膀胱癌指南学习（21）：膀胱病变的组织病理学
膀胱癌诊断治疗指南ppt课件
学习目标
了解
膀胱癌的流行病学和病因学； 膀胱癌组织学分级和分期； 非尿路上皮肿瘤的治疗方法。
掌握
膀胱癌的诊断要点，理解各诊断方法的优缺点； 非肌层浸润性膀胱癌的治疗方法和术后的辅助治疗； 膀胱癌根治术的范围、手术适应症； 常见的尿流改道的各种方法及优缺点； 保留膀胱治疗的适应症；转移性膀胱癌的治疗方法。
到质疑，CTU亦可替代IVU
CT/MRI：对浸润性肿瘤诊断及周围情况的判断意义较大
诊断
尿细胞学
是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一
特异性较高(85%～100%)、敏感性较低(13%～75%)
其他标记物
BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt 和 FISH … 敏感性高、特异性较低
或多个淋巴结转移，最大径＜5 cm
N3 淋巴结转移，最大径≥5cm
M（远处转移） Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移 M1 远处转移
组织病理学 —— 分级
WHO 1973
乳头状瘤 尿路上皮癌 1 级，分化良好 尿路上皮癌 2 级，中度分化 尿路上皮癌 3 级，分化不良
WHO/ISUP 1998,WHO 2004
二次电切
对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行二次 电切，有可能降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以 获得更准确的肿瘤病理分期
推荐意见：
1. 膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B 超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片
2. 对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检 或诊断性TUR
T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块)
膀胱癌诊断治疗指南课件
肌层浸润肿瘤的随访
推荐意见
1．根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。 2．随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，
pT3期每3月1次。 3．随访内容应包括体格检查、血液生化检查、
胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹
膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半
现在学习的是第4页，共34页
关于概念
❖ 表浅性肿瘤（Superficial） 非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）
❖ 移行细胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium）
现在学习的是第5页，共34页
前言
❖ 引用文献约 342条
❖ 其中国内41条，占12.0%
patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477.
现在学习的是第29页，共34页
非肌层浸润肿瘤的随访
推荐意见 1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术
后3个月接受第一次复查。 2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则
9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。
现在学习的是第17页，共34页
肌层浸润肿瘤的治疗
❖ 根治性膀胱切除
适应症：
浸润性肿瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）
尿道切除、淋巴清扫、手术方式
现在学习的是第18页，共34页
膀胱癌诊断治疗指南ppt课件
泌尿系统平片和静脉尿路造影：为常规检 查以期发现并存的上尿路肿瘤。对于T1高 级别肿瘤（该肿瘤可致上尿路肿瘤发生率 增加7%）、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并 发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象时仍 有其应用价值
计算机断层成像：CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围（特别是 显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无 蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行CT检查，以了解肿瘤的浸润 范围
删除了自然病程部分
膀胱癌的危险因素： 既有内在因素，又有外在因素，吸烟和长期接触工业化学产品是明显的两大
致病因素；吸烟是目前最为肯定的危险因素，约有30-50%的膀胱癌由吸烟 引起，可使危险率增加2-4倍，危险率与吸烟强度和时间成正比；约20%膀 胱癌由职业因素引起；有学者研究认为商业人士和行政人员、男性的电工和 电子工业工人有患膀胱癌的倾向；清洁工和助理职业对患膀胱癌有保护作用 其他可能的致病因素：慢性感染、应用环磷酰胺、滥用含有非那西丁的止痛 药（10年以上）、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消 毒水、咖啡、人造甜味剂及染发；遗传，如患遗传性视网膜母细胞瘤患者的 膀胱癌发病率也明显增高；有研究显示，饮酒的膀胱癌发病率是不饮酒的 2.53倍；大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉；一项新加坡的队列研究 报告显示摄入较多的豆类食品可能增加膀胱癌的危险；有研究认为苏打水也 是膀胱癌的饮料类危险因素。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余 尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与之关系密切，其主要见于鳞状细 胞癌和腺癌 正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变，芳香胺类化合物是主要的化学致 癌物，其广泛存在于烟草和各种化学工业中，致癌物质进入尿液中来诱导膀 胱上皮细胞恶变，基因上有两种改变：原癌基因突突变为癌基因；编码调节 细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑制基因失活 尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀 胱尿路上皮癌的重要危险因素，风险累计达15-50%
泌尿系统肿瘤—膀胱癌(病理学课件)
五、临床病理联系
➢ 最常见的症状是无痛性血尿。 ➢ 肿瘤如侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜或并发感染，出现尿频、尿急和 尿痛等膀胱刺激症状。 ➢ 肿瘤阻塞输尿管开口时可引起肾盂积水、肾盂肾炎甚至肾盂积脓。 ➢ 手术后容易复发，部分复发肿瘤的分化可能变差。
六、转移
淋巴道转移：局部淋巴结 血胺 ➢ 埃及血吸虫感染、辐射 ➢ 膀胱粘膜的慢性刺激 ➢ 吸烟可明显增加膀胱癌发病的危险性
三、病理变化
肉眼：
➢ 好发膀胱三角区近输尿管开口处和侧壁 ➢ 单个或多发性 ➢ 分化好呈乳头状、息肉状有蒂 ➢ 分化差呈扁平状突起，切面灰白色，坏死
膀胱癌的肉眼类型模式图
镜下：
根据WHO和国际泌尿病理学会，分为： ➢ 尿路上皮乳头状瘤 ➢ 低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 ➢ 低级别乳头状尿路上皮癌 ➢ 高级别乳头状尿路上皮癌
移行细胞癌(Ⅰ级)：癌组织呈乳头状结构，细胞层次增多， 极向紊乱，癌细胞轻度异型性.
移行细胞癌（Ⅱ级）：癌组织呈不规则乳头状结构,有实性癌巢， 癌细胞排列紊乱，异型性明显。
泌尿系统疾病
——膀胱癌
一、概述
泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发于50岁以上的中老年人，男性发病 率较高，是女性2-3倍，随着年龄增大发病率相应增长，膀胱癌的发生与饮 食、吸烟、饮水等因素密切相关。
病变部位:膀胱侧壁和膀胱三角区 典型临床表现：间歇性、无痛性肉眼 血尿，尿频、尿急、尿痛。
二、病因和发病机制
移行细胞癌（Ⅲ级）：不规则癌巢，癌细胞异型性显著，病理性核 分裂多见，浸润到肌层深部。
四、诊断
对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的可能性，特别 是膀胱癌。综合患者既往史、家族史，结合症状和查体做出初步判断，并进一 步进行相关检查。
膀胱疾病 病理学
膀胱炎性病变
• （四）坏疽性膀胱炎
– 1650年首例报告
–1934年Stirling 与Hopkin复习1207例Cases
of Hadder disease 有2例 – 发病率低，但经过凶险，病死率高
膀胱炎性病变
• -坏疽性膀胱炎 • 原因：
– – – – – ①化学物质 如化疗药，磺胺药过敏 ②感染 ③电离辐射 ④盆腔占位的挤压 ⑤大血管梗阻
– 治疗：肿物切除 膀胱部分切除
膀胱炎性病变
• （七）结核性膀胱炎及BCG导致肉芽肿 – 病变：
• 1.TB易发部位是膀胱三角区，特别是输尿管开口 处周围 粘膜表浅干酪样病ette-Guerin杆菌（BCG）为治膀胱癌。 – 表浅溃疡，炎症围着非干酪性肉芽肿
膀胱炎性病变
• -坏疽性膀胱炎 • 病变：
– 多为黏膜和固有层的坏死，少为全层坏死。 炎性坏死或放疗后坏死的特点
• 治疗：
– 清除坏死物抗生素膀胱引流膀胱全切
膀胱炎性病变
• （五）气肿性膀胱炎
– – – – – 微生物感染引起的膀胱壁和腔内气体积聚。 1888年就被认为是独立性疾病 1930年Mills报道一些病例 1934年Antoine镜下诊断“气肿性膀胱炎” 1961年Bailey对原发性气尿和气肿性膀胱炎 一元论解释
膀胱炎性病变
• -气肿性膀胱炎
– 病因与发病：
• 产气荚膜梭形芽孢杆菌 糖尿病、神经性膀胱、慢性尿路 感染及恶性血液病并发症 女：男＝2：1 微生物酵解尿中 葡萄糖或白蛋白——CO2↑
–
病变：膀胱壁出现充气和泡状结构 • M:
– – – – 粘膜上皮脱落呈浅溃疡 固有层见空泡腔单发或成串 肌层时有气泡 全层水肿、增厚、炎细胞浸润并可见多核巨细胞
膀胱癌的病理类型与预后预测
膀胱癌的病理类型与预后预测背景介绍膀胱癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于膀胱内皮细胞，常见症状包括血尿、尿频和排尿困难等。
根据病理类型的不同，膀胱癌可以分为不同亚型，这些亚型在预后、治疗方法和预测方面都有所不同。
因此，了解膀胱癌的病理类型对于预测预后非常重要。
膀胱癌的常见病理类型膀胱癌的病理类型可以根据组织学特征和分子标记来进行分类。
以下是膀胱癌的常见病理类型：1.高级别尿路上皮（高级别乳头状尿路上皮癌）：这是最常见的膀胱癌类型，具有明显的乳头状生长特征。
它通常被认为是相对较低风险的肿瘤，与其他类型的膀胱癌相比，预后相对较好。
2.尿路上皮舒展性生长型（低级别乳头状尿路上皮癌）：这种类型的膀胱癌通常没有乳头状生长特征，更倾向于平坦或没有明显的生长模式。
预后相对较好，但复发风险较高。
3.扁平上皮癌（鳞状细胞癌）：这种类型的膀胱癌通常起源于膀胱的上皮细胞。
它通常会向周围组织蔓延，并具有较差的预后。
4.尿路上皮非乳头状浸润型：这种类型的膀胱癌没有乳头状生长特征，更倾向于浸润生长。
预后相对较差，容易引发其他器官的转移。
膀胱癌预后的预测方法要预测膀胱癌的预后，医生通常会采用多种方法，包括临床指标、病理学评估和分子标记等。
以下是常用的预测方法：1.临床指标：包括患者年龄、性别、肿瘤分级和分期等。
这些指标可以提供一些关于预后的线索。
2.病理学评估：医生通过观察组织标本的病理特征来评估预后。
包括病理类型、肿瘤的生长模式和是否侵袭周围组织等。
3.分子标记：通过分析膀胱癌细胞的基因组、转录组和蛋白质组等分子特征来预测预后。
这些分子标记可以提供更准确的预测结果。
膀胱癌病理类型与预后的关系膀胱癌的病理类型与预后密切相关。
以下是不同病理类型与预后之间的关系：1.高级别尿路上皮（高级别乳头状尿路上皮癌）：这种类型的膀胱癌通常具有较好的预后，预测复发和转移的风险相对较低。
2.尿路上皮舒展性生长型（低级别乳头状尿路上皮癌）：尽管预后相对较好，但复发风险较高，需要密切监测和定期随访。
膀胱癌的临床病理讨论
膀胱癌的临床病理讨论引言膀胱癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率逐年增加。
其发生机制复杂，病理特点多样，临床治疗存在一定的挑战。
本文将对膀胱癌的临床病理进行讨论，包括病因、病理类型、病理特点和临床应用。
一、病因膀胱癌的病因多样化，包括环境因素、遗传因素和个体行为等。
主要病因如下：1.吸烟：长期吸烟是膀胱癌的主要危险因素之一，约占膀胱癌患者的60%。
2.饮食：高脂肪饮食、缺乏蔬菜和水果等因素与膀胱癌的发病有关。
3.职业暴露：接触苯和芳香胺等致癌物质的工作人员患膀胱癌的风险较高。
4.慢性膀胱炎：慢性感染和炎症可增加膀胱癌的发病风险。
5.遗传因素：家族中有膀胱癌患者的人患该病的风险较高。
二、病理类型膀胱癌的病理类型多样，主要包括非浸润性膀胱癌和浸润性膀胱癌两大类。
1.非浸润性膀胱癌：也称为表浅性膀胱癌，约占所有膀胱癌的75%~80%。
主要病理类型包括原位癌、乳头状移行细胞癌、非乳头状移行细胞癌等。
2.浸润性膀胱癌：约占所有膀胱癌的20%~25%。
主要病理类型包括浸润性乳头状移行细胞癌、浸润性非乳头状移行细胞癌等。
三、病理特点膀胱癌的病理特点多样，主要包括组织学类型、组织学分级和临床分期等方面。
1.组织学类型：包括移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌等。
移行细胞癌是最常见的病理类型，约占膀胱癌的90%以上。
2.组织学分级：分为低分级、中分级和高分级三级。
高分级的膀胱癌具有较高的侵袭性和恶性程度。
3.临床分期：采用TNM分期系统，包括原发肿瘤的分期(T)、淋巴结转移的分期(N)和远处转移的分期(M)等。
四、临床应用膀胱癌的病理特点对临床治疗和预后评估具有重要意义，主要体现在以下几个方面：1.临床分期：根据膀胱癌的临床分期，可指导选择合适的治疗策略，如手术切除、放疗、化疗等。
2.预后评估：病理类型、组织学分级和临床分期等指标可用于预测患者的生存期和转归。
3.个体化治疗：基于病理特点的不同，可针对性地选择个体化的治疗方案，提高治疗效果和生活质量。
膀胱癌诊断治疗指南
治疗
5．T1G3 膀胱癌的治疗 T1G3 膀胱癌通过BCG 灌注治疗或膀胱灌注 化疗，有50%可以保留膀胱。
治疗
推荐意见： 1. TUR-BT 术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。 2. 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱 灌注化疗。 3. 对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注 化疗后，应进行后续化疗药物或BCG 维持灌注治疗。 4. 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG 膀胱灌注治疗（至 少维 持1 年）。 5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、 肿瘤多次复发、 Tis 和T1G3 肿瘤经TUR-BT 及膀胱灌注治疗无效等）， 则建议行根治性膀胱切除术。
治疗
推荐意见： 1．对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根 治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。 2．如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性 前列腺部，或手术尿道切缘阳性时，应行 全尿道切除术。 3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔 细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。
治疗
七、尿流改道术 （一）不可控尿流改道 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy) 是一种简单、安全术式。 回肠膀胱术(bricker operation)目前仍是一种 经典的可选择的术式，主要缺点是需腹壁 造口、终身佩戴集尿袋。 乙状结肠膀胱术。
治疗
（二）术后辅助治疗 1．术后膀胱灌注化疗 TUR-BT 术后有 10%~67%的患者会在12 个月内复发，术后 5 年内有24%~84%的患者复发，可能与新 发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不 完全有关
治疗
（二）术后辅助治疗 1．术后膀胱灌注化疗 TUR-BT 术后有 10%~67%的患者会在12 个月内复发，术后 5 年内有24%~84%的患者复发，可能与新 发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不 完全有关。 膀胱灌注化疗的药物：膀胱灌注化疗常用药 物包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、 阿霉素、羟基喜树碱等。
病理学丨膀胱癌
病理学丨膀胱癌膀胱癌根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合型。
其中以移行细胞癌最为常见，腺癌最为少见。
（l）移行细胞癌：约占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括从分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌。
根据分化程度可将移行细胞癌分为3级。
1)移行细胞癌I级：肿瘤呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次增多，缺乏从底层到表层由柱状细胞向扁平细胞逐渐分化的现象。
细胞具有一定的异型性，细胞核大小不甚一致，有些较大染色较深，核分裂像可见，有的局部区域稍多，且不限于基底层。
有时癌细胞可浸润固有膜。
2)移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈菜花状、乳头状或斑块状，镜下，部分癌组织仍保持乳头状结构，但多不规则。
癌细胞大小不一，异型性较明显，极性消失，核分裂像较多常有癌巨细胞形成，核大小不一，染色深，癌组织常浸润至上皮下固有膜结缔组织，甚至直达肌层。
3)移行细胞癌Ⅲ级：部分为菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块，表面常有坏死和溃疡形成。
细胞分化差，细胞大小、形态不一，极性紊乱。
很少或无乳头状结构，有的形成不规则的癌巢，有的分散。
常有较多瘤巨细胞。
核形状不规则，染色深，核分裂像很多，并有病理性核分裂像。
癌组织常浸润至膀胱壁肌层深部，并可浸润到临近器官，如前列腺、精囊、子宫和腹膜后组织等。
各膀胱移行细胞癌和乳头状瘤都有复发倾向，膀胱移行上皮乳头状瘤和分化较好的乳头状癌约有50%术后复发，并且复发的肿瘤往往分化更不成熟。
有些分化不好的移形细胞癌部分可以鳞状化生，生长较快，预后较差。
（2）鳞状细胞癌：较少见，约占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。
许多病人有慢性炎症合并白斑。
鳞状细胞癌有时可形成肿块突出表面，多数为浸润性，表面常有溃疡和坏死形成。
镜下结构与一般鳞状细胞癌结构相同。
分化程度不一，分化好的，可以见到细胞间桥和角化，并有多数癌珠形成；有些分化差，表现为未分化癌。
这种单纯的鳞状细胞癌应与移形细胞癌伴有灶状鳞状化生相区别，因为单纯的鳞状细胞癌预后较好。
膀胱癌的病理报告
膀胱癌的病理报告概述膀胱癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于膀胱的上皮组织。
膀胱癌根据组织学类型的不同分为不同亚型，包括乳头状膀胱癌（papillary bladder cancer）、移行细胞癌（transitional cell carcinoma）和鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）。
膀胱癌是男性多于女性的常见肿瘤，主要原因与吸烟、曝露于有害化学物质和长期慢性膀胱炎等因素有关。
本文档将对膀胱癌的病理报告进行详细描述，包括组织学类型、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移以及其他相关特征。
病理报告详情病例基本信息•患者性别：男•患者年龄：60岁•病理号：P2*******临床症状•主诉：尿频、尿急、血尿手术方式经膀胱镜行膀胱全切除术（radical cystectomy）。
组织学类型病理检查结果显示肿瘤呈乳头状膀胱癌，具有浸润性生长特征。
组织学分级经过组织学分级，膀胱癌被分为不同的分级，以描述其肿瘤的恶性程度。
根据肿瘤的细胞异型性、增生速度和浸润情况，膀胱癌通常分为G1、G2和G3三个级别。
本例中，膀胱癌被分为G2级别。
浸润深度经过显微镜下的观察，膀胱癌的浸润深度被判定为肌层浸润（muscle-invasive），未累及浆膜层。
淋巴结转移经过淋巴结检查，未见淋巴结转移。
其他特征膀胱黏膜表面粗糙，伴有颜色异常改变，可见大小不一的息肉样病变。
结论根据膀胱癌的病理报告结果，我们得出以下结论：1.膀胱癌为乳头状膀胱癌（papillary bladder cancer）。
2.肿瘤组织学分级为G2级。
3.膀胱癌浸润深度为肌层浸润（muscle-invasive），未累及浆膜层。
4.淋巴结检查未见淋巴结转移。
5.膀胱黏膜表面粗糙，伴有颜色异常改变，可见大小不一的息肉样病变。
以上是针对本例膀胱癌的病理报告的详细描述，结果显示该肿瘤属于浸润型膀胱癌，但未见淋巴结转移。
这些信息对于确定病情、制定治疗方案以及预测患者预后具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
膀胱癌指南学习（21）：膀胱病变的组织病理学膀胱癌的病理膀胱病变的组织病理学评估代表了病理学中更具挑战性的领域之一。
在某种程度上，这反映了尿路上皮的可塑性和可能影响膀胱的各种过程。
经常缺乏客观的辅助标志物来确认或排除诊断导致膀胱活检或切除术分析的额外复杂性。
在本章中，我们将概述影响膀胱的常见病变，并强调诊断中的各种挑战。
从肾盂到尿道近端部分的泌尿道由称为尿路上皮（以前称为移行上皮）。
尿路上皮的厚度取决于膀胱膨胀的程度，因此可以从4 到7 个细胞层。
许多条件可以改变尿路上皮的厚度和形状，例如炎症和反应条件，并且可能使膀胱组织的组织学评估更具挑战性。
大约 98% 的膀胱恶性肿瘤起源于上皮（尿路上皮），其中绝大多数（约90%）是“常见的”尿路上皮癌（以前称为移行细胞癌）。
大多数最初诊断的尿路上皮癌 (UCs) 是乳头状和浅表性的，在大约 70% 的病例中，会在局部切除后出现多次复发而没有肿瘤进展。
已报道的与复发和进展相关的病理特征包括浸润深度（如果有的话）、多灶性、既往尿路上皮肿瘤病史、肿瘤大小和分级。
扁平尿路上皮原位癌 (CIS)CIS 代表高级别膀胱肿瘤，通常表现出特征性特征，例如明显增大的细胞核（通常 > 淋巴细胞大小的 4 倍）、深染、紊乱、核极性丧失、内聚力丧失和频繁的有丝分裂活动，这可能是非典型的并延伸到尿路上皮的上部。
与其他乳头状肿瘤相比，细胞凝聚力的丧失有助于在尿细胞学检查中检测到这些高级别病变的比率更高。
CIS 的诊断通常相对简单，尽管许多形态学变异由于其稀有性而可能具有挑战性 [ 4 ]。
乳头状瘤膀胱乳头状（外生性）肿瘤，根据其细胞结构和非典型程度，可能是良性（尿路上皮乳头状瘤）或恶性（低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 - PUNLMP，低级别乳头状尿路上皮癌 - LGPUC，和高级别乳头状尿路上皮癌- HGPUC) [ 5 ]。
通常，乳头状病变的最高级别成分被分配给肿瘤，但如果高级别成分最少（<5%），则可以将整体低级别分配给肿瘤，并注明存在焦点高级形态。
尿路上皮乳头状瘤尿路上皮乳头状瘤是一种罕见的良性疾病，通常表现为小的、孤立的生长，主要（但不完全）见于年轻患者。
形态学上，它是一种离散的、外生的乳头状生长，中央纤维血管核心由正常厚度的尿路上皮和细胞学上的突出伞状细胞组成[ 5 , 6 ]。
倒置的尿路上皮乳头状瘤同样是罕见的良性肿瘤，不同之处仅在于上皮索是内生的，因此排列更紧密。
外生性乳头状瘤和内翻性乳头状瘤通常都遵循良性病程，最近据报道存在激活 RAS 通路改变（主要是激活KRAS和HRAS突变），缺乏尿路上皮癌更常见的基因组特征 [ 7 ]。
低恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤 (PUNLMP)PUNLMP 是一种乳头状尿路上皮肿瘤，尿路上皮细胞呈有序的乳头状增生，结构异常和核异型性最小。
通常，乳头内衬有增厚的尿路上皮 [ 5 ]。
当严格定义时，PUNLMP 不会进展为侵袭性疾病，但复发很常见 [ 8 , 9 ]。
低级别乳头状尿路上皮癌 (LGPUC)LGPUC 的特点是整体有序的外观，但在结构或细胞学特征上具有可变性，例如核极性、核大小、形状和染色质纹理的可变性。
有丝分裂图可能经常被识别，但通常不是不典型的，并且仅限于肿瘤性尿路上皮的下半部分[ 5 ]。
大多数这些病变会复发，但进展并不常见（范围从 2.4% 到 8%）[ 8 , 9 ]。
高级别乳头状尿路上皮癌 (HGPUC)HGPUC 的特点是由于明显的结构和细胞学异常，通常表现为核多形性、染色质成块、有丝分裂增加（包括非典型形式）和细胞凋亡[ 5 ]，因此外观无序。
它们通常在最初出现时与侵袭性疾病有关。
邻近的黏膜可能有CIS 的迹象，在某些情况下，可能会出现明显的细胞剥离和剥落。
大多数病例发生肿瘤复发，多达三分之一的病例可能发生疾病进展。
浸润性尿路上皮癌侵袭性UC 的组织病理学特征可能是可变的，除非存在特定的变异组织学（参见本章后面关于变异组织学的更多详细信息）。
大多数侵袭性UC 显示有粘性的不规则巢状细胞或具有中等至丰富细胞质的实心细胞片。
细胞核通常是大的深染和多形性，通常与不规则的核轮廓和偶尔突出的核仁有关。
有丝分裂图通常很容易识别。
潜在基质（固有层及其他）的变化有助于评估是否存在侵袭。
这些变化包括收缩、促纤维增生反应、纤维化或炎症。
一旦建立入侵，评估入侵的深度和程度就变得非常重要。
在这方面的一个非常重要的发现是存在侵入膀胱逼尿肌（固有肌），这通常会决定是否应该为患者提供保守/局部或更激进的手术治疗。
在这种情况下使用的术语，例如没有进一步限定的“肌肉入侵”可能会产生误导，因为它没有区分黏膜肌层（固有层的一个组成部分）或固有肌层的入侵。
此外，术语“浅表性膀胱癌”并不准确，也不能反映统一的疾病状态，因为它是指非侵袭性扁平（原位）或乳头状（低或高级别）尿路上皮癌和固有层浸润癌中生物学上不同的病变. 所以，有一些有用的形态学标准可用于确定固有层的侵袭，包括：（1）固有层内的尿路上皮巢、簇或单细胞，（2）显着的回缩伪影，（3）大量浸润性肿瘤的嗜酸性细胞质，以及(4) 对肿瘤的促纤维增生或炎症基质反应的存在。
当肿瘤侵入固有层(pT1) 时，建议提供有关侵袭性疾病程度的详细信息。
已经研究了许多方法，并且尝试根据其侵袭深度对pT1 肿瘤进行亚分类仅在某些情况下取得了成功，并为疾病进展提供了预测或预后价值。
这包括测量侵袭性疾病的深度或宽度，或者是否存在黏膜肌层的侵袭。
淋巴血管浸润 (LVI) 是一个重要的组织学发现，应在出现时报告。
它的定义是在内皮衬里的空间内存在肿瘤。
大量研究记录了LVI 作为升期、淋巴结受累、复发和总生存率降低的重要预后标志物的临床重要性，强调了识别和报告此类发现的重要性。
浸润性尿路上皮癌的病理特征（包括发散分化）侵袭性UC 的微观特征是多变且非特异性的，由具有中等至丰富的细胞质和大的深染细胞核、核多形性、不规则的核轮廓和偶尔突出的核仁组成的粘性细胞巢组成。
然而，尿路上皮癌可能表现出不同的分化（表4.1），特别是高级别肿瘤，可以在大约三分之一的膀胱切除术标本中看到，但在经尿道切除术标本中较少见（约 7%）。
虽然不同的分化/变异组织学通常与局部晚期疾病相关，但它可以在固有层浸润性肿瘤的一个子集中被识别，这可能会影响治疗选择并需要更彻底的手术方法[ 19]。
无论标本类型（活检、TUR、膀胱切除术）或肿瘤分期（NMIBC 或MIBC）如何，建议在任何时候报告变异组织学[ 20 ] [ 20 ]。
表 4.1 WHO 泌尿道肿瘤分类浸润性尿路上皮癌（分化程度不同）巢式的，包括大型巢式的微囊微毛细管淋巴上皮瘤样浆细胞样/印戒细胞/弥漫性肉瘤样巨细胞低分化富含脂质透明细胞最常见的变异组织学是具有不同分化的侵袭性 UC，最常见的是鳞状和腺状分化。
鳞状细胞分化 (SqD) 是 UC 中最常见的变异组织学，发生率高达 40% [ 21 , 22 ]。
腺体分化不太常见，范围从 8% 到 18% [ 21 , 23 , 24 , 25 ]，并且在形态学上包括类似于其他器官腺癌的区域，例如肠/结肠、粘液性或各种混合类型。
嵌套（包括大嵌套）、小管状和微囊性变体由于其外观和低级别特征而被归入看似平淡无奇的癌的标题下，有时很难将其与良性实体区分开来，尤其是在检查表面活检样本时坦率的入侵可能并不容易成立。
尽管这些变异具有看似平淡无奇的组织病理学特征，但它们往往呈现在晚期阶段，是否对这些变异进行分级是有争议的。
这些肿瘤通常由边界清晰的中型到大型巢组成，与冯布伦巢非常相似，但它们通常浸润固有层或更深的膀胱壁[ 26 , 27 , 28 ,29 ]。
有丝分裂通常很少见，细胞核很少或没有异型性，特别是在肿瘤的浅表部分，但在肿瘤的更深和更具侵袭性的部分可能表现出更多的异型性。
淋巴上皮瘤样癌是另一种有时难以识别的变体，因为存在密集的免疫细胞浸润周围和浸润的肿瘤细胞巢或单个肿瘤细胞。
识别这种变异很重要，因为它可能被误认为是淋巴瘤，并且当以纯形式存在时（即与典型的尿路上皮癌无关），可能会遵循较不积极的临床过程。
微乳头状 UC (MPUC) 是一种罕见的变异，其诊断需要应用严格的形态学标准。
肿瘤的特点是存在小而紧密的肿瘤簇，缺乏真正的纤维血管核心，并且位于清晰的“腔隙”空间内。
这种排列可能是由于反向细胞方向或极化以及肿瘤与相邻基质之间缺乏凝聚力[ 21 , 32 , 33 ]。
这些肿瘤有很强的淋巴血管侵犯倾向[ 34 ]。
尽管MPUC 得到越来越多的认可，但通常缺乏良好的观察者间协议，特别是在未应用严格的诊断标准时[ 35]。
这具有重要的临床意义，特别是一些临床医生建议对 MPUC 患者进行早期膀胱切除术，即使没有侵入固有肌层。
浆细胞样 UC 是一种罕见且具有侵袭性的变异，表现为弥漫性和浸润性模式，由不凝聚的、单个的或小细胞簇组成，通常具有最小的基质反应。
肿瘤细胞含有类似于浆细胞的偏心细胞核，并且在绝大多数情况下，肿瘤细胞含有胞浆内空泡，呈现印戒细胞的外观[ 39 , 40 , 41 ]。
在 UC 的所有变体中，PUC 最有可能以其纯粹的形式出现，但偶尔可以与常见的UC 或其他变体相关联[ 38]。
临床上，PUC 的特点是就诊时处于晚期、死亡率高、复发倾向高和腹膜癌发病率高，尽管有时对化疗有明显的初始反应 [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 ]。
最近通过下一代测序进行的分析确定了CDH1截短突变的存在，以及较少见的 CDH1 启动子高甲基化，作为 PUC 的定义分子特征 [ 39 ]。
在84% 的PUC 中发现了截断体细胞CDH1突变，并且是这种组织学变异所特有的。
UC的肉瘤样变体，以前称为癌肉瘤，很少见，通常在晚期出现。
尽管与肉瘤在形态学上相似，但分子分析显示癌性和肉瘤性成分具有共同的克隆起源，这表明这些梭形细胞区域严格来源于潜在的上皮恶性肿瘤。
巨细胞、未分化、透明细胞和富含脂质的变体极为罕见，结果较差[ 38]。
具有纯非尿路上皮特征的肿瘤包括鳞状细胞癌和腺癌，其中不应识别尿路上皮成分（原位浸润）。
膀胱原发性小细胞癌是一种不常见的肿瘤，类似于任何其他器官的小细胞癌。
如果需要，神经内分泌免疫组织化学标志物，如突触素和嗜铬粒蛋白，可能有助于诊断。
这些肿瘤似乎与最近在分子分类中描述的神经元肿瘤相对应，并且经常显示野生型TP53和RB的缺失。
整块切除经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的作用是去除可见的肿瘤（治疗性）并提供组织以建立诊断和分期（诊断性）。
对于诊断性组织病理学解释来说，极少或没有伪影是至关重要的。
对 TURBT 的主要批评之一是，在切割肿瘤时，肿瘤材料可能会扩散。
建议采用整块切除(EBR)，而不是用电线环切除。