北京 教学过程设计

授课教师崔光耀课程名称隧道工程

授课内容隧道结构设计授课对象大学本科

授课类型理论教学学时数 2

学习目标1．熟悉隧道衬砌上的荷载类型及其组合

2．掌握半衬砌的计算

3．掌握曲墙式衬砌计算

4．掌握直墙式衬砌计算

5．掌握衬砌截面强度验算

教学重点衬砌结构设计计算及截面强度验算

教学难点衬砌结构设计计算

教学方法采用多元化教学模式，病例讨论提出问题、分析解决问题，辅以启发诱导、对比分析、动画模拟、相片展示、学生讲解、提问抢答等具体方法。

教材及参考书1. 陈豪雄，《隧道工程》，北京：中国铁道出版社，2003

2. 王成，《隧道工程》，北京：人民交通出版社，2009

教学步骤及主要内容

一、课程导入

二、病例讨论

病史摘要：

患者黄××，男性，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。

预设问题及答案：

1、该患者应属何种休克？

答：该患者应属失血性休克（低血容量性休克）

2、送院前该患者处于休克哪一阶段？

答：送院前该患者处于休克初期（缺血缺氧期）

3、此阶段微循环变化的特点是什么？

答：此阶段微循环变化的特点是：大量真毛细血管关闭；动静脉吻合支开放；毛细血管前阻力↑↑>毛细血管后阻力↑；少灌少流，灌少于流。

4、请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。

答：止血，补充血容量(需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许)，纠正酸中毒，合理应用血管活性药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药

物)，防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。

引申：何谓休克？休克的后果？

三、休克概述

概念：休克是指各种原因引起机体有效循环血量急减少，使组织血液灌流严重不足，导致组织细胞代谢和重要生命器官功能障碍的全身性病理过程。

临床表现：

患者的主要表现是血压下降、面色苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。

四、休克的病因和分类

（一）原因

1、失血：外伤、消化道、等引起的大出血

2、烧伤：大面积烧伤导致有效循环血量减少

3、感染：严重感染常发生

4、创伤：

5、过敏

6、心脏病变：大面积急性心肌梗死

7、神经源性

（二）休克的分类

1、按休克的病因分类

感染性休克失血、失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克

2、按休克发生的始动环节分类

始动环节：血容量减少，血管床容积增大，心输出量急剧下降

分类：

（1）低血容量性休克（2）心源性休克（3）血管源性休克

3、按休克时血流动力学特点分类

（1）高排低阻型休克（2）低排低阻型休克

五、休克的发展过程及微循环变化

（一）微循环缺血期

微循环及组织灌流

微循环小血管持续收缩，毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑，开放的毛细血管数减少，动静

脉短路开放，血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉。

2、微循环障碍的机制

休克时儿茶酚胺大量释放，既刺激a受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛，又刺激β受体，引起大量动静脉短路开放，使器官微循环血液灌流量锐减，此外还有多种体液因子参与。

3、本期微循环变化的代偿意义

①自身输血：

②自身输液：?

③血液重新分布保证了心、脑主要生命器官的血液供应

4、临床表现

?该期病人的临床表现为脸色苍白，四肢冰冷、出冷汗，脉搏细速，脉压降低，尿量减少，烦躁不安。

（二）微循环淤血期

1、微循环及组织灌流

前阻力血管扩张，微静脉持续收缩；前阻力小于后阻力；毛细血管开放数目增多；灌流特点：灌而少流，灌大于流。

2、微循环淤滞的机制

主要与下列因素有关：

①酸中毒。②扩血管活性物质（组胺、激肽、腺苷、K+等）增多。③内毒素的作用。④血液流变学的改变：

临床表现

?休克期的主要临床表现是血压进行性下降，心音低钝、神志淡漠、昏迷、少尿甚至无尿、脉搏细速、皮肤紫绀。

（三）微循环衰竭期

该期可发生弥散性血管内凝血和/或重要器官功能衰竭，甚至发生多系统器官功能衰竭。

微循环血管麻痹扩张；血细胞黏附聚集加重，微血栓形成；灌流特点：不灌不流，灌流停止。

DIC形成、重要器官功能衰竭?

休克晚期难治

六、休克时机体代谢、功能变化

（一）机体代谢变化

1、物质代谢变化

2、水电解质紊乱

3、酸碱平衡紊乱

（二）机体器官功能变化

1、心功能变化

2、脑功能变化

3、肝功能变化

4、肾功能变化

5、肺功能变化

七、病例回顾与小结

一、休克概述

二、休克的病因和分类

三、休克的发展过程及微循环变化?

四、休克时机体代谢、功能变化

五、回顾病例彻底解决问题

八、练习

1、休克的概念是

A.是剧烈的震荡或打击

B. 是有效循环血量急剧减少使全身微循环血液灌注严重不足，以致细胞损伤、重要器官机能代谢障碍的全身性病理过程

C.是机体对外界刺激发生的应激反应

D.是以血压降低、尿量减少为主要表现的综合征

2、自身输血的作用主要是指

A.容量血管收缩，回心血量增加

B.抗利尿激素增多，水重吸收增加

C.醛固酮增多，钠水重吸收增加

D.组织液回流增多

E.动-静脉吻合支开放，回心血量增加

3. 休克早期（缺血性缺氧期）微循环灌流的特点是

A 多灌少流，灌多于流

B 少灌少流，灌少于流

C 少灌多流，灌少于流

D 多灌多流，灌多于流

教学后记 1.为使抽象内容直观化，应制作精细的模拟动画和图片，如：休克三期微循环的变化。

2.病例讨论是本次课的关键，主要让学生进行自主的病例讨论并提出问题、

分析和解决问题，增强学生解决问题的能力和培养学生的团队意识。