医疗质量管理与监控
医疗服务质量监控与评价制度
医疗服务质量监控与评价制度为加强医院管理，进一步提高医疗服务质量，完善院内、外对医院服务意见的征求和反馈工作，特制定医疗服务质量监控与评价制度。
1. 根据《市中心医院服务管理实施方案》（潭院发[2010]108号）文件规定，医院服务质量管理工作在服务品牌管理委员会的领导下，由服务品牌办公室（以下简称品牌办）具体组织实施。
2. 建立健全医院服务管理体系和监督、评价机制。
由医院服务品牌管理委员会制定《市中心医院服务管理监控作业程序》，通过现场检查、满意度调查、聘请社会质量调查员暗访、电话回访四种方式对医院服务质量进行全面监督管理。
3. 品牌办严格按《市中心医院服务管理监控作业程序》组织实施医院服务质量管理工作。
（1）每月由职能科室负责人组成的服务质量检查组分组对医院各科室、班组进行服务质量现场检查。
（2）聘请社会人士担任服务质量调查员，通过暗访、专题调查、亲身体验等多种形式，每月对医院的服务质量进行调查；定期召开服务质量调查员会议，了解人民群众需求和社会对医院的评价。
（3）在各病区及门诊主要诊区设立“病人意见箱”。
患者进院时，由住院部给每位患者发放一张满意度调查表，病陪人在住院中或出院时填写后再投放到意见箱内。
每月固定十五日、三十日两天回收意见箱调查表。
在门急诊区域由青年志愿者每月不定期对门、急诊患者进行一到二次满意度调查。
（4）每月随机抽取各病区上月至少15%的出院病人进行电话回访。
4. 建立多种渠道，广泛征求社会各方的意见和建议。
（1）开展第三方社会满意度调查与评价，聘请行风监督员，定期召开座谈会，发放社会问卷调查表，广泛征集社会各方意见和建议。
（2）设立并公示投诉电话号码，门诊大厅及每个住院病区均设“顾客心声本”，及时处理投诉、来信来访及患者留言。
（3）每季度由护理部组织，服务品牌办公室、纪检监察室和相关职能部门配合，定期召开病陪人座谈会，听取病陪人对医院服务工作的意见和建议。
（4）建立院长接待日制度和院长信箱制度，门诊服务中心负责落实与管理。
医疗行业质量监控管理办法
医疗行业质量监控管理办法一、质量监控管理的目标与原则1、目标医疗质量监控的首要目标是保障患者的安全和健康，提高医疗服务的效果和效率，减少医疗差错和事故的发生。
同时，要促进医疗机构的持续改进，提升医疗团队的专业水平和服务质量。
2、原则（1）以患者为中心：一切质量监控活动都应围绕患者的需求和利益展开，充分尊重患者的权利和尊严。
（2）科学性：采用科学的方法和指标进行质量评估和监控，依据循证医学的原则制定管理措施。
（3）全面性：涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、护理、康复、预防等各个环节。
（4）预防性：注重预防为主，通过提前识别风险和隐患，采取相应的预防措施，降低质量问题的发生概率。
（5）持续改进：建立持续改进的机制，不断总结经验教训，优化工作流程和管理制度。
二、质量监控的组织架构与职责分工1、设立医疗质量监控委员会由医疗机构的主要领导、各科室负责人、医疗专家等组成，负责制定质量监控的方针政策，审批质量监控计划和方案，协调解决重大质量问题。
2、质量控制部门设立专门的质量控制部门，负责日常的质量监控工作，包括制定质量标准、收集和分析质量数据、组织质量评估和检查、提出改进措施并跟踪落实。
3、科室质量管理小组各科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括医生、护士、技师等，负责本科室的质量控制工作，执行质量管理制度和措施，自查自纠质量问题。
4、医务人员的职责医务人员是医疗质量的直接责任人，应严格遵守医疗规范和操作规程，不断提高自身的专业水平和服务质量，积极参与质量改进活动。
三、医疗服务过程的质量监控1、门诊医疗服务质量监控（1）挂号与预约管理：确保患者能够方便、快捷地挂号和预约，减少等待时间。
（2）诊疗流程：规范医生的诊疗行为，保证诊断的准确性和治疗的合理性。
（3）病历书写：要求医生如实、完整、规范地书写病历，为医疗服务提供准确的记录。
（4）患者满意度调查：定期收集患者对门诊服务的意见和建议，及时改进服务质量。
医疗质量管理中的关键环节
医疗质量管理中的关键环节医疗质量管理是保障患者安全和医疗服务质量的重要手段，涉及多个环节和细节。
本文将论述医疗质量管理中的关键环节，以便于更好地理解和应用这些环节。
一、质量评估与监控医疗质量管理的首要环节是质量评估与监控。
通过定期对医疗服务的评估和监测，可以发现存在的问题和不足，及时采取措施予以解决。
这一环节的关键是建立科学的评估指标和监控体系，确保数据的准确性和真实性。
同时，进行全面的数据分析和统计工作，为后续改进提供科学依据。
二、风险管理风险管理是医疗质量管理的重要环节之一。
医疗服务本身具有一定的风险性，因此需要在提供医疗服务的过程中，有效地识别和控制风险。
这包括对医疗过程中可能出现的问题进行预评估，并制定相应的应急措施和风险管理方案。
医疗机构要建立完善的风险管理制度，提高医疗服务的安全性和可靠性。
三、标准化管理标准化管理是医疗质量管理的基础。
通过建立和实施一系列标准化的操作规程和流程，可以提高医疗服务的规范性和一致性，确保医疗活动的质量和安全。
医疗机构应该制定科学的管理标准和指导原则，并对医务人员进行规范化培训，以确保各项医疗活动符合规范要求。
四、团队合作与沟通医疗质量管理离不开团队合作与沟通。
医务人员之间的紧密配合和良好沟通是医疗服务质量的关键。
医疗机构应该鼓励和营造良好的团队合作氛围，建立高效的信息传递和沟通机制。
同时，加强患者与医务人员之间的沟通，提高医疗服务的满意度和质量。
五、持续改进持续改进是医疗质量管理的目标和动力。
医疗机构应该根据实际情况，不断改进医疗服务的各个环节，提高医疗质量和患者满意度。
这包括对现有服务进行评估和改善，引进新的技术和手段，以适应医疗服务的发展和改进需求。
持续改进需要全体医务人员的积极参与和全面支持，共同为提高医疗质量贡献力量。
综上所述，医疗质量管理中的关键环节包括质量评估与监控、风险管理、标准化管理、团队合作与沟通以及持续改进。
这些环节相互关联、互为支撑，共同构建了优质的医疗服务体系。
医疗质量管理与监控制度
医疗质量管理与监掌控度第一章总则第一条目的和依据1. 依据国家相关法律、法规和政策，订立本制度，旨在加强医院医疗质量管理和监控，提高医疗服务水平，保障患者的生命安全和健康。
2. 本制度适用于全部医院的医疗质量管理和监控工作。
第二条定义1. 医疗质量：指医院供应的医疗服务在满足规定标准的基础上，实现患者满意度的程度。
2. 医疗质量管理：指为了提高医院的医疗服务水平，规范医务人员的行为和工作流程，通过各种手段和措施，实施质量的管理和监控。
3. 医疗质量监控：指对医院医疗服务全过程进行实时、动态的监测和评价，发现问题并采取相应措施。
第三条基本原则1. 以患者为中心：重视患者的需求和权益，加强对患者的关怀和服务。
2. 全员参加：实行全员参加的管理模式，加强团队协作，共同推动医疗质量管理与监控工作。
3. 科学决策：依据科学的数据和方法，订立医疗质量管理与监控策略。
4. 连续改进：通过不绝改进和创新，提高医疗质量管理与监控水平。
第二章医疗质量管理第四条质量管理体系1. 医院应建立健全的质量管理体系，包含质量目标、质量策划、质量掌控和质量评价等。
2. 质量目标应明确、具体、可衡量，与医院的发展目标相全都。
3. 质量策划应依据质量目标，订立相应的质量掌控措施和工作计划。
4. 质量掌控应建立完善的规章制度，加强对医疗服务全过程的管理和监控。
5. 质量评价应定期进行，及时发现问题并采取有效措施进行矫正。
第五条医疗操作规范1. 医院应订立和执行符合国家标准的医院工作规范和操作规程。
2. 全部医务人员必需依照工作规范和操作规程进行操作，不得私自更改或违反规定。
3. 医务人员应持有效执业证书，严格依照职业道德和行业标准开展工作，保证医疗质量和患者安全。
第六条医疗设备管理1. 医院应建立健全的医疗设备管理制度，对医疗设备进行采购、验收、使用、维护和报废管理。
2. 医疗设备的采购应符合国家和行业相关标准，保证设备性能稳定和质量可靠。
医疗质量与监控标准管理制度
医疗质量与监控标准管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是为了加强医疗质量管理，确保医院医疗服务的安全、科学和规范。
2.本制度依据国家相关法律法规，结合医院实际情况订立，是医院医疗质量管理的基本依据。
第二条适用范围1.本制度适用于医院内全部医疗科室、医护人员，以及与医疗质量和监控相关的部门和人员。
2.医院其他管理制度应与本制度相互协调，不能矛盾。
第二章医疗质量管理第三条医疗质量目标1.医院医疗质量目标是供应安全、有效、高质量的医疗服务。
2.各科室应依据医院医疗质量目标订立相应的科室医疗质量目标。
第四条医疗质量评价1.医院应对医疗质量进行定期评价，并将评价结果纳入医院绩效考核。
2.科室应对医疗质量进行自查和自评，并及时矫正存在的问题。
第五条医疗事故处理1.医院应建立医疗事故处理机制，及时调查和处理医疗事故。
2.科室应搭配医院进行医疗事故调查，并供应必需的帮助和资料。
第六条医疗质量记录与档案管理1.医院应建立完整的医疗质量记录和档案。
2.各科室应做好医疗质量记录和档案的管理，确保其真实、完整、准确。
第三章监控标准管理第七条监控标准订立1.医院应依据国家相关标准和规范，结合医院实际情况订立医疗质量监控标准。
2.各科室应依据医院的监控标准订立相应的科室监控标准。
第八条监控项目确定1.医院应确定医疗质量的监控项目，并建立相应的监控指标体系。
2.科室应依据医院的监控项目订立科室的监控项目，并纳入科室的例行工作。
第九条监控数据手记和分析1.医院应建立医疗质量数据的手记、汇总和分析系统，确保监控数据的准确性和及时性。
2.科室应按规定的要求和时限手记、汇总和分析监控数据，并及时上报。
第十条监控结果处理和使用1.医院应对监控结果进行适时的处理和分析，并及时采取相应的措施改进医疗质量。
2.科室应依据监控结果调整工作计划和流程，确保医疗质量的连续改进。
第四章附则第十一条违规处理1.对于违反本制度规定的人员，医院将依据情节轻重，依法进行相应的处理。
2024科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标
2024科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标2024年科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标主要包括以下几个方面：1.医疗质量指标医疗质量指标是评估医疗服务质量的重要指标，包括病死率、院内感染率、并发症发生率、手术成功率等。
科室可以根据自身特点和专科特色制定相应的医疗质量指标并进行监控。
例如，对于外科科室可以设定的质量指标包括手术并发症发生率、手术切口感染率、手术成功率等；对于内科科室可以设定的质量指标包括病死率、院内感染率等。
通过监控这些指标，可以及时发现并解决潜在的安全隐患，提高医疗服务质量。
2.不良事件报告与处理科室需要建立健全的不良事件报告与处理机制，鼓励医务人员及患者及时上报不良事件，对已发生的不良事件进行及时处理和总结。
监控目标可以包括不良事件报告率、不良事件处理及时率、不良事件处理合格率等。
科室要提高不良事件报告意识，鼓励医务人员及时报告不良事件，同时做好隐患排查工作，减少不良事件的发生。
3.临床路径管理临床路径管理是一种以病人为中心、以疾病为导向的医疗模式，旨在提高医疗质量和效率。
科室可以设定临床路径管理的指标，并进行监控和评估。
监控目标可以包括按时完成临床路径的比例、临床路径管理的病例数、临床路径管理的费用控制等。
通过临床路径管理，科室可以提高医疗质量，减少不必要的费用支出。
4.药品管理药品管理是医院科室的一项重要工作，科室应设定药品管理的指标并进行监控。
监控目标可以包括抗生素使用率、药品处方合理性、药物不良反应发生率等。
通过药品管理的监控，科室可以合理使用药品，减少不必要的药物使用和药物不良反应的发生。
5.患者满意度调查患者满意度是评估医疗服务质量的重要指标之一，科室可以开展患者满意度调查并进行监控。
监控目标可以包括患者满意度评分、患者投诉率等。
通过患者满意度调查，科室可以及时了解患者对自身医疗服务的满意程度，针对性地改进工作，提高患者满意度。
总之，科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标是科室管理的重要组成部分，通过设定和监控这些指标和目标，可以改进医疗服务质量和安全，提高患者满意度。
医疗质量监控管理办法
医疗质量监控管理办法医疗质量是医疗机构的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。
为了不断提高医疗服务水平，确保医疗质量和安全，特制定本医疗质量监控管理办法。
一、监控目标与原则（一）监控目标1、提高医疗服务的安全性，减少医疗差错和事故的发生。
2、提升医疗服务的有效性，确保患者得到恰当和有效的治疗。
3、增强医疗服务的及时性，减少患者等待时间，提高医疗效率。
4、促进医疗服务的公平性，使患者能够平等地获得高质量的医疗服务。
（二）监控原则1、以患者为中心原则：始终将患者的利益和需求放在首位，以提高患者的满意度和治疗效果为出发点。
2、全面性原则：涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
3、科学性原则：采用科学的方法和指标进行监控和评估，确保数据的准确性和可靠性。
4、持续性原则：医疗质量监控是一个持续的过程，需要不断发现问题、解决问题，持续改进医疗质量。
二、监控组织与职责（一）监控组织架构成立医疗质量监控管理委员会，由院长担任主任，各科室主任为成员。
委员会下设医疗质量监控办公室，负责日常的监控工作。
（二）职责分工1、医疗质量监控管理委员会（1）制定医疗质量监控的方针、政策和目标。
（2）审议医疗质量监控的工作计划和报告。
（3）协调各部门之间的工作，解决医疗质量监控中的重大问题。
2、医疗质量监控办公室（1）制定和完善医疗质量监控的各项规章制度和工作流程。
（2）收集、整理、分析医疗质量数据，定期向委员会汇报监控情况。
（3）组织开展医疗质量检查和评估工作，提出改进措施和建议。
3、各科室（1）负责本科室医疗质量的自我监控和管理。
（2）落实医疗质量监控的各项措施和要求，对本科室存在的问题进行整改。
三、监控内容与指标（一）医疗服务流程1、患者就诊流程的合理性，包括挂号、候诊、就诊、检查、缴费、取药等环节的顺畅程度。
2、住院流程的规范性，包括入院手续办理、病房安排、医嘱下达、护理服务等方面。
（二）医疗技术水平1、诊断的准确性，通过病历审查、病理诊断符合率等指标进行评估。
医疗质量监控管理制度
医疗质量监控管理制度第一章总则第一条目的和依据为确保医院医疗质量的有效管理和可连续改进，提高医疗服务的安全性、有效性和效率性，订立本规章制度。
本制度的订立依据有：国家法律法规、卫生主管部门的相关规定、医院管理体系要求和标准，以及医疗质量管理的理论和实践。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和人员，包含医生、护士、药师、技术人员等。
第三条定义和缩写词解释1.医疗质量：指医疗服务的安全性、有效性和效率性。
2.医疗质量监控：指对医疗质量进行连续监测、评估和改进的管理活动。
3.不良事件：指医疗过程中发生的对患者健康造成或可能造成损害的事件。
4.突发事件：指不行预见的、有悖常规操作的突发情况。
5.报告：指定期或不定期向有关部门提交医疗质量监控的情况和改进措施的记录和报告。
第二章医疗质量监控流程第四条评估目标的订立和计划1.依据国家和地方卫生主管部门的要求，结合医院的实际情况，订立医疗质量监控的评估目标。
2.在每个评估周期的开始，订立医疗质量监控的计划，包含评估的科室和内容、评估方法和指标、评估周期和报告的时间节点等。
第五条数据收集和分析1.科室负责人要定时、准确地收集评估的相关数据。
2.数据分析人员要对收集到的数据进行统计和分析，形成评估报告。
3.数据收集和分析过程中，要确保数据的准确性、完整性和保密性。
第六条评估结果和改进措施1.依据评估报告的结果，确定医疗质量监控的改进措施。
2.医疗质量管理部门要对科室的改进措施进行跟踪和评估，确保改进措施的有效性。
3.改进措施的执行情况要及时记录和报告。
第七条不良事件和突发事件的处理1.科室发生不良事件或突发事件，要及时报告医疗质量管理部门。
2.医疗质量管理部门要对不良事件和突发事件进行调查和分析，订立相应的处理措施。
3.处理过程要记录和报告，并保存相关资料作为医疗质量监控的依据。
第八条监督和评价1.卫生主管部门和医疗质量管理部门有权对医疗质量监控的实施情况进行监督和评价。
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因果图的作图步骤
1、明确目的，认真分析研究对象。结果（问 题）必须提得具体，否则因果关系不易明确。
2、组织科室员工开调研会，尽量把所有原因 都找出来。
3、作出主干，标明分析的问题，并取影响结 果的主要原因作为大枝，然后对大枝进行分类， 通过对原因进一步分析画出中枝和小枝，直到 可采取改进措施或可想见的原因为止。
、31日再住院率）
●平均住院日 ●平均住院费用
住院患者医疗质量与安全监控指标
住院重点手术： ●总例数 ●死亡例数 ●术后非预期再手术住院例数（术后非预期再手 术住院率） ●手术并发症 ●麻醉非预期相关事件例数
●平均住院日 ●平均住院费用
单病种质量监控指标
●入出院诊断符合率 ●治愈好转率 ●死亡率 ●平均住院日 ●平均住院费用等 ●临床路径病种列入单病种质控：可另加设
目无章法
人员不配套
组织管理不严
手术方面医疗差错事故多因果分析图
排列图应用
它是应用数理统计方法对事物、问 题进行分析排队，抓主要矛盾的一 种定量分析技术。是一种简单明了 的质量管理的有效工具。
排列图的制作步骤
1、对数据进行分类：根据问题的表现结 果、产生的原因、或按问题的性质分。
2、按分类项目统计频数，计算频率和累 计频率，并列表示之。
（%）等。
其他监控指标
●工作量指标：门诊人次、出院例数、手 术例数等。
●工作效率指标：出院者平均住院日、床 位使用率、床位周转次数等。
●病历书写质量指标：甲级率、无丙级病 历等。
●预约诊疗服务指标：门诊预约率、出院 患者复诊预约率等。
㈡组织培训
科室全员培训，人人知晓，人人参与。 培训内容：
1、质量管理计划与实施方案 2、医疗核心制度 3、工作流程 4、技术规范等
入组率、退出率、平均检查费用、平均用 药费用等。
重症医学质量监控指标
●非预期24∕48小时重返重症医学科率 ●呼吸机相关肺炎预防率 ●呼吸机相关肺炎发病率 ●中心静脉置管相关血流感染发生率 ●留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ●重症患者死亡率 ●重症患者压疮发生率 ●人工气道脱出例数（率）
合理用药监控指标
●住院患者抗菌药物使用率 ●门诊患者抗菌药物处方比例 ●抗菌药物使用强度 ●住院患者微生物检验样本送检率 ●一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 ●住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制，
一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制 ●药费收入占医疗总收入比重（率）等
医院感染控制质量监控指标
●呼吸机相关肺炎发病率（‰） ●留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） ●血管导管相关血流感染率（‰） ●不同感染风险指数手术部位感染发病率
3、以分类项目为横坐标，项目频率为纵 坐标，按频率由大到小的顺序作直条图。
排列图的制作步骤
4、将累计频率在各对应直条的右上方描点， 并连成折线，称其为巴氏曲线。
5、记载排列图标题及数据简历。 如上图为某医院某年医疗差错事故记录，
用排列图分析事故 的主要原因。
排列图的应用
●通常把累计百分率80%左右项目称为关键因 素，记为A类；累计百分率90%左右项目称为 一般因素，记为B类；其次为次要因素，记为 C类。通常A类不超过3项，否则失去了找主要 矛盾的意义。
三、健全科室质量与安全管理组织
●成立科室医疗质量与安全管理小组 组 长：主任 副组长：副主任、护士长 成 员：医师（主治医师以上）若干名
要明确分工，明确责任。
四、医疗质量安全管理工作步骤
㈠制定科室质量管理工作计划与实施方案 1、管理总目标 2、监控指标： 科室要根据医院的要求，结合本科室
的实际情况和重点来制定监控指标。
（前3个问题是什么）。
（五）持续改进
针对存在问题，制定整改措施 落实整改措施 追踪评价管理效果
五、质量管理（监控）方法
介绍几种常用的质量管理方法持续 改进质量管理
●运用PDCA方法 ●追踪检查方法 ●排列图方法 ●因果图（鱼骨图）方法
㈠PDCA方法
●计划 ●组织实施 ●检查 ●改进
通过质量管理计划的制定及组织实 现的过程，实现医疗质量和安全的持续 改进。
PDCA循环
。
㈡排列图方法
某医院医疗差错事故记录表
㈡排列图（又称主次图、巴列特图）
频数
100
C
B 80
60 A
100% 60%
40
26 23
20
8
7
20%
4
因素
手术 抢救 护理 诊断 治疗
㈢因果图（鱼骨图）
手术方面的医疗差错
缺 点，力量分散
技术人员未经审查 缺乏基本训练
监控指标分类
医疗质量安全监控指标是以过程（核心）质量指 标与结果质量指标并重的模式展现，分以下五个 方面：
住院患者医疗质量与安全监控指标 单病种（特定病种）质量监控指标 重症医学质量监控指标 合理使用抗菌药物监控指标 医院感染控制监测指标
住院患者医疗质量与安全监控指标
●住院重点疾病总例数 ●死亡例数 ●2周与1月内再住院率（15日内再住院率
因果图的作图步骤
4、检查原因是否有遗漏，如有应补充。 5、对特别重要原因应以标记，以示重点，并
㈢组织实施
依据质量管理计划与方案，必须抓住以下要素 1、做什么 2、谁去做 3、怎么做 4、完成时间 5、目标（指标）
做好各项工作记录
㈣检查
预先确定检查方法 如随机抽查或预先确定检查重点部
位、访谈法等。 使用的管理技术（工具） 记录检查工作活动过程 检查发现了什么问题，尤其是主要问题
医疗质量安全管理与监控
一、医疗质量安全管理的重要性
它是医院管理永恒的主题 质量就是医院的生命 医疗质量是医疗安全的保证
二、医疗质量安全管理的责任
我院实行院、科两级质量管理责任体系 院长是医院质量管理第一责任人。 科室主任全面负责科室质量管理工作，
履行科室质量管理第一责任人管理职责。 全员质量，人人参与。
●排列图有一定的时间性，经采取整改措施后， 问题主要方面会发生变化，故过一段时间要重 新统计数据，作新的排列图，分析新的矛盾， 持续采取相应的改进措施。
因果图的应用
●一个问题的发生是多种原因所致， 因果图包括结果（问题）和原因两部分。 根据问题产生原因主次及相互关系，把 诸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示 出来，以便立即抓住解决问题的关键。