。 ▪ （5）在乡镇卫生院医生指导下，实施慢
性病预防、筛查、随访、控制、监测。 ▪ （6）协助开展预防接种、妇幼保健、健
模块培训包”等形式组织开展继续教育课程，使
培训人员掌握基层全科医生的基本知识和基本技
能；了解全科医学的新知识、新理论、新技术和
新方法，掌握相应的社区适宜技术，并能够应用
和提供服务，从而实现基层医疗卫生人员服务能
力的可持续提高。
30
培训方式 社区护士岗位培训
针对从事基层医疗卫生机构工作的护士，通过培训 使培训对象逐步转变服务理念，掌握社区护理的 基本理论、基础知识和基本技术，具备向个人、 家庭和社区提供综合性、连续性、协调性的高质 量护理服务，从而达到全科护士岗位的基本要求 。
13
❖ 组建流程建议与思考
中心主任,副主任
成立
全科服务团队组建实施考核领导组
公开岗位、条件
个人申请、公开竞聘
团队长选拔
投票产生
专业技术互补
竞聘上岗、双向选择
聘请团队成员
团队人员配置
15
寮步镇石步社区卫生服务站 石步村
叶雪梅
骆华冰（医生） 叶雪梅（护士） 温雪芬（助理）
西
封
门
二
村
队
邹发志（医生） 叶锖棋（护士） 尹嘉文（收费）
家庭医生式服务 团队建设
1
主要内容
一、基本配置及工作制度 二、人员培训 三、工作绩效评价
2
服务模式转变
▪ 家庭服务团队 ▪ 网格化管理
社区卫生服务中心
▪ “以健康为中心”。 专科转向全科，坐堂
社区卫生服务站 全科医生团队A 全科医生团队B （全科医生团队C）
医生转向全科服务团
队、家庭医生的模式。
11
12
人员标准
其他人员
岗位职责
▪ 包括：公共营养师、健康管理 师、心理咨询师、康复人员、 健康管理师、返聘专家、对口 支援专家、其他卫技人员及非 医疗技术专业人员（居/村委会 工作人员、家庭保健员、志愿 者等）。
▪ ①医疗技术专业人员需取得相 应执业资格证书。
▪ ②非医疗技术专业人员需了解 基本的医疗知识，热爱基层卫 生工作。
▪ （1）心理咨询师、康复人员、健 康管理师、公共营养师等配合家庭 医生和公卫医生开展社区心理咨询 与指导、残疾人康复及人群健康管 理等工作。
▪ （2）返聘专家、对口支援专家负 责人员培训、带教、技术指导以及 提供其他必要支持。
▪ （3）非医疗技术专业人员，包括 居（村）委会工作人员、家庭保健 员、志愿者等，在团队长统一安排 下，主要负责居民沟通联络工作， 协助团队其他成员提供健康教育、 社区宣传、信息收集等相关服务。
6
家庭医生
①具有医师执业资格 ②执业范围为全科医 学专业。
欠发达地区可将条件放宽至 接受过临床专科医生。
业务骨干
▪ （1）运用适宜技术，进行一般常见病、 多发病的诊疗。
▪ （2）详细掌握签约居民健康情况。 ▪ （3）与团队其他人员合作，每年为签约
居民/家庭进行1次健康评价，制定具体的 管理方案/措施，并提供健康管理后续服 务。
履约方式： 门诊、下乡、上门
27
二、人员培训
▪ 1.培训方式 ▪ 2.培训内容 ▪ 3.培训次数 ▪ 4.培训考核
有为才有位
28
培训方式 全科医师规范化培训
▪ 通过全科医生规范化培训，培养具有高尚职业道德 和良好专业素质、掌握全科医学专业知识和技能， 能以人的健康为中心、以维护和促进健康为目标， 向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连 续性的基本医疗保健服务的合格全科医生，并成为
▪ 重点在基本医疗技能技巧的加强和家庭医生式服 务理念的培养，转变服务方式，通过规范的诊疗 活动和耐心的服务态度，使群众对家庭医生式服 务的信任度提升。
35
家庭医生式服务团队人员需掌握的知识和技能（一）
理论知识
①医学伦理、职业道德与医患沟通 ②家庭医生式服务有关的法律、法规 ③临床专业相关理论
④全科医学、公共卫生、社区卫生服务和健康管理：包括流行病学 和管理学、社区与老年医学、健康管理学、行为医学与精神卫生、 康复医学、营养与食品安全、临床营养学、运动医学、姑息医学、 替代医学、急诊急救医学、健康营销学、中医养生、医学心理学等
33
培训方式 鼓励相关业务自学
鼓励家庭医生及团队成员业务自学，尽可能创造条 件参加国内健康管理师、心理咨询师、营养师、 康复治疗师等资格培训班或函授班，让其获得相 应资格证书。
34
培训内容
▪ 结合家庭医生式服务特点，通过培训，家庭医生 式服务团队成员需掌握全科医学理论、基本医疗 技能、健康管理技能、医患沟通技能、卫生法律 伦理知识及其他基本素质。
统筹、监测、分析
▪ 1）掌握签约居民健康状况。 ▪ （2）在工作开展过程中，建立并主动使
用健康档案，及对档案按规范进行动态管 理。 ▪ （3）在团队长领导下，提供人群的预防 保健、健康促进服务。 ▪ （4）与家庭医生合作组织实施慢性病预 防、筛查、随访、控制、监测。 ▪ （5）孕产妇保健、免疫接种、新生儿访 视、计划生育指导与管理。 ▪ （6）开展社区精神卫生服务，参与精神 病人管理与康复指导。 ▪ （7）传染病、突发公共卫生事件的预防 控制，访视。 ▪ （8）完成团队长交办的其他任务
24
健康管理
对个人或群体的健康进行全面监测、 分析、评估，提供健康咨询和指导及 对健康危险因素进行干预的全过程。
0--6岁儿童健康管理
城乡居民健康档案
孕产妇健康管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理
▪ 健康教育 ▪ 预防接种
2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理
▪ 卫生监督协管
东
凹
南
边
村
村
公卫医生
陈东
陈 东（医生） 叶运仙（护士） 朱茂武（药剂）
渡
北
头
门
村
村
吴立霞（医生） 陈晓君（护士） 刘绍轩（收费）
围
封
外
一
村
队
16
政府层面： 建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台
双向转诊 资源共享 技术支持 人才培养
优质 有效 便捷
基层首诊、分级诊疗
17
政府层面： 畅通“绿色通道”，实现双向转诊
绩效考核 （10）定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行 综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。
20
签约服务
21
预约服务
22
23
随访服务
▪ 对已经签约的高血压、糖尿病等慢性病患 者及65岁以上老年人，每年1次免费体检， 就其健康和疾病状况进行跟踪随访，为其 提供量血压、测心率等服务，发放高血压 、糖尿病等宣传资料。
19
团队层面
健康教育 健康管理
（6）每季度至少在1个功能社区开展健康教育活动。
（7）协助社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展社区健康诊断，定期对 居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。
宣传沟通 （8）围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟 通机制，实现宣传全覆盖。
签约服务 （9）以团队为单位，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签 约居民提供可及、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作 记录。
▪ 传染病及突发公共卫
生事件报考和处理
25
履约服务（一）
每周上午11:00 设为履约分析时间 ，对服务人群的近 期生活方式、健康 状况、接受程度进 行分析，制定相关
履约计划。
26
履约服务（二）
跟踪随访：利用 门诊、健康咨询活动 、送医送药等活动为 签约对象履约。为行 动不便的对象提供上 门服务。每周六上报 履约情况并制定下周 工作计划。
10
社区护士
①取得执业资格证 书。 ②取得社区护士岗 位培训合格证书。