生物制剂治疗类风湿关节炎致严重感染的状况及预防
生物制剂治疗类风湿关节炎进展
物 ，ＴＮＦ一仅拮抗 剂起 效 迅 速 、疗 效 显著 ，一 项 国 内多 中 病理 通路 中起 重要 作 用 的 细胞 因子 。ＲＡ滑 膜 中 ，ＩＬ－６
心、随机 、双盲对 照临床研究 表 明，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ在用药 呈 高表达 。 同时发现血 清 中 ＩＬ－６的浓度 与 疾 病 活动 度 ２周 ，美 国风湿病 学 会 （ＡＣＲ）２０与 ＭＴＸ 已经 具有 统 计 和关 节损 伤相关 。一项 包 括 ４５名患 者 的研 究 副表 学差 异 。一些 大样 本 临床 研究 表 明 ，ＴＮＦ一仅可 以阻 明 ，静脉注 射 ５ ｍｇ／ｋｇ ＩＬ－６受体拮 抗剂 （ＭＲＡ，ｔｏｃｉｌｉｚｕｍ—
维普资讯
实用 医院临床杂志 ２００７年 ５月第 ４卷第 ３期
３
生 物制 剂 治疗 类 风湿 关 节 炎 进 展
鲍春 德
（上海交通大学 医学院附属仁济 医院风湿科 ，上海 ２００００１）
【摘 要】 生物制剂（ｂｉｏｌｏｇｉｃｓ）是上世 纪 ９０年代 末开始在 风湿性疾病 中使 用具有 明确靶 点的新型 药物 ，其 主要 应用
首选的 ＤＭＡＲＤｓ，并且常和其他药物联合使用 。
１ 生物制剂 （ｂｉｏｌｏｇｉｃｓ）治疗 ＲＡ
上 世纪 ９０年 代 生 物 制剂 的应 用 ，使 得 ＲＡ 的治 疗 真正迈进了靶 向治疗 （ｔａｒｇｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ）的时代。 目前 ，应 用 较 多的生 物 制剂 以肿 瘤 坏死 因子 （ＴＮＦ·０【）拮抗 剂 为 代表。ＴＮＦ．０【联合 ＭＴＸ是最有潜力 的治疗方案 ，临床
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｉｏｌｏｇｉｃ ａｇｅｎｔｓ；Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
类风湿关节炎 （ＲＡ）是一种 系统性、多关节慢性炎 研究 表 明，联 合 使 用 可 使 早 期 有 效 率 达 到 ３５％ 一
生物制剂治疗风湿免疫病的临床观察
生物制剂治疗风湿免疫病的临床观察发布时间：2022-10-19T03:15:31.822Z 来源：《医师在线》2022年15期作者：贾会欣李玲玲[导读] 目的探究对风湿免疫病采取生物制剂治疗的临床效果贾会欣李玲玲大庆油田总医院 163000【摘要】目的探究对风湿免疫病采取生物制剂治疗的临床效果。
方法纳入实验研究的92例患者均为风湿免疫病患者，入组时间为2019年12月-2021年12月，分组采用随机双盲方式展开，分别采用生物制剂治疗（实验组，n=46）及常规治疗措施（对照组，n=46）开展临床治疗，分析治疗效果。
结果与对照组比较，实验组临床总有效率更高，差异显著，P＜0.05。
结论应用生物制剂对风湿免疫患者治疗，可有效优化治疗效果。
【关键词】风湿免疫；生物制剂；治疗效果风湿免疫病属于内科系统的一类疾病，可波及全身结缔组织，涵盖原发性干燥综合征、痛风、骨关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎和类风湿关节炎等。
风湿免疫病可对多系统和多脏器产生影响，血液系统也属于最常见的受累系统。
除此之外，风湿免疫病还可以侵犯关节周围软组织、骨骼、关节、肌肉等部位，从而出现肌腱、筋膜、韧带和滑囊等受累的相应临床表现。
发病后，可见发热、关节肿胀疼痛、皮疹等，严重者可出现多系统受累表现，严重威胁患者生活质量甚至生命，所以必须及时采取有效措施控制疾病发展，本文就对风湿免疫病采取生物制剂治疗的临床效果展开论述分析。
1 资料与方法1.1 一般资料入实验研究的92例患者均为风湿免疫病患者，入组时间为2019年12月-2021年12月，分组采用随机双盲方式展开，分别采用生物制剂治疗（实验组，n=46）及常规治疗措施（对照组，n=46）开展临床治疗，实验组中，男女比例为26:20，年龄（岁）：26-79，均值（67.52±4.87）；对照组中，男女比例为27:19，年龄（岁）：28-80，均值（67.16±4.51）。
生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识解读PPT课件
感染风险防控措施
感染风险
生物制剂可能增加患者感染的风险，尤其是上呼吸道感染、 肺部感染等。
防控措施
在使用生物制剂前，应对患者进行全面的感染筛查。治疗期 间，患者应保持良好的生活习惯，加强锻炼，提高免疫力。 如出现感染症状，应立即就医，医生会根据情况决定是否暂 停使用生物制剂。
其他不良反应的识别与处理
在治疗过程中，应根据患者的病情变化及时调整治疗方案，可采用序贯治 疗的方式，逐步调整药物剂量和种类。
联合用药和序贯治疗有助于减少生物制剂的副作用，提高患者的耐受性和 依从性。
03
常用生物制剂介绍及适用人 群
肿瘤坏死因子抑制剂
1 2
3
种类
包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等。
作用机制
通过抑制肿瘤坏死因子（TNF）的活性，减少炎症和关节破 坏。
其他不良反应
生物制剂还可能引起其他不良反应，如头痛、恶心、腹泻等。
识别与处理
患者在使用生物制剂期间应密切关注身体状况，如出现任何不适，应及时向医生报告。医生会根据具 体情况评估是否需要调整治疗方案或采取其他措施。同时，患者应定期接受相关检查，以便及时发现 并处理潜在的不良反应。
06
专家共识解读与未来展望
类风湿关节炎概述
类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全 身性自身免疫性疾病，以关节滑膜炎 症为主要特征，导致关节破坏、残疾 和生活质量下降。
RA的发病机制涉及遗传、环境、免疫 等多个方面，其中免疫异常是核心环 节，导致关节内炎症反应和关节破坏 。
生物制剂治疗现状及挑战
生物制剂是针对特定免疫分子 或免疫细胞的治疗药物，通过 调节免疫反应来减轻RA症状
和控制疾病进展。
目前已有多种生物制剂应用 于RA治疗，如肿瘤坏死因子 （TNF）抑制剂、B细胞抑制
生物抑制剂治疗风湿性疾病的现状
类风湿关节炎的生物治疗及注意事项
类风湿关节炎的生物治疗及注意事项治疗类风湿关节炎（RA）的药物除缓解病情抗风湿药物（DMARDs），还有生物制剂。
由于生物制剂起效快、效果显著受到广大病友青睐，目前我们临床上常使用肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂，但是并不是所有RA患者都可以使用生物制剂进行抗风湿治疗。
下面我们一起来了解RA患者使用生物制剂的相关知识。
一、适应症1、早期RA使用生物制剂，仅用于从未使用过DMARDs且病情活动度高的患者，即疾病活动度高，病程＜3个月，存在预后不良的相关因素，无治疗费用和医疗保险的限制。
而中低疾病活动度不推荐应用。
2、中长期RA：对甲氨蝶呤单药反应不佳，疾病活动中等，存在预后不良因素；活动度高；甲氨蝶呤联合其他DMARDs或其他DMARDs序贯治疗反应不佳，且存在中高度疾病活动度。
二、绝对禁忌症1、存在活动性感染：细菌、病毒、真菌或寄生虫感染；2、有结核或乙型肝炎感染；3、近五年内诊断的实体肿瘤或血液肿瘤；4、心功能不全（NYHA分级III级或IV级）；5、神经系统的脱髓鞘病变。
三、相对禁忌症：皮肤溃疡、潜在结核、留置导尿管、未控制的糖尿病、反复或慢性感染（支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病）、肿瘤诊断＞5年并已治愈、肿瘤前期病变如结肠或膀胱息肉、骨髓增生不良、粒细胞减少、年龄大于65岁。
四、注意事项1、使用生物制剂之前，常规检查PPD、TB-spot、结核抗体和（或）胸片以排外结核隐性感染；2、即使类风湿关节炎病情得到很好控制，在用药及随访过程中应注意定期监测；3、结核隐性感染者使用抗TNF制剂治疗前，应进行预防性治疗；4、使用肿瘤坏死因子拮抗剂期间避免接种活疫苗，部分免疫力低下者可能会引发感染；5、轻微感冒时不影响使用生物制剂，但是重感冒时不可打生物制剂。
通过以上内容可知，并不是每个类风湿关节炎患者都需要使用生物制剂治疗类风湿关节炎。
最后还想提醒一下各位患者，生物制剂虽然疗效好，但并不是所有打生物制剂的人都能有效。
类风湿关节炎的并发症预防与控制
个性化治疗方案的制定
针对不同患者的具体情况，制定个性化的治疗方 案是提高治疗效果和控制并发症的关键。医生应 充分了解患者的病情和需求，制定合适的治疗计 划。
定期随访和检查的必要性
定期随访和检查可以及时发现并处理类风湿关节 炎相关的并发症，避免病情恶化。医生应建议患 者定期进行相关检查，并根据检查结果调整治疗 方案。
因此，对于类风湿关节炎患者，除了关注关节症状的治疗外，还应重视并发症的预 防和控制。
02
类风湿关节炎常见并发症
心血管疾病
高血压
心力衰竭
类风湿关节炎患者易出现高血压，需 定期监测血压，保持低盐饮食，必要 时使用降压药物。
类风湿关节炎可能导致心肌炎症和心 脏传导系统异常，进而引发心力衰竭 。患者应积极治疗原发病，控制感染 ，减轻心脏负担。
案例二
患者坚持定期随访和检查，及时发现并处理类风湿关节炎相 关的并发症，如心血管疾病和肺部感染，从而避免了病情恶 化。
有效控制并发症的案例
案例一
针对类风湿关节炎患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、物 理治疗和康复训练等，有效控制了疼痛和炎症，减少了并发症的发生。
案例二
患者积极参与自我管理和康复训练，通过改善生活方式、调整饮食和增加锻炼等 ，成功控制了类风湿关节炎的并发症，提高了生活质量。
发症风险。
疫苗接种
根据医生建议接种流感疫苗、肺 炎球菌疫苗等，以预防呼吸道感
染等并发症的发生。
04
并发症的治疗与控制
药物治疗
消炎止痛药
如非甾体抗炎药（NSAIDs ），可缓解关节疼痛和肿 胀。
免疫抑制剂
如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等 ，可控制病情进展，减少 关节破坏。
生物制剂
生物制剂治疗类风湿关节炎的应用策略
内科急危重症杂志2010年第16卷第6期通信作者：胡绍先,E-mail:*****************.cn© 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 生物制剂治疗类风湿关节炎的应用策略华中科技大学同济医学院附属同济医院凃巍胡绍先★,武汉430030关键词生物制剂类风湿关节炎 中图分类号R593. 22文献标识码A类风湿关节炎(rheumatoid arthritis ，RA )是以 慢性侵蚀性关节炎为主要表现的系统性自身免疫 病。
传统的非生物改善病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drug ， DMARD )治疗 RA ，存 在起效慢、部分患者的病情不能缓解和药物不良反 应等问题。
生物制剂即生物DMARD ，通过特异性 靶向拮抗RA 发病机制中的炎性细胞因子和免疫细 胞，阻断疾病的进展，能够较快缓解病情，经过十余 年的临床应用展现明显疗效，改善了 RA 患者的预 后。
RA 患者出现下列情况时，可以考虑应用生物 制剂：①至少一种非生物DMARDs 治疗3个月无 效或不耐受的RA 患者；②初治的早期RA 患者， 如有不良预后因素，例如病程早期有影像学证实的 关节破坏、高滴度（!倍正常值）的抗环瓜氨酸肽 抗体和/或类风湿因子、病情高度活动的患者。
本文 就目前临床生物制剂治疗RA 的情况作一介绍。
抑制炎性细胞因子的生物制剂肿瘤坏死因子^(TNF-a )拮抗剂是用于治疗 RA 时间最长且种类最多的一类生物制剂。
目前临 床已经有5种TNF-a 拮抗剂经美国食品药品管理 局批准，包括应用多年的英夫利昔单抗（infliximab) 、阿达木单抗(adalimumab)和依那西普（etan- ercept)，以及近年上市的戈利木单抗（golimumab) 和塞妥珠单抗（certolizumab pegol )。
生物制剂在类风湿关节炎的临床应用
对骨代谢也有着有益的影响。
剂， 对一种 Ｔ Ｆａ Ｎ —拮抗剂不敏感的患者换用其他 的
阿达木单抗是完全人化的单克隆 Ｔ Ｆ抗体， Ｎ 在 Ｔ Ｆ０ Ｎ 一拮抗剂可能有效。增加用药剂量或缩 短用 药 【 人体的半数清除时间为 １ １～１．ｄ 体 内和体 外实 间隙可能使疗效增加 ， 需警惕有部分患者反而会 ３ 。 ７ 但
的生物活性 ， 起到治疗作用 。 活动期 Ｒ 已取得较好的疗效。阿那 白滞素在用药 Ａ 胞， 多数患者在治疗后的 ３～ １ 个月可恢复正常Ｂ ２ 在 Ｒ 的治疗中，利妥昔单抗可单用 ，也可与 Ａ
阿那 白滞素单独或联合其他的 Ｄ Ｒ 治疗 细胞 数。 ＭＡ Ｄｓ
Ｘ合用， 目 但 前的研究表明联合用药较单药效好， ２～１ 周 内即可改善 Ｒ 的症状、 ６ Ａ 体征 、 实验 室检 ＭＴ
英夫利 西单抗是人 鼠嵌合的抗 Ｔ Ｆａｇ ｎ Ｎ —ｌＧｌ￣ 其中 ７ ％为人源化，５ ５ ２ ％为鼠源化， 对分子质量为 相 １９ ０ ｋ 在人体 的半数清除时间为 ８ ４ ０ Ｄ， １ ． ０～９ 。 ．ｄ ５ 英夫利西单抗也与可溶性和细胞膜表面的Ｔ Ｆ Ｎ —高
Ｔ Ｆ０ 制剂 已在 临床 上广 泛用 ，并取 得较 好 的疗 型链单克隆抗体 ， Ｎ ．【 抑 由人体恒定 区和鼠类可变区组成，
可提 高 ＡＣ ０和 Ａ Ｒ ７ Ｒ５ Ｃ ０的 比例 。
但鉴 于观 察对 象 主要来 源 于病 情较 重 、 程 较长 的 病
最近 Ｆ Ａ 已批准赛妥珠单抗用于治疗 中度 至 Ｒ Ｄ Ａ患者 ， 而这部分患者本身就更易罹患淋 巴 ， 瘤 因 重度活动期 Ｒ Ａ患者。赛妥珠单抗是一种聚 乙二醇 此 目前尚无证据表 明 Ｔ Ｆ Ｎ —拮抗剂会导致淋 巴瘤。
类风湿打生物制剂的流程和注意事项
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枸橼酸托法替布治疗类风湿关节炎至肺部感染1例探讨
昆蹈修院芳报2020,42(6):93-97Journal of Kunming UniversityISSN1674-5639CN53-1211/G4枸椽酸托法替布治疗类风湿关节炎至肺部感染1例探讨李浩I,杨怜琳2,赖爱云j周有智“，熊春亚“，王欣"（1.昆明学院医学院，云南昆明650214； 2.昆明市延安医院妇科，云南昆明650233；3.昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科，云南昆明650034；4.昆明市官渡区中医骨科医院全科，云南昆明650217）摘要：在治疗1例类风湿关节炎确诊患者的过程中，医生采取上门就诊、转诊化验、长期随访等方式,随时掌握患者的病情变化，并推荐使用枸椽酸托法替布，后期发现患者发生肺部感染并发症，及时让患者住院治疗，同时立即停用枸椽酸托法替布，并调整用药.通过不断寻找维系类风湿关节炎的平衡点，安全用药，同时适当干预患者生活方式，让患者感受到关怀及照顾，显著改善了患者的症状.建议慎重使用枸椽酸托法替布.关键词：枸椽酸托法替布；类风湿关节炎；肺部感染；平衡；安全中图分类号：R593.22文献标识码：A文章编号：1674-5639（2020）06-0093-05DOI：10.14091/ki.kmxyxb.2020.06.020Discussion on the Treatment of1Case from Rheumatoid Arthritis toPulmonary Infection with Tofacitinib CitrateLI Hao*,YANG Lianlin2,LAI Aiyun3,ZHOU Youzi4,XIONG Chunya4,WANG Xin4(1.Medical College,Kunming University,Kunming,Yunnan,China650214；2.Department of Gynaecology,Kunming Yan'an Hospital,Kunming,Yunnan,China650233；3.Department of Rheumatology,First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming,Yunnan,China650034；4.General Practice,Kunming Guandu District Hospital of Traditional Chinese Medicine Orthopedics,Kunming,Yunnan,China650217)Abstract:In the treatment of one case of rheumatoid arthritis,doctors take home visit,referral testing,and long-term follow-up to know well the condition changes,and Tofacitinib citrate is used.But later period,pulmonary infection complication is found and the patient is in hospital on time.Tofacitinib citrate stops and adjusts.After keeping the balance to maintain safe medication for rheumatoid arthritis and family care,the symptom improves obviously.It is suggested that Tofacitinib citrate be applied cautiously.Key words：Tofacitinib citrate；rheumatoid arthritis；pulmonary infection；balance；safety枸椽酸托法替布（Tofacitinib citrate,商品名尚杰），是一种Janus kinase（JAK）激酶抑制剂，它通过阻断多种炎性细胞因子的信号转导，从而抑 制JAK1和JAK3的活性.2012年该药由辉瑞公司批量生产，并经美国食品药品管理局批准用于类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）的治疗，该药具有良好的效果⑴.然而，2019年1月英国收稿日期：2020-03-14作者简介：李浩（1972—）,男（白族），云南昆明人,药品和健康产品管理局（MHRA）以及美国食品药品监督管理局（FDA）先后发出警告，对于RA患者使用该药有引起肺栓塞和肺部感染导致死亡的高风险，建议使用该药期间监测患者的肺部症状和体征，慎重使用⑵•类风湿关节炎，在疾病分类中属于自体免疫性疾病，侵蚀性关节炎是其主要临床表现•而滑膜炎副教授，硕士，主要从事全科医学研究.94昆明学院学报2020年12月是类风湿关节炎最基本的病理特征.此外，在软骨和骨的破坏以及血管翳等病理改变的作用下，最终会引发关节肿胀变形，骨骼功能丧失，后期还会并发心血管疾病、肺部疾病、抑郁症诱发恶性肿瘤等⑶枸椽酸托法替布、重组人n型肿瘤坏死因子等生物制剂极大地改善FRA患者的关节疼痛、肿胀等症状，但是肺部感染的风险与用药时间关系密切，特别是用药前6个月为感染高峰期，之后感染率逐渐下降.因此，感染带来的风险以及治疗成本的增加必须按照个体化进行考量，尽量避免不必要的严重感染发生⑷.2016年1月一2020年3月，医师连续追踪了1名诊断明确的RA患者，在对患者指导使用尚杰2年（2016年8月—2018年8月）后，发现该药导致患者肺部感染，立即停用尚杰，并入院抗感染治疗两次后，患者症状、体征逐渐平稳，最终放弃使用尚杰，因此要慎重使用该药.1对象与方法1.1对象患者孙某某，男，64岁，反复全身多关节痛4年，减轻1月.1.2方法1.2.1上门接诊2016年1月采取上门接诊，并完成病史询问，体格检查等.之后，平均每2个月上门接诊评估1次.1.2.2转诊化验2016年2月—2020年3月，以推荐检查项目方式，平均6个月推荐患者就近在医疗机构接受血生化、血常规、风湿3项、血沉、抗环瓜氨酸肽抗体等检查.1.2.3主动住院2018年8月—2018年10月，患者因使用枸椽酸托法替布，导致咳嗽、胸痛，摄片提示“右肺肺部感染”，先后两次到两家医院住院治疗.1.2.4随访2016年1月—2020年3月，平均每月1次，主要以上门、电话、微信等方式进行随访跟踪，并及时调整患者用药及生活方式.2结果孙某某，男，64岁，2016年1月因多关节疼痛7周，遂至其家中访视•7周以来，患者反复岀现晨僵1h左右，手、足、膝、肩等多处7个以上关节疼痛，疼痛呈进行性早晚加重，口服塞来昔布0.2~0.6g/d,可明显缓解，但疼痛反复，甚至影响睡眠.自起病以来，患者饮食正常，大、小便无异常，体质量无明显改变.既往无冠心病、脑卒中、脆性骨折、关节置换、肿瘤、外伤、过敏史等.查体：一般可，神清，体温36.5r,脉搏82次/min,呼吸18次/min,血压130/80mmHg,头、颈、胸、腹均正常，双手中指、食指、无名指近端指间关节和左肘、肩、膝关节，以及左足各趾间关节均压痛，肿胀，按DAS28评分为7分.根据症状、体征，初步诊断为类风湿关节炎急性发作期.随后建议外院检查风湿3项：类风湿因子（RF）81U/mL（正常值<20U/mL）,抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）9U/mL（正常值<5U/mL）,抗0（-）（正常值<200IU/mL）；ESR为81mm/h（正常值< 15mm/h）.关节B超和关节X光片患者拒做.最终诊断为类风湿关节炎急性发作期.遂采用抗炎、对症原则，具体治疗如下：甲氨蝶吟10mg/次，1次/周，临睡前；来氟米特30mg/次，1次/d,临睡前，3d后改为20mg/次，1次/d,临睡前；雷公藤多貳20mg/次，3次/d,3餐后；白芍总貳0.6附次，3次/d,3餐后；尚杰5mg/次，2次/d,早晚各1次；甲基泼尼松龙片8mg/次，1次/d,临睡前；维生素D3片500mg/次，1次/d,临睡前；叶酸片10mg/次，1次/周.4周后，患者各关节疼痛肿胀显著缓解，生活质量明显提高.然而，随着治疗的深入，患者开始出现以下问题：1）治疗成本居高不下，月均5400-6500元,年均约8万元；2）药物开始自行减量、减种类.截止到2017年11月1日，在家庭医生同意并指导下，患者用药调整为：甲氨蝶吟、来氟米特、雷公藤多貳、白芍总貳停用；尚杰5mg/次，2次/隔日，早晚各1次；甲基泼尼松龙片2mg/次，次/d,临睡前；维生素D3片不规则使用；叶酸片停用.3）2017年11月5日，右肩出现3cm x4c m大小可移动质地柔软包块，压痛.2018年1月两次骨科抽液,注射曲安奈德后复发，1月底加服雷公藤多貳30mg/次，3次/d,3d后右肩包块消失.然而, 2018年8月28日，确定为因长期使用尚杰诱发肺部第6期李浩，杨怜琳，赖爱云，等：枸椽酸托法替布治疗类风湿关节炎至肺部感染1例探讨95感染，导致咳嗽、咯痰、咯血.先后至昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科住院治疗15d,昆明同仁医院住院治疗7d,昆明医科大学第一附属医院呼吸科门诊专家号门诊诊疗.最后停止使用停止使用包括尚杰在内的所有免疫抑制剂，仅使用塞来昔布止关节痛.2018年10月7日随访患者，疼痛缓解，咳嗽、发热、肺部啰音消失，呼吸音变粗.2018年11月再次随访患者，患者出院2月以来，因停用RA药，逐渐岀现全身多关节酸痛，伴行走困难.体检：血压128/86mmHg,HR为86次/min,伴2~3次早搏/min,头、颈、胸、腹均正常，双肩、双肘、双膝、双紙骼关节，以及双手大拇指、中指、食指、无名指，近端关节，呈现水平压痛，肿胀，按DAS28评分为8分.再次调整用药：普荼洛尔5mg PO Bid,硫酸氨基葡萄糖0.314g/粒, 2#PO Bid,雷公藤多昔片0.1g PO Tid,甲泼尼龙片2mg PO Qd,兰索拉哇肠溶片15mg PO Qd,双氯芬酸钠缓释片0.1g PO Pm.持续用药4个月后，2019年3月因减少抗类风湿药物的使用患者一度岀现胸部不适、失眠等焦虑症状.家庭访视后,重新评估患者病情，2019年7月25日开始，患者症状主要有胸闷、气促、双肩关节痛，体检主要为阳性体征，左肩轻压痛，右手手腕压痛•心肺（-）诊断调整为：RA并焦虑.治疗给予停止使用甲泼尼龙，加用山海棠片0.28g/粒，2#P0Tid,双氯芬酸钠缓释片更替为塞来昔布胶囊0.2gPOPm,增加运动量（以达到110~120次/min为度），指导完成3次/d,每次10min的呼吸操.2019年11月10日再次访视病人，患者主要为阳性症状，偶感胸闷、左肩关节痛，体检主要阳性体征，左肩轻压痛，右手手腕肿痛，心肺（-）诊断调整为RA,治疗同上. 2019年12月26日患者再次复查风湿疾病各项指标：血沉17mm/h,抗链球菌溶血素“0”40IU/mL,类风湿因子114.41U/mL,超敏C反应蛋白1.95mg/L,血常规正常，血生化肝肾功正常，血脂略高（总胆固醇7.49mmol/L,甘油三酯2.33mmol/L）.2020年3月12日电话随访,有胸闷1周情况，口服塞来昔布0.2g,bid后缓解.调整治疗方案为：口服雷公藤多貳片20mg,tid,昆明山海棠片0.56g,tid,硫酸氨基葡萄糖胶囊0.628g,bid,塞来昔布胶囊0.2g,pm.至此通过长时间不间断地病情监测，患者病情平稳，疼痛评分4分，生活质量中等，生命质量得到到有效保证. 3讨论3.1平衡在对患者追踪诊疗的64个月中，医师感受最深的是增加了医患之间的信任，找到了平衡•患者每次减药、停药、换药，以及每次并发症的出现，作为医生面临的不仅仅是医疗方案的抉择，而且还要参与患者的生活质量的调整.刘建等㈤提出标本同治，调肝和脾，祛风散寒，通络止痛，需诸药合用.且认为其中没有最好的治疗方案，没有对疾病的彻底治愈，更多的是与患者共同面对，共同调节，不断安慰、鼓励.正如希波克拉底所言：总是在安慰，时时在鼓励.在这个病例的追踪诊疗过程中，平衡成了相互间最大的共同语言.找到疼痛的平衡（在患者能够耐受的范围内鼓励患者调整休息和活动之间的关系）；找到用药的平衡（中药、西药及减药，加药、换药以及每次决策不单纯考虑病情的需求，更多考虑的是患者的感受、副作用等）；找到家庭的平衡（既要家属适当参与，又要避免患者形成对家属的长期依赖）•采取个体化综合治疗，多环节（用药前后），多手段（用药方法）干预，才能提高患者的生活质量⑹.因此，医师要多考虑病人的感受，与其一起寻找最适合患者的“平衡点”.本文中的患者停用尚杰住院治疗后，肺部啰音、X线片，CT等提示病症并未消失，之后，呼吸科门诊及家庭医生一致认为该患者合并“真菌感染”，停止免疫抑制剂和抗生素半年后肺部啰音、X线片、CT等提示病症完全消失.3.2安全大于有效治愈、缓解、残疾和死亡等往往是判断疗效的指标.作为医务工作者，应该时刻始终把安全摆在有效之前.本例报道的患者在5年多的治疗中，虽然用药选择及患者的功能锻炼时而激进，时而保守，但是最终除了轻微疼痛之外.患者的活动及其他生活状态并未受到太大影响.即使其情绪波动，通过调整用药和心理疏导等，也能得到了有效控制，换言之，可以使RA患者的病情得到有效缓解.图1是患者2017年3月手部情况，医师检查时中指肿胀水平压痛.图2是2019年11月的手部96昆明学院学报2020年12月情况，由图2可见并未出现任何脱位、变形、影响功能等情况.图12017年3月患者的手部情况图22019年11月治疗后患者的手部情况根据2017年英国国家卫生与临床优化研究所发布的中、重度RA治疗指南：托法替尼（国内药为枸椽酸托法替布）单药治疗以及托法替尼联合甲氨蝶吟治疗建议，判断治疗反应的时间以6个月为界限.杨玉慧等⑺也认为，使用托法替布治疗,可能会导致患者严重肺部感染或死亡.为预防使用枸椽酸托法替布造成患者严重肺部感染发生，应避免在活动性感染（包括局部感染）的RA患者中使用枸椽酸托法替布，并及早进行肺部结核感染筛查⑻.本例患者在使用该药的2年后出现较为明显的肺部感染，并导致住院治疗.由此可见，建议慎重使用枸椽酸托法替布，使用该药半年以上的患者，安全性需要重点关注.3.3充分发挥家庭医生的作用由于我国大部分居民尚没有聘请家庭医师的习惯.然而，近年来已有不少医师在这一领域作出尝试.姚华勤等⑼采用延续性健康指导了126例RA 患者，结果显示，在使用生物制剂治疗类风湿关节炎的患者中开展延续性健康指导，不但可以提高患者的生活质量，降低疾病致残率，而且可以提高患者对治疗的信心及遵医行为，且病情改善也较为明显.值得注意的是，虽然生物制剂能够有效改善RA患者的疾病进展及预后，且该制剂引发的感染风险可能比之前假设的要低，但其可能诱发的严重感染风险不容忽视在对本例患者长期、定时观察追踪指导过程中，由于病情变化发现及时，沟通到位，医患配合默契，医师对患者基本情况以及患者病情改变都能及时掌控，虽然几次调整用药，但是均能将严重并发症控制在安全范围内.经过5年的观察及治疗，最终医患达成共识，停用尚杰，并采取以下治疗原则：1）不间断使用雷公藤，疼痛加剧时使用塞来昔布、雷公藤控制患者病情；2）停止使用尚杰、激素、甲氨蝶吟、来氟米特等免疫抑制剂；3）继续间断使用维生素D及硫酸氨基葡萄糖等修复软骨的药物；4）在轻微疼痛（疼痛评分3分）状态下，坚持每周4~5次体育运动（每次45min）,加强肌肉训练，以减轻关节症状•”3.4遵章守典对于能够接受和完全信任家庭医生的患者来说，医生的业务能力、沟通能力、职业道德是考量此关系能否长远的重要指标.在本病例中，作为医 务工作者，每次与患者沟通均将国内外类风湿关节炎的诊断标准、治疗方案开诚布公地同患者讨论，从而指导患者养成遵循医嘱的习惯.例如，患者曾经对合理用药能够减轻疼痛，但会导致缩短3~7年的预期寿命⑴［表示无法接受.经过与不断患者沟通，以及指导其学习一些专业书籍、文献资料后，患者不仅能够理解，而且非常配合，其中，包括运动、饮食、戒烟］⑵等方面也能够听取医生的建议.因此，作为家庭医生，只有不断学习，遵章守典，哪怕患者有轻微症状，指标轻度异常，也要轻度干预，长期调整.唯有如此，家庭医生才可能与患者长期合作，让患者满意.［参考文献］［1］高乐女，钟兵，陈雪猛，等.托法替布治疗中重度类风湿关节炎的疗效及安全性分析［J］.临床合理用药,2019（13）:29-31.［2］重庆大学附属肿瘤医院药学部.美国警示临床试验发现类风湿关节炎患者使用高剂量托法替布的肺血栓和死亡风险［EB/OL］.［2020-01-08］.https：//www.cqch.cn/departments_yaoxuebua0_kpzs/2019/RdGvW5bD.html.［3］中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南［J］・中华内科杂志，2018,57（4）：242-251.第6期李浩.杨怜琳，赖爱云，等：枸椽酸托法替布治疗类风湿关节炎至肺部感染1例探讨97[4]卿平英.生物制剂在类风湿关节炎应用中的感染风险评估与选择[J].西部医学，2019,31(8)：1305 -1307.[5]张颖.刘健教授治疗类风湿关节炎临床经验[J].风湿病与关节炎，2018,11(7)：42-44.[6]朱丽芳.类风湿关节炎患者生存质量的研究进展[J].风湿病与关节炎,2018,7(4)：76-79.[7]杨玉慧，许秀丽，张波.治疗类风湿性关节炎新药托法替布[J].临床药物治疗杂志，2018,16(12)：53-55.[8]SINGH J A,SAAG K G,BRIDGES S L J,et al.2015American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Care& 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