抑酸药的合理使用
质子泵抑制剂使用指导原则
质子泵抑制剂临床应用指导原则一、概念质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP 酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。
被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。
PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。
二、质子泵抑制剂使用基本原则1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。
2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。
3、使用方法、剂量、疗程规范。
4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。
三、质子泵抑制剂使用适应症1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、Zolling-Ellison综合征、慢性胃炎，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。
2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。
四、质子泵抑制剂使用不合理情况质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。
应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。
1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度积分≥16.⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）⑹重度黄疸⑺合并凝血机制障碍⑻脏器移植术后⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽ 1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10⑾脊髓损伤⑿应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d），对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs，无任糖皮质激素何种剂量均应预防胃黏膜损伤⒀ ICU住院时间＞1周⒁潜血持续天数≥6天2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。
质子泵抑制剂合理应用注意事项
质子泵抑制剂合理应用注意事项近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。
目前临床上对于胃部疾病患者的治疗，多集中在西药使用上，其中质子泵抑制剂药是较为常见的一种药物，多集中在对于消化性溃疡、以及上消化道出血等疾病的治疗。
但是质子泵抑制剂在临床使用的过程中，若无法合理对其进行用药，则会在一定程度上出现胃肠道反应，进而造成不良反应。
不仅无法达到预期治疗效果，甚至可能加重病情。
一、质子泵抑制剂质子泵抑制药是目前临床上较为重要的一种抑制胃酸分泌的药物，同时也是目前临床上，具有抑制胃酸分泌作用效果最强的一种药物。
质子泵抑制药目前在临床使用上，常见的药物主要包括了奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑等。
患者在使用质子泵抑制剂药物后，会被快速的收入血液中，进而弥散进胃壁细胞内，通过与H-K-ATP酶的共价结合作用，不可逆地出现泵分子失活的情况。
而只有在新的泵分子合成并插入到细胞膜上后，胃酸分泌才重新开始。
这也使得质子泵抑制剂药物具有抑制胃酸作用，不仅效果极强且时间较为持久，并有效的减少患者的胃蛋白酶分泌。
质子泵抑制剂在使用的过程中，直接作用于患者胃酸分泌的最后环节，也正是因此，无论是否会出现刺激胃酸分泌的其他因素，质子泵抑制剂均不会受到影响，会有效的对胃酸的分泌进行抑制。
目前临床上对于质子泵抑制剂的使用范围，多是治疗胃食管反流性疾病、上消化道出血、以及消化性溃疡等疾病，是目前临床上对于胃酸分泌异常疾病、或是相关疾病尽心治疗的必用药物，也可与阿莫西林等药物进行联合使用，治疗幽门杆菌感染等疾病。
质子泵抑制剂并不具备耐酸的特性，因此其极容易在酸性环境中，出现降解的情况，因此在使用质子泵抑制剂的过程中，多会选择胶囊剂、或是肠溶片等多种制剂来进行口服使用，避免出现其被胃酸破坏的情况。
二、常规应用注意事项（1）质子泵抑制剂具有水溶液不稳定的特性，也就是说其在酸性溶液中，会快速分解进而出现聚合、变色等情况，因此在口服使用时，不可以与酸性的药物一起使用。
消化科常用药物合理使用
替普瑞酮 吉法酯 胃膜素
第十一页，编辑于星期日：二十点 三十七分。
枸橼酸铋钾
药效：在胃液PH条件下，可在溃疡表面或溃 疡基底肉芽组织形成氧化铋沉淀形成保护膜； 抗胃蛋白酶作用；改变粘液成份，促进碳酸 氢盐及黏液分泌，防止黏液糖蛋白分解；防 止氢离子逆弥散；刺激内源性前列腺素释放； 改善胃粘膜血流；抗HP作用。
胃肠动力药
第十九页，编辑于星期日：二十点 三十七分。
多潘立酮
药效：促进上消化道蠕动、增加食管下括约肌 张力、增加胃壁张力、促进胃排空、增加胃窦 和十二指肠运动、协调幽门收缩、抑制胃食管 反流。
用法：10mg 一日3次 饭前15-30分口服
第二十页，编辑于星期日：二十点 三十七分。
莫沙必利
药效：增强胃十二指肠运动，改善功能性消化 不良患者胃肠道症状。
用法:0.3 qid 三餐前半小时及睡前
注意：连续用药不能超2月。
第十二页，编辑于星期日：二十点 三十七分。
果胶铋
大分子果胶酸代替小分子枸橼酸根，增强胶 体特性，增强胃粘膜屏障作用，特性粘数为 枸橼酸铋钾的7.4倍，对受损粘膜有高度选择性；
文献报导果胶有止血作用；抗HP。
0.2 tid 三餐前30分口服
第十六页，编辑于星期日：二十点 三十七分。
吉法酯
药效：兼具治疗、预防及调理三大作用，使 受损或溃疡部分迅速复原；能迅速在胃、肠 壁散布，并加强胃肠细胞黏膜保护作用；能 调整肠胃机能，协助吸收食物营养；在神经 紧张或胃酸分泌过多时，节制胃酸分泌，消 除胃痛；在饱积滞时，消除饱滞，除胃胀， 帮助消化吸收食物中的营养。
第四十一页，编辑于星期日：二十点 三十七分。
复方地芬诺酯
类似吗啡，直接抑制肠平滑肌，抑制肠粘膜 感受器消除局部粘膜蠕动反射，肠内容物活 动延迟，利于肠道水份吸收。
最新：PPI在消化外科的应用与注意事项
最新：PPI在消化外科的应用与注意事项消化外科是抑酸药物使用较多的科室，抑酸药物质子泵抑制剂（Protonpumpinhibitors,PPI）是一类临床广泛使用的药物，可用于胃食管反流病、手术后应激性溃疡的预防、消化道出血的治疗、胃肠吻合术后消化道溃疡的预防等。
本文对PPI在消化外科的使用要点进行了汇总。
PPI包括奥美拉嘤、雷贝拉理、泮托拉嘤、兰索拉嗖、艾司奥美拉嘤（埃索美拉嗖）等，可抑制胃酸分泌，起效快，抑酸完全、强大而持久，具有止吐、促进溃疡愈合与缓解疼痛、止血和预防再出血的作用。
PPI在消化外科的选用PP1在消化外科可用于预防应激性溃疡、急性上消化道出血、幽门梗阻上消化道内镜黏膜下剥推荐PP1联合胃黏膜保护剂治疗。
上消化道ESD、EMR或息肉切除治疗后的离术（ESD）、创面为医源性渍疡即人工溃疡。
PP1可提高胃内PH值，促进黏膜愈合，减少内镜下黏膜切除术术后出血及穿孔等，其联合胃黏膜保护剂对溃疡愈合及术后溃疡出血的可进（EMR）和息肉切除后一步改善。
表格内容参考自《中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2023版）》PPI的给药方式为口服给药（含鼻胃管给药）或静脉给药（静脉注射、静脉滴注）。
口服PPI多为肠溶制剂，需整片/粒吞服，不得咀嚼、压碎和溶解。
原研的奥美拉嗖、艾司奥美拉嗖（埃索美拉嗖）有多单位微囊系统剂型（Mu1tip1eUnitPe11etSystem,MUPS）,鼻饲管者可溶于水后经鼻饲管注入。
奥美拉嗖镁肠溶片、艾司奥美拉嗖（埃索美拉嗖）镁肠溶片可在不含碳酸盐的水中溶解，通过胃管给药。
奥美拉嗖注射剂型有静脉滴注、静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了乙二胺四乙酸（Ethy1eneDiamineTetraaceticAcid,EDTA）,后者因稀释剂用量小，推注时间短而不必加入EDTA,但配有助溶剂聚乙二醇400和PH调节剂枸椽酸的专用溶剂，静脉滴注配方不宜静脉推注，静脉推注配方不宜静脉滴注，临床使用中不可互相混用。
从药物经济学角度谈抑酸药物的合理使用和管理
从药物经济学角度谈抑酸药物的合理使用和管理2月23日，2019年csco-肿瘤治疗艺术高峰论坛在上海成功召开。
大会所设的分会场除专注在各个癌种领域外，还有两场比较“特别”的论坛：院长论坛和药学论坛。
院长论坛汇聚了十几位来自全国各大医院的院长，他们分析国家医药政策、分享医院药品管理经验、探讨肿瘤患者全程化管理。
药学论坛则云集几十位药学、医保专家及医药管理者，针对新医改背景下的用药管理策略进行了深入、细化的讨论。
院长论坛论坛在复旦大学公共卫生学院医院管理研究所所长高杰春、复旦大学附属肿瘤医院副院长吴欢、山东大学齐鲁医院院长的主持下，就辅助用药、带量采购、肿瘤患者全程管理等问题进行了交流。
辅助用药如何界定？上海市卫健委药监处领导做了引导性发言，并参与了与院长们的讨论。
关于辅助用药，目前还没有一个明确权威的概念。
然而，药房管理是整个医院管理的重要组成部分，几乎所有的临床科室都面临着如何更合理地使用药物的问题。
为了促进合理用药，有必要进一步明确哪些药物是临床上的辅助用药。
讨论中，各位院长结合自已医院的药品管理现状及经验发表了宝贵意见。
普遍认为，“辅助用药”的界定，不宜简单处理。
不是用量大的药就是辅助用药，也不是说明书中写有“辅助”字样的药物就是“辅助用药”。
“辅助用药”的界定需要尊重患者的具体情况以及临床医生的治疗意见。
辅助用药的有效监管主要通过以下三个途径实现：患者选择、科室监管、行政监管。
一般情况下，需要重点关注中成药和生物制剂是否属于辅助用药。
此外，院长指出，辅助药物的合理使用可以通过经济手段(如患者自付)进行调节，可以将部分辅助药物的选择权交给患者。
医院管理和带量采购带量采购是指，国家在全国11个试点地区推行一项医院对药品的新采购政策，即确定采购品种（指定规格）的同时也约定采购量，低价者中标。
仿制药若想进入带量采购招标，通过仿制药质量与疗效一致性评价（gqce）是前提条件。
那么，带量采购政策对医院的管理带来哪些影响呢？高解春所长做了引导发言，并与各位院长围绕带量采购对医院管理的影响进行了深入的探讨。
缓解胃食管反流病症状的饮食调理与药物治疗
缓解胃食管反流病症状的饮食调理与药物治疗胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，它会给患者带来诸多不适，如烧心、反酸、胸痛等。
这种疾病的发生与多种因素有关，其中饮食和生活方式的影响不可忽视，而合理的药物治疗也是控制病情的重要手段。
接下来，让我们一起详细了解一下缓解胃食管反流病症状的饮食调理和药物治疗方法。
一、饮食调理（一）控制饮食量暴饮暴食会导致胃内压力增加，从而增加胃食管反流的风险。
因此，建议患者每餐适量进食，避免吃得过饱。
可以采用少食多餐的方式，将每天的食物分成多次摄入，这样既能减轻胃的负担，又能避免过度饥饿或过饱。
（二）选择合适的食物1、主食选择应以细软、易消化的食物为主，如米粥、面条、馒头等。
避免食用过于粗糙或难以消化的主食，如油炸食品、粗粮等，这些食物可能会延长胃的排空时间，增加反流的可能性。
2、蛋白质选择优质蛋白质对于身体的修复和维持正常功能至关重要。
可以选择瘦肉（如鸡肉、鱼肉）、蛋类、豆类及豆制品等。
但要注意烹饪方式，尽量避免油煎、油炸，以清蒸、煮、炖为宜。
3、蔬菜水果新鲜的蔬菜水果富含维生素、矿物质和膳食纤维，有助于促进胃肠蠕动。
但对于一些酸性较强或容易引起反流的水果，如柑橘类、山楂、杨梅等，应适量食用。
蔬菜应选择非刺激性的，如南瓜、胡萝卜、白菜等。
（三）避免刺激性食物1、辛辣食物辣椒、花椒、芥末等辛辣调味料会刺激胃黏膜，引起胃酸分泌增加，加重反流症状。
因此，应尽量避免食用辛辣的菜肴和调味料。
2、酸性食物像柠檬、醋、西红柿等酸性食物，可能会刺激胃酸分泌，导致反流加重。
3、油腻食物油炸食品、肥肉等高脂肪食物难以消化，会使胃排空延迟，增加反流的风险。
同时，脂肪还会刺激胆囊收缩素的分泌，引起食管下括约肌压力降低，进一步促进反流的发生。
（四）注意饮食习惯1、进食速度吃饭时应细嚼慢咽，避免狼吞虎咽。
这样有助于食物的充分咀嚼和消化，减轻胃的负担。
2、进食时间睡前 2 3 小时内应尽量避免进食，以免平卧后胃内容物反流。
消化系统药物的合理使用
抗幽门杆菌药
三联疗法（三核心）
奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑
● 以PPI
奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素
● 以铋制剂
枸橼酸铋钾+甲硝唑+四环素
● 以H2受体
雷尼替丁+甲硝唑+阿莫西林
胃肠解痉药:阿托品，山莨菪碱，东莨菪碱，匹维溴铵
止吐药：甲氧氯普胺，昂丹司琼
泻药：酚酞片，硫酸镁，开塞露、乳果糖、番泻叶。
止泻药：蒙脱石，洛哌丁胺
微生态制剂：双歧杆菌，芽孢杆菌
其他消化系统药物：铝镁颠茄，胸腺蛋白，胃蛋白
消化酶
病例患者 :男，50岁，诊断为功能性消化不良，抑郁症 用药：1 枸橼酸莫沙必利片 5mg
sig:5mg, tid(餐前30min)
2.多塞平片 100mg sig：50mg,tid 分析：莫沙必利用于功能性消化不良，是一种5-HT4受体激动剂， 能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，但与 三环类抑郁药联用可增加心律失常的风险，应避免使用。 建议：可将莫沙必利改为多潘立酮，多潘立酮是选择性的胃肠道 多巴胺D2受体拮抗剂，可促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运 动，和三环类抗抑郁药联用没有心血管系统不良反应。
消化系统药物的合理使用
xmywd@
目前现状：存在不合理
希望结果：不断得到改善
最终目标：患者得到合理用药
一 抗酸药
二 抑酸药
三 胃粘膜保护药
三 促胃肠动力药
四 胃粘膜保护药
五 抗幽门螺杆菌药
抗酸药
▲
作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达到降低 胃酸的目的
▲ ▲
基本药物：复方氢氧化铝 碳酸氢钠
建议：尝试停用地西泮，使用奥美拉唑镁肠溶片。如患者不能停 用地西泮，可选用对肝药酶活性影响较小的PPI制剂，如泮托拉唑。
消化系常见病的药物治疗原则
消化系常见病的药物治疗原则1.胃炎的药物治疗原则：-抗菌药物：对于由幽门螺杆菌感染引起的胃炎，常常使用抗菌药物进行治疗，如克拉霉素、阿莫西林等。
-抑酸药物：可以减少胃酸分泌，减轻胃黏膜的刺激和损伤，如质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）和H2受体拮抗剂（雷尼替丁、法莫替丁）。
-维护胃黏膜屏障：可以使用胃黏膜保护剂，如枸橼酸铋钾、硫糖铝等，以增强胃黏膜的防护功能。
2.胃溃疡的药物治疗原则：-抗菌药物：如果溃疡是由幽门螺杆菌感染引起的，需要使用抗菌药物进行根除治疗，如克拉霉素、阿莫西林等。
-抑酸药物：可以减少胃酸分泌，帮助伤口愈合，如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。
-胃黏膜保护剂：可以促进伤口愈合，减少胃酸对溃疡的刺激，如枸橼酸铋钾、硫糖铝等。
-控制胃酸分泌：使用制酸剂，如铝碳酸镁、碳酸氢钠等来中和胃酸，缓解疼痛和炎症。
3.胃食管反流病的药物治疗原则：-抑酸药物：使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂来减少胃酸的分泌和酸的反流，如奥美拉唑、雷尼替丁等。
-增加食管下括约肌压力：使用促进食管下括约肌收缩的药物来减少胃内容物的反流，如多潘立酮、甲氧氯普胺等。
-促进胃排空：使用胃动力药物来增强胃肠蠕动，促进胃内容物的排空，如莫沙必利、小檗碱等。
-胃黏膜保护剂：使用胃黏膜保护剂来保护食管和胃黏膜，如枸橼酸铋钾、硫糖铝等。
4.胆囊炎的药物治疗原则：-抗菌药物：对于由细菌感染引起的急性胆囊炎，需要使用抗生素进行治疗，如头孢菌素、环丙沙星等。
-止痛药物：使用镇痛药物来缓解胆囊炎的疼痛，如阿司匹林、布洛芬等。
-抗炎药物：使用非甾体抗炎药物来减轻炎症反应，如布洛芬、消炎痛等。
-保胆药物：如小檗碱、丹参等，可以促进胆汁的分泌、排泄，防止胆固醇沉积和结石形成。
5.消化性溃疡的药物治疗原则：-抑酸药物：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂可以减少胃酸分泌，帮助溃疡的愈合，如奥美拉唑、雷尼替丁等。
-促进胃黏膜屏障功能：如枸橼酸铋钾、硫糖铝等胃黏膜保护剂，可以增强胃黏膜屏障功能，减少胃酸对溃疡的刺激。
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合 理
抗酸药和抑酸药在酸相关 性疾病中的应用
药剂科：曾宪慧 2018.2
前言
酸相关性疾病是指一类与酸攻击作用密切相关的上消化道疾病，包括消 化不良、胃食管反流病以及消化性溃疡等。以往常用的抑酸药为 H2 受体拮抗 剂( H 2 RA) ，但疗效不甚理想，质子泵抑制剂( PPI) 的问世为酸相关性疾病的 治疗提供了新途径。 质子泵抑制剂是目前医院应用最为广泛的药物之一，我国有研究报道， PPI 在医院消化系统用药约占 75.5%的份额，PPI 的用药频度呈快速上升趋势， 伴随着 PPI 的长期、大量应用，以及应用人群的不断扩大，一些新的严重的不 良反应逐步被发现。为提高该类药物的合理使用，故在此与大家共同学习。
第二代质子泵抑制剂 雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑
新一代 PPI 在不同程度上克服了原有同 类产品的某些缺陷，同时能增强对 GERD 及其他酸相关性疾病的疗效，在 治疗 GERD 及其他酸相关性疾病时具有 明显优势。其主要特点包括：① 临床抑 酸效果好；② 抑酸作用起效快；③ 半 衰期相对较长，24 h 持续抑酸，昼夜均 可维持较高的抑酸水平，NAB 短；④ 疗 效确切，个体差异小：药物代谢对 CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多 态性的影响；⑤ 与其他药物之间无相互 影响；⑥ 不良反应少。
抑 酸 药
分 类 机制 质子泵 抑制剂 ( PPI) 作用于胃壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H+-K+-ATP 酶，使其不可逆性失活，从而抑制胃 酸分泌，抑酸作用强而持久，疗效优于 H 2 RA
种类
奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、 雷贝拉唑、右兰索拉唑等
2
抑酸药的药理作用比较
西咪替丁 能抑制肝脏细胞色素 P450( CYP450) 服用 300 mg 平均峰浓度为 1． 44 的活性，与华法林、苯妥英钠、苯巴比 μg /mL，可抑制 50%基础胃酸分泌 妥、茶碱、氯吡格雷等药物均可相互作 达4～5h 用，合用时需调整剂量。 雷尼替丁 对肝药酶影响较弱 抑酸作用是西咪替丁的5 ～12 倍， 作用时间维持 8 ～ 12 h 法莫替丁 抑酸作用比西咪替丁强 20 倍，作 用时间可达 12 h 以上
Hp 根除治 疗
对于溃疡 出血复发危险 较高的患者， 不建议用氯吡 格雷替代阿司 匹林，而应该 给予阿司匹林 和 PPI 联合治 疗。目前没有 证据显示其他 抗血小板药物 能够安全、有 效替代阿司匹 林，尤其是作 为心血管病一 级预防。
所有需 长期服用抗 血小板药物 的患者建议 检测并根除 Hp。目前推 荐 PPI、克拉 霉素、 阿莫西林加 铋剂的四联 疗法，疗程 10 ～ 14 d。
4
第一代质子泵抑制剂作用特点
作为高效抑酸剂，近期疗效十分显著，用药后几乎100%的症 状得到控制，溃疡愈合，然而远期疗效不佳，复发率高，临床 实践证明，治疗一个疗程，1年内复发率在 40% ～ 80%。 亲脂性较强，因而在酸性条件下，可迅速透过壁细胞膜转 变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用，可作用于质子泵的 3 个部位，结合位点比奥美拉唑多 1 个，生物利用度较奥美拉唑 提高了 30% 抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑，在抑 酸分泌剂量时，有显著的预防黏膜损伤发生的作用，对醋酸所 诱发的胃溃疡模型有明显的促进作用，效果优于奥美拉唑
对肝药酶几乎无影响
夜间胃液酸度在消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡的发 病机制中发挥重要作用。夜间给予 H 2 RA 可有效抑制胃酸 分泌。白天服用 PPI，睡前加服 H 2 RA，可使夜间酸突破的 发生率明显降低，达到持续抑制胃酸，加速溃疡愈合的目的
3
质子泵抑制剂分类及作用特点
质子泵抑制剂
第一代质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑
具有选择性高、疗效好、低毒性的特点，被认为是一个很有前途的 H＋ /K ＋ -ATP酶抑制剂。其特点如下： ① 在中性、弱酸性和酸性条件下比奥 美拉唑更稳定。② 泮托拉唑只与 2 个位于质子泵的质子通道上的半胱氨 酸序列结合，而奥美拉唑和兰索拉唑还分别与质子通道外与抑制作用无 关的半胱氨酸序列结合，因此，泮托拉唑对壁细胞的选择性作用比奥美 拉唑、兰索拉唑更专一，与质子泵结合具有更高的选择性，在分子水平 上比奥美拉唑、兰索拉唑作用更为准确，生物利用度比奥美拉唑提高 7 倍，达 75%以上。③ 与细胞色素 P450 酶的结合力较弱，并且能够通过硫 酸基转移酶的Ⅱ相代谢进行旁路代谢，因此在与其他药物联用时安全性 和有效性均高于奥美拉唑或兰索拉唑。
2、若同时具有以下任意两项危险因素同时也应考虑使用预防药物；
①ICU住院时间＞1周； ②粪便隐血持续时间＞3d； ③大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250mg/d）； ④合并使用非甾体类抗炎药。
8
抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治
8
抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治
抗血小板药物消化道损伤的处理
奥美拉唑
第 一 代 P P I
兰索拉唑
泮托拉唑
5
第二代质子泵抑制剂作用特点
其主要特 点包括
① 临床抑酸效果好； ② 抑酸作用起效快； ③ 半衰期相对较长，24 h 持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平，AB 短； ④ 疗效确切，个体差异小：药物代谢对 CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因 多态性的影响； ⑤ 与其他药物之间无相互影响； ⑥ 不良反应少。
关于替代 治疗
消化道损 伤的治疗
应选择 PPI、H 2 -RA 和黏膜保护剂，其中 PPI 是预防和治疗阿司匹林相 关消化道损伤的首选药物。 急性消化道出血总的 治疗原则是：多学科合作 共同商讨，平衡获益和风 险以决定是否停用抗血小 板药物；大剂量静脉应用 PPI；必要时输血或内镜下 止血。急性、严重出血的 患者需暂时停用抗血小板 药物，并严格掌握输血适 应证。 对于上消化道出血风 险较低者，不建议常规预 防性应用 PPI、H 2 -RA。
目录
1
抗酸药、抑酸药的作用机制和种类
2
3 4
H2 受体拮抗剂药理作用比较
质子泵抑制剂分类及作用特点 第一代质子泵抑制剂作用特点
5
6 7 8
第二代质子泵抑制剂作用特点
质子泵抑制剂的不良反应 药物预防应激性溃疡（SU）的指征
抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治
1
抗酸药、抑酸药的作用机制和种类
抗 酸 药
机制
抗酸药是通过降低胃内酸度，从而降低胃蛋白酶活性，减 弱胃液消化作用的药物，为弱碱性，口服后能直接中和胃 影响抗酸药疗效的因素主要 酸，减轻或消除其对溃疡面的刺激和腐蚀作用。 包括药物中和能力、胃酸
分泌和排空速率，延长药物 在胃部作用时间可增强疗效。 碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁、铝碳酸镁等
优点：第一代 PPI经济，花费少，目前已 广泛应用于临床。 不足：药动学及药效学方面的局限性， 包括起效缓慢、生物利用度低、半衰期 短、效果不持久，夜间酸突破、不稳定 性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、 依赖 CYP450 酶代谢、药物的相互作用及 疗效的个体差异等。第一代 PPI因为可以 引起胃排空延迟、壁细胞肿胀和明显的 停药后胃酸分泌反弹，所以临床应用有 局限性。
停用抗血 小板药物
如果患者仅表现 为消化不良症状可不 停用抗血小板药物而 给予抑酸药；如患者 发生活动性出血，常 需停用抗血小板药物 直到出血情况稳定。 阿司匹林导致的 消化道出血在经过 PPI 治疗和（或）内镜下 止血后，在严密监测 下至少观察 24 h，如 没有发生再出血，可 重新开始抗血小板治 疗，但需与PPI 联合用 药，同时密切监测患 者出血复发的可能。
多次给药，夜间酸突破现象（nocturnal acid break-through，NAB） ① 第一代 PPI起效时间慢，需要多次给药方能取得最大抑酸效果，如使用 3 d 才能达到最大的抑酸效果。由于起效慢，导致 GERD症状缓解较慢，从而限制 了这些药物在按需治疗中的应用。 ② 不能 24 h 抑制胃酸，夜间对胃内 pH控制比较差，而 GERD的症状多在夜 间发生。即使每日 2 次给药亦可出现夜间 NAB，即在应用 PPI标准剂量，每日2 次情况下夜间胃内 pH值＜ 4 的时间超过 60 min。加大 PPI剂量和使用新一代 PPI 均不能完全克服 NAB，往往要加用 H 2 -RA，以减少 NAB 发生。
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药物预防应激性溃疡（SU）的指征
1、具有以下一项高危情况者应使用预防药物
①机械通气超过48h； ②凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶时间＞ 正常值2倍]； ③原有消化道溃疡或出血病史； ④严重颅脑、颈脊髓外伤； ⑤严重烧伤（烧伤面积＞30%）； ⑥严重创伤，多发伤； ⑦各种困难，复杂的手术； ⑧急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； ⑨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； ⑩休克或持续低血压； ⑪脓毒症； ⑫心脑血管意外； ⑬严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
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第二代质子泵抑制剂作用特点
一个部分可逆的 H＋ /K ＋ -ATP酶强抑制剂，较其他药物作 用更快（对质子泵的抑制速度快于其他同类产品）、更持久、 抑酸强度更强。主要代谢途径是在肝脏通过非酶途径代谢成为 雷贝拉唑硫醚和碱基。PPI 还具有杀灭幽门螺杆菌（HP）的作用， 且以雷贝拉唑为最强。雷贝拉唑的硫醚衍生物能够抑制对克拉 霉素耐药的 HP 的生长与活性。 奥美拉唑是 R型和 S 型 2 种光学异构体 1∶1 的混合物，埃索美 拉唑是奥美拉唑中作用强的单一 S 型异构体，把药效差的 R 型 异构体剔除后，其抑酸作用大大增强，药效比奥美拉唑强而持 久，作用较奥美拉唑强 60%。临床试验表明，其对胃酸分泌的 抵制作用明显高于奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑钠以及雷贝 拉唑，是迄今控制胃酸最强的 PPI 药物。，S型异构体更多地 由 CYP3A4 代谢，对 CYP2C19 依赖性小，且代谢速率很慢，故药 物之间相互影响小。