中医护理查房记录
中医护理查房记录
查房时间：2012年1月13日
主持人：
主讲人：
参加人员：
查房形式：中医护理查房
查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理
查房地点：二外科病房
一、病例资料
1、基本资料：冯*德男性37岁于2012-01-12入院住院号L32871
中医诊断：腹痛湿热蕴结证
西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心
呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统治疗，1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟腹痛查因收入院。
入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。
3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，
中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。
专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。
予双柏水密
膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。
二、体查
1、一般检查，生命体征T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg；望：神清、精神疲倦，
被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
心前区无隆起，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。
脉弦滑。
肛门已排气，未排便。
三、健康宣教：
1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感
染。
卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。
疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。
能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量
多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。
戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。
经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的
刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。
4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。
注意劳逸结合，防止受凉劳累，
注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。
注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。
5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。
四、电针示范操作（床边）
用品：选择合适型号的针灸针
作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。
部位：双足三里
五、主要护理问题及主要中医护理措施
1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。
（1）禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。
（2）体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。
（3）按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛。
（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。
（5）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
（1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。
（2）静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。
（3）饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。
（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。
将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。
（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。
4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等
（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。
5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
（1）告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。
（2）告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。
（3）护理上妥善固定管道，以防脱落。
（4）密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。
进展：
（1）促进胃肠功能恢复：探讨足浴联合足部按摩、音乐综合疗法促进上消化道穿孔修补术后患者胃肠蠕动恢复的作用。
方法选择上消化道穿孔修补术后患者60例，随机分为观察组与对照组各30例。
对照组接受上消化道穿孔修补术术后常规护理;观察组除常规护理外,于术后第1天开始实施足浴联合足部按摩,每天1次,连续3～5；音乐疗法干预，20～30min/次，4次/d。
比较两组术后胃肠功能恢复情况、腹胀发生率、应用开塞露或肛管排气的比率。
结果观察组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间显著短于对照组( P < 0.05 ,
P < 0.01) ,术后腹胀发生率、开塞露或肛管排气使用率显著低于对照组(均P<0.01) 。
结论采用足浴联合足部按摩、音乐综合疗法能有效地促进术后胃肠蠕动的恢复,预防术后腹胀的发生。
（2）胃管固定新型胶布固定法：三叉胶布胃管固定法：取长8CM，宽2.5CM胶布，将一端分成三等分剪开5CM，另一端剪至圆钝。
插胃管成功后，将备好的胶布宽的一端贴于插入胃管侧鼻翼上方约3CM，将三叉胶布中间一条缠绕胃管，两侧胶布交叉固定胃管在反折向上交叉贴于鼻部宽胶布上。
该方法适用于躁动或意识障碍的病人，操作简单，固定效果好。
糖尿病中医护理查房记录范文
糖尿病中医护理查房记录范文时间：20XX年XX月XX日上午地点：XX糖尿病科病房护士：XX患者：XX，性别：男，年龄：60岁，身高：170cm，体重：80kg主诉：多饮、多尿、口渴、体力下降2个月。
体格检查：一般状况：患者神志清楚，面色微黄，体力较差，步态轻度不稳。
皮肤：皮肤干燥，尿量较大，无皮疹或溃疡。
骨骼：无明显畸形。
眼睛：双眼无明显异常。
口腔：口唇干燥，有口臭。
心脏：心脏听诊无明显异常，心率80次/分。
肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰。
腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
下肢：下肢无明显水肿，无神经病变征象。
辅助检查：1. 空腹血糖：12.3mmol/L2. 糖化血红蛋白：9.0%3. 尿常规：尿糖+++，尿酮体+诊断：糖尿病治疗计划：1. 控制饮食：限制碳水化合物的摄入，鼓励高纤维饮食，适量增加蔬菜和水果的摄入。
2. 药物治疗：开始口服降糖药物甲糖苷片，每日一次。
3. 运动治疗：鼓励患者适量进行有氧运动，如散步、游泳等，每天至少30分钟。
4. 定期复查血糖和糖化血红蛋白，指导患者进行糖尿病自我管理。
护理重点：1. 定期测量血糖：每日空腹和餐后测量血糖，记录结果并及时反馈给医生。
2. 饮食指导：教育患者健康饮食原则，避免高糖、高脂和高盐食物的摄入。
3. 注射部位护理：如有需求，指导患者正确注射降糖药物，并注意注射部位的护理。
4. 定期运动：鼓励患者按医生指导进行运动，并记录运动情况。
5. 用药指导：告知患者甲糖苷片的用药时间、用法、副作用等，引导患者合理用药。
备注：患者需注意控制饮食，合理用药，适量运动，定期复查血糖和糖化血红蛋白，积极配合治疗，遵循医生和护士的指导。
如出现异常情况，请及时与医生或护士进行沟通。
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
中医护士疾病查房记录范文
中医护士疾病查房记录范文时间：2022年10月15日地点：某某医院中医科主治医师：某某中医师查房医师：某某护士患者姓名：王某性别：女年龄：45岁诊断：肾虚主诉：腰痛、体弱现病史：患者反映近期腰部不适，伴有乏力、精神不振等症状，就诊于我科。
体格检查：患者清醒，表情疲倦，面色苍白，气促，T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP125/80mmHg。
查体腰部有明显酸痛，两下肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查：血常规：中性粒细胞计数降低。
尿常规：尿蛋白阳性。
B超：双肾大小正常，未见明显异常。
诊断：肾虚治疗方案：1. 药物治疗：选用温补肾阳、益精填髓的中药治疗，包括参附琥珀丸和左归丸。
2. 膳食调理：饮食应清淡易消化，多食富含蛋白质和维生素的食物，适量食用黑豆、大枣等有益肾脏的食物。
3. 调节作息：避免熬夜，规律作息，保持良好的生活方式。
4. 心理疏导：和家属进行沟通，消除焦虑情绪，培养乐观积极的心态。
护理措施：1. 定期测量血压、心率和体温。
2. 了解患者的饮食、睡眠等生活习惯，指导患者合理调节生活方式。
3. 对患者进行心理疏导，帮助其树立治疗信心。
4. 监测患者用药情况和不良反应。
预后：肾虚属中医辨证类病症，预后良好，但需长期调理。
患者姓名：李某性别：男年龄：55岁诊断：慢性胃炎主诉：上腹部疼痛、食欲不振现病史：患者反映近期频繁上腹不适，就诊于我科。
体格检查：患者清醒，面色苍白，T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP 130/85mmHg。
上腹压痛明显，无反跳痛，未见肝脾肿大。
辅助检查：胃镜：慢性浅表性胃炎。
诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 药物治疗：选用理气和胃、消炎止痛的中药治疗，包括橘红炭和香砂六君子丸。
2. 饮食调理：忌生冷油腻、辛辣刺激的食物，多食易消化、清淡的食物，如蒸鱼、八宝粥等。
3. 生活习惯调理：避免熬夜，规律作息，避免过度劳累。
4. 定期复诊：术后定期到医院复诊。
护理措施：1. 定期监测患者的心率、呼吸率、血压等生命体征。
胃络痛(慢性胃炎)的中医护理查房记录
胃络痛（慢性胃炎）的中医护理查房记录科室：查房内容：慢性胃炎症状的中医护理查房目的：1、查看护士对慢性胃炎的中医护理方案的实施情况2、通过查房提高护士专科护理能力病例汇报：患者：，女，岁，诊断："慢性胃炎〃患者缘于5天前，无明显诱因出现胃腕部胀痛不适，伴纳呆乏力，无恶心呕吐，无烧心反酸，无腹泻发热，在家自行口服药物治疗上述症状未见明显改善，4小时前患者饮食不慎后出现上述症状加重，伴恶心未呕吐，为求进一步诊治，2022年7月13日，以“胃络痛〃收入我科，进行中医专科治疗，入院查体：体温：36℃,脉搏：77次/分，呼吸：26次/分，血压：180/10OmmHg,有高血压病史20余年，且口服降压药物控制；〃慢性胃炎”病史40年，未规律诊治，患者否认糖尿病，高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟酗酒等不良嗜好。
入院诊断：胃络痛肝胃郁热证西医：1、慢性胃炎2、高血压病3级（危机）辅助检查：完善入科相关检查：心电图、B超（肠管积气）、立位腹平片（腹部肠胀气）、血常规、生化等检查治疗经过：1、消化内科护理常规，一级护理2、暂禁食水3、西医给予抑酸护胃、止痛、营养能量支持、促进消化，降压改善循环等治疗4、中医以疏肝泄热和胃为大法，给予耳针、中药硬膏贴敷、灸法及中药透药治疗，以和胃止痛并配合给，中药汤剂口服，每日一剂，分早晚两次温服，因患者暂禁食水，故暂不予，于7月15日病情好转，停禁食水，进行口服中药。
护理问题：1、疼痛：与腹部胀满有关2、纳呆：与消化不良有关护理措施:疼痛与纳呆1、观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状，如出现疼痛加剧伴呕吐，应立即报告医师。
2、遵医嘱耳穴压豆，取穴：脾、胃、十二指肠、神门、交感、肝胆等3、遵医嘱艾灸取穴：上腹部及足三里、阳陵泉4、遵医嘱中药硬膏贴敷治疗：上中院、建里、胃俞、脾俞、膈俞、肝俞、足三里、阳陵泉5、中药透药治疗：作用于腹部疏肝清热，理气和胃6、采用有效措施分散病人注意力，如看电视与他人交谈缓解疼痛生活方面：病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜，指导患者注意保暖，避免腹部受凉饮食方面：予清以淡易消化饮食，进食疏肝清热理气的食物，如山楂，山药，萝卜，菊花，杏仁等，禁食辛辣生冷之品情志调理:1、多与患者沟通了解其心理状态，指导其保持乐观情绪2、知道患者采用移情相制疗法转移其注意力，淡化不良情志3、指导家属多陪伴患者，给予患者心理支持护理讨论分析：证型：肝胃郁热证护理诊断依据：1、疼痛：胃脱部胀满疼痛2、患者平素肝气郁结，结日久化热，邪热犯胃3、舌苔：舌红苔黄厚腻，为里热之象4、脉滑：肝胃瘀热之征护治原则：生活起居：1、环境清洁舒适安静，病室光线充足，空气流通，保持室温18~22℃,湿度适宜，保证充足睡眠和营养2、适量活动饮食指导：饮食以质软、少渣、易消化、少量、多餐为原则；易消化饮食；忌食辛辣、肥甘、过咸、过酸、生冷之品。
三级护理查房指导中医内容记录单范文
三级护理查房指导中医内容记录单范文哎呀，这可是个不小的活儿啊！不过，既然咱们是来查房的，那就不能马虎了。
先来简单介绍一下吧，三级护理查房是指在病人住院期间，护士长或主管护士对病人进行的一种定期检查。
这个过程可不是随便看看就好的，得认真负责哦！那么，今天我们要查的是中医方面的内容。
话说中医可是中国的传统医学，有着悠久的历史和丰富的理论体系。
它讲究的是“治未病”，也就是说，要在病人还没生病的时候就采取措施预防疾病的发生。
这跟我们现在提倡的健康生活方式可是异曲同工啊！我们来看看这位病人的舌苔情况。
舌苔是中医观察病情的一个重要指标之一。
通过观察舌苔的颜色、厚度、湿润度等来判断病人的身体状况。
这位病人的舌苔比较厚重，颜色也比较暗淡，说明他可能有些虚寒的症状。
这时候，我们可以给他开一些温补的中药方子，帮助他调理身体。
接下来，我们再来看看这位病人的脉象。
脉象是中医诊断疾病的重要手段之一。
通过触摸病人的脉搏来判断他的脏腑功能是否正常。
这位病人的脉象比较虚弱，说明他的气血不足。
这时候，我们可以给他开一些补气养血的中药方子，帮助他恢复身体健康。
我们再来看看这位病人的饮食情况。
饮食是中医治疗疾病的一个重要方面。
通过合理的饮食搭配来调节病人的身体机能。
这位病人的饮食比较清淡，缺乏营养。
这时候，我们可以给他开一些具有滋补作用的中药方子，并告诉他一些饮食上的注意事项，比如多吃一些粗粮、蔬菜水果等等。
好了，今天的查房就到这里啦！希望大家能够认真听取我们的建议，并且按时按量地服药。
如果有什么问题或者不适症状，一定要及时告诉我们哦！我们会尽力帮助你们恢复健康的！。
中医护理查房记录三篇
中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室：内一科时间： XX查房内容： 1 、肾风（ IgA 肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：查房记录：1、护士长介绍查房目的：（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍：女岁身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。
1 周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于 2015 年9 月 2 日上午 9 时收住入院，患者自行步入病房。
入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史入院诊断：中医：肾风气阴两虚证西医： IgA 肾病辅助检查：生化检查：尿常规潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等检查正常心电图检查：正常B 超：轻度胆囊炎（二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特色：口服中药穴位貼敷（三）护理问题及措施：1 、镜下血尿：（ 1 ）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（ 2 ）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。
定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。
（ 3 ）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
中医护理查房记录模板
中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容查房时间：主持人：责任护士：参加人员：查房形式：查房内容：查房地点:记录人：病例资料：1.基本资料：2.中医诊断：3.西医诊断：简要病史：护理查体：中医辨证：辅助检查：治疗原则：护理原则:护理诊断及相关因素：护理措施：中医护理操作技术应用：中医特色康复和健康指导：本病护理进展：讨论记录：护理评价：查房总结：例：护理查房记录模板查房时间：2012年6月6日主持人：XXX责任护士：XXX参加人员：XXX查房形式：全院护理查房查房内容：腹痛的护理查房地点: 多功能会议厅记录人：XXX病例资料：科别：外二科住院号：32871 床号：8床姓名：XXX 性别：男年龄：37岁诊断：中医诊断：腹痛（湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？简要病史：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。
急诊拟腹痛查因收入院。
入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。
入院时生命体征T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。
护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。
病位在肠。
以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。
辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X109/L，中性粒细胞总数9.89 X109/L。
治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。
护理原则：1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，暂禁食禁饮。
2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。
二、护理问题及相关因素：⒈疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关⒉体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关⒊生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关⒋知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关⒌有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
护理查房
中医护理查房记录
2.病史摘要： 现病史：出院后双眼睑下垂、复视症状仍有反复，于2010年8 月、2010年12月、2011年5月和2012年4月在我科治疗，诊断 为“重症肌无力”，后治疗后症状好转出院。2010年6月以来， 双眼睑下垂症状逐渐加重，右眼为重，伴有复视，活动后气促、 乏力、构音不清，咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难。平 时一直坚持口服溴吡斯的明片1.5片Qid，强机健力胶囊6粒 tid 等。症状无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟 “重症肌无力”收入院。入院症见：患者神清、精神可，双眼 睑下垂，右眼为重，伴复视，活动后有气促、乏力、构音不清， 咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难，纳眠可，小便正常， 大便日三次，质软可成形。
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
5.潜在并发症：重症肌无力危险 （1）告知患者正确服药的方法及服药不当可能出现的结果。 （2）严密观察病人的呼吸频率与节律改变，一旦出现可疑 征象，立即报告医生积极抢救。 （3）床头备好吸引器及各种抢救设备。
Thank you ！！
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
1.活动无耐力（与乏力，纳差有关） （1）在急性期，鼓励病人充分卧床休息。 （2）将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放 在病人容易拿取的地方。 （3）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量 消耗。 （4）将便器放在床旁，以方便病人拿取。 （5）.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 （6）指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体 力和避免摔伤。 （7）鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
中医护理查房记录
实验室检查：生化全套：肌酐43umol／L、葡萄糖 6.74mmol／L、转铁蛋白1.94g／L尿素：肌酐101.16； 免疫球蛋白M0.101g／L；血液分析：红细胞比积0.361、 淋巴细胞总数1.48*10e9／L：血型检查：Rh血型阳性、 血型O型；凝血四项、感染四项、尿组合、甲功五项、 糖化血红蛋白测定、大便检查及血沉均无异常。胸部 DR：考虑老年性肺气肿，主动脉硬化。左心室稍大。 中医诊断：痿症（脾肾亏虚） 西医诊断：1.重症肌无力Ⅱb
中医护理查房记录范文
中医护理查房记录范文Nursing Progress Notes for Traditional Chinese Medicine.ASSESSMENT.General condition:The patient is alert and oriented x3 to person, place, and time.The patient is cooperative with staff.The patient's vital signs are within normal limits.Medical history:The patient has a history of hypertension and hyperlipidemia.The patient is a smoker and drinks alcohol socially.The patient is taking medication for hypertension, hyperlipidemia, and anxiety.Physical examination:The patient's skin is warm, dry, and pale.The patient's mucosa are moist and pink.The patient's tongue is red, with a yellow coat.The patient's pulse is wiry and rapid.Traditional Chinese medicine assessment:The patient's tongue is red, with a yellow coat. This indicates heat in the upper jiao.The patient's pulse is wiry and rapid. This indicates blood stasis.The patient's symptoms of anxiety and insomnia are consistent with a liver qi stagnation pattern.INTERVENTIONS.Medical interventions:The patient is continuing to take their medication for hypertension, hyperlipidemia, and anxiety.The patient is receiving dietary counseling to help them manage their hypertension and hyperlipidemia.The patient is being encouraged to quit smoking and to reduce their alcohol intake.Traditional Chinese medicine interventions:The patient is receiving acupuncture to help relieve their symptoms of anxiety and insomnia.The patient is taking Chinese herbs to help regulatetheir qi and blood flow.The patient is receiving moxibustion to help warm the meridians and promote blood flow.EVALUATION.The patient's symptoms are improving. The patient is sleeping better and is less anxious. The patient's blood pressure and cholesterol levels are within normal limits.The patient is satisfied with their care and is planning to continue with their treatment.中文回答：评估。
中医护理查房
护理诊断
1 有窒息的危险 与颅内压增高及吞咽困难有关 2潜在并发症 脑疝 与颅内压增高有关 3有误吸的危险 与意识障碍 吞咽困难 食管反流有
关 4有皮肤受损的危险 与久病卧床气血运行不畅有 关 5有外伤的危险 与神智不清 肢体功能障碍有关 6自理缺陷 与肢体活动不利有关 7有口腔粘膜受损的危险 与口腔卫生不良有关 8语言沟通障碍 与舌路於阻有关 9睡眠形态紊乱 与肝阳上扰 心神失宁有关 10有复中的危险 11焦虑
地点：神三你妹医生办公室 主讲人：钟曼珊 日期：2012年8月13日 记录人： 时间：7PM
病情简介
患者XXX，女性，69岁。主因左侧肢体活动不利意识不 清13天，由急诊以脑出血于2012年4月9日16点平车推入病 房。呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm光反射 迟钝，呼之可睁双眼，问话可答。言语蹇涩，左侧肢体活 动不能，肌力0级。右侧肢体时有活动。自外院带入尿管 通畅固定好，尿液清色黄。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。 左手足肿胀。患者不能进食，于次日遵遗嘱留置胃管，并 使用约束带约束又上肢，妥善固定胃管。患者血糖偏高， 予使用胰岛素治疗。经治疗，患者病情趋于平稳，于4月 19日神智转清，但肢体肌力仍无变化。4月20日患者自行 拔除胃管，家属尝试予饮水，无明显呛咳后，患者可进流 食。
护理措施
1给予患者绝对卧床休息，头偏向一侧。 2密切观察患者病情变化，遵医嘱给予监护，发现又颅内
压增高及呼吸困难等情况立即通知医生。 3保持静点通畅，观察穿刺部位皮肤情况，如发生红肿应 立即更换部位。抬高左侧肢体，以利于消除肿胀， 4鼻饲饮食时将床头抬高30度，并缓慢滴入。床头备好吸 痰器及抢救物品。 5每一到两小时翻身叩背一次，保持床单位整洁及皮肤清 洁，加床档保护，并使用约束带约束，防止管路滑脱。 6给予必要的生活护理，如口腔清洁，会阴擦洗，洗头剪 指甲等。