甲状旁腺手术麻醉
手术讲解模板：移植自体甲状旁腺切除术
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
适应证： 严重骨骼痛有进行性的纤维囊性骨炎，经 内科治疗后无好转者，施行甲状旁腺次全 切除术后，上述症状可能有所缓解。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
适应证： 5.甲状旁腺癌有颈淋巴结转移尚无远处转 移者。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
手术禁忌： 1.病情已发展到晚期，合并有肾功能衰竭。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
概述：
甲状旁腺是棕黄色，鲜栗色或红色似大豆 的扁圆形小体。每个甲状旁腺的重量约 35mg。贴附于甲状腺侧叶的后缘，多位于 甲状腺被膜之外，有时则在甲状腺实质之 中。甲状旁腺一般有4个，每个都有其结 缔组织包膜。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
概述： 甲状旁腺的结缔组织包膜很薄，此包膜向 腺组织中伸入微细的纤维。使腺细胞排列 成索状或团状。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
手术步骤：
11.单纯甲状旁腺切除，未做甲状腺切除者，可不放置引流，应用2-0号以 下的细线缝合颈白线（图1.1.7.1-11），间断缝合颈阔肌瓣和皮肤（图 1.1.7.1-12）。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
手术步骤：
颈部敷料不宜过厚以免影响观察颈部肿胀情况。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
概述： 主细胞构成甲状旁腺实质的主体，分泌甲 状旁腺素。多边形嗜酸性细胞的生理功能 尚未阐明。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
概述： 甲状旁腺内脂肪组织随年龄增长而增加， 至成年期脂肪细胞含量最多，可占腺体的 50%。
手术资料：移植自体甲状旁腺切除术
概述：
甲状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺 素（PTH）。PTH的生理作用是促进钙离子 进入细胞并激活细胞内腺苷环化酶，使三 磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷（cAMP），使 线粒体内钙离子逸出，从而提高细胞浆内 钙离子浓度。cAMP、钙离子激活蛋白激酶 和胞膜上的钙泵，增强破骨细胞的溶骨作 用，增加骨和血
甲状旁腺功能亢进患者的麻醉
北京清华长庚医院 麻醉科 胡健
病历资料-入院情况
患者武XX，女，79岁，158cm，56kg 主因“反复尿频9年余，双下肢乏力5天”入院 患者1年9个月前发现高钙血症，未规律诊治，此次入院
血钙：3.92mmol/L，PTH1756ng/L，超声示：左侧甲 状腺背侧肿物，考虑甲状旁腺来源。 既往高血压，腔隙性脑梗死，颈动脉粥样硬化 入院诊断：甲状旁腺功能亢进，高钙血症
病历资料-检验检查
血常规：WBC 15.44x109/L，Hb 128g/L，PLT 323x109/L 血生化：ALT、AST正常，BUN 11.15mmol/L，Cr 167umol/L
，Ca2+ 3.81mmol/L，K+ 3.28mmol/L，Glu 9.56mmol/L 甲状旁腺激素（PTH）：1756ng/L ECG：大致正常 胸部CT：两肺轻度间质性改变，肺气肿
甲状旁腺功能亢进
原发性 (Primary hyperparathyroidism) 继发性 (Secondary hyperparathyroidism) 三发性 (Tertiary hyperparathyroidism) 假 性 (Pseudo hyperparathyroidism)
原发性甲状旁腺功能亢进-病因
肾小管回吸收 磷减少
血磷降低 尿磷升高
骨密度下降
骨质疏松 纤维囊性骨炎
血钙升高
尿钙升高
尿路结石 肾脏钙化 肾功能损害
原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症
中枢神经系统
➢ 失眠﹑烦躁、记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳定，轻度个性改变， 抑郁、嗜睡，或剧烈的头痛。
➢ 血钙大于3mmol/L时，容易出现明显精神症状如幻觉、躁狂。 ➢ 血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷。
肾衰病人继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗的麻醉处理
５ ３ ４ ．
平 的 ＮＯ可损 伤线 粒 体 、 含铁 硫 蛋 白和 ＤＮ 导致 细 Ａ， 胞死 亡 ， ＮＯ长 时 间作 用 于线 粒 体 ， 可逆 转 地 抑制 不
亢进的外科治疗［ ． Ｊ 外科理论与实践，０ ５ １（） ２ —２ ． 】 ２ ０ ， ０６： ２５４ ５
健， 程世平 ， 于瑞萍， 慢性肾衰并继发性 甲旁亢患者不 同 等．
时期相关 因素的初步探讨 ［ ． Ｊ 重庆 医学， ０ ２ ３ （０： ８ —８ ． ］ ２ ０ ， １１）９ ３９ ４
疗 。术前均合并 有 高血压 、 高钾 血症 、 高肌 酐 和高尿素
氮血症 、 高钙血症 、 低磷血症 ，例合并有房室传导阻滞 。 １
１ 麻醉与监测 ． ２
３ 例继发 甲状旁腺功能亢进患者全部安全度过 手 术 治 疗 关 ， 氟 醚 、 曲库 铵 、 七 阿 复合 瑞 芬 术 尼 靶 控 麻 醉 可 以减少 对 病 人 的影 响 ， 前后 肌 酐 、 素氮 变 术 尿 化小 ， ｂ Ｂ Ｈ 、Ｒ Ｃ较 术 前 均 有 下 降 ， Ｋ 较 术 前 变 化 少 ， 例病 人 术后 Ｃ 有 明显 下 降 ， 中 １ 降至 ２ ａ 其 例
肌松 以自行恢复。甲状旁腺全切除后立即输液泵深 静脉持续 补钙 ， 维持 速度 为葡萄糖 酸钙 １— ０ ２ ， ６ ２ ４ ｈ
（ 收稿 日 期： ０ ０ ８１ ） ２ １ ． －９ ０
（ 上接 第 １０页） １
【］王 俊， 晓华 ， 柏松． ３ 韩 杨 肺炎支原体肺炎 患儿血 清及诱 导病中 自
分的术前准备可 以提高手术麻醉的安全性 、 减少并发症 。
麻醉科颈部手术麻醉技术
麻醉科颈部手术麻醉技术（一）外科要点1.概述颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。
这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，手术刺激或手术不当，则可出现大出血、休克、空气栓塞或反射性循环功能紊乱。
手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。
2.其他术式或入路颈部一般手术、颈部血管手术、颈部外伤手术、颈部巨大肿块手术。
3.通常的术前诊断颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤。
（二）患病人群特征此处疾病范围广，不一一详述。
（三）麻醉要点1.术前准备除常规麻醉术前检查治疗外，应做颈胸部正侧位X 线片及CT检查，了解气管受压移位情况，管腔狭窄大小和部位，心肺有无异常；了解有无气管软化，常规检查电解质、心电图、肺功能、血气分析等；声音嘶哑者应做间接喉镜检查，了解声带情况。
2,术前用药已有气道压迫或呼吸困难者，镇静或镇痛药减量或不用；甲状腺功能亢进症患者不用阿托品。
4.术中麻醉麻醉技术：①局部浸润或神经阻滞病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞。
对一些疾病性质未定，需先行局部切除，待病理检查结果确定后再决定手术方式者，可以先行颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞，如果确需行根治性手术，或手术范围较大，而上述麻醉方法不能满足手术需要，则可临时改气管内全身麻醉。
②全身麻醉术前病变伴有呼吸道压迫症状或手术体位患者难以耐受者、患者高度紧张或手术范围广、手术操作可能引起气胸者，则应选择气管内全身麻醉。
对疑有插管困难者或气道压迫症状存在者则应考虑清醒气管内插管，而后者最好选用管壁带金属环的气管导管(rei11-forcedtube)o(1)麻醉诱导与气管内插管①诱导方法：无呼吸困难，无气道压迫者，可快速诱导气管插管；有气道压迫或呼吸困难者，气道管腔内径已变窄,清醒插管。
尿毒症继发甲状旁腺亢进病人麻醉管理护理课件
肺部感染的预防与处理
总结词
肺部感染是尿毒症患者的常见并发症，可以通过加强 免疫支持、控制原发病和预防性使用抗生素来预防和 处理。
详细描述
尿毒症患者由于免疫功能低下、营养不良和肺部淤血 等原因，容易发生肺部感染。为预防肺部感染，应加 强患者的免疫支持治疗，如给予免疫增强剂或输注免 疫球蛋白。同时，积极控制原发病，如改善贫血和纠 正钙磷代谢紊乱等。对于有肺部感染风险的患者，医 生可以考虑预防性使用抗生素。一旦出现肺部感染症 状，应及时就医并进行相应的诊断和治疗。
尿毒症患者常出现高血压、贫血、心 力衰竭等并发症，严重影响生活质量。
尿毒症会导致水电解质紊乱、酸碱平 衡失调、内分泌失调等一系列生理功 能紊乱。
甲状旁腺亢进的病理生理
甲状旁腺亢进是由于甲状旁腺激 素分泌过多引起的一系列病理生
理改变。
甲状旁腺激素会导致破骨细胞活 性增强，骨盐溶解，骨质重吸收 增加，引起骨质疏松和骨骼畸形。
饮食调整建议
低盐饮食
01
限制盐的摄入，以减轻水肿和高血压的症状。
低磷饮食
02
限制磷的摄入，以维持钙、磷代谢平衡，预防骨质疏松和异位
钙化。
高热量、高维生素饮食
03
保证足够的热量和维生素摄入，以满足身体需要，提高抵抗力。
营养补充方法
肠内营养
通过口服或管饲方式补充营养， 选择低盐、低磷、高热量、高维 生素的食物或营养补充剂。
甲状旁腺亢进还会导致肾小管钙 盐重吸收增加，引起血钙升高， 进而引发一系列并发症，如肾结
石、胰腺炎等。
尿毒症继发甲状旁腺亢进的病理生理
尿毒症患者常常伴有甲状旁腺功能亢进，这主要是由于肾脏排磷减少，血磷升高， 刺激甲状旁腺激素分泌增加。
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理1. 病例摘要患者女，52岁，73 kg，发现甲状旁腺占位10个月。
既往史：2007年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。
发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。
查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。
甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为2.7 cm×1.8 cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。
游离血钙（Ca）2.99 mmol/L （参考范围2.13~2.70 mmol/L），血无机磷（P）0.68 mmol/L（参考范围0.81~1.45 mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）133 U/L （参考范围30~120 U/L）。
诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。
拟行甲状旁腺腺瘤切除术。
【关键词】甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰岛细胞瘤；麻醉管理2. 麻醉管理2.1术前评估2.1.1实际麻醉术前评估本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。
肾功能正常。
术前已降钙治疗7 d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已降至正常范围内（2.13 mmol/L），血钾4.1 mmol/L。
预计腺瘤摘除手术本身难度不大。
但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。
围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。
2.1.2术前评估分析2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。
外科手术教学资料：甲状旁腺部分切除术讲解模板
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述：
甲状旁腺是棕黄色，鲜栗色或红色似大豆 的扁圆形小体。每个甲状旁腺的重量约 35mg。贴附于甲状腺侧叶的后缘，多位于 甲状腺被膜之外，有时则在甲状腺实质之 中。甲状旁腺一般有4个，每个都有其结 缔组织包膜。
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述： 甲状旁腺的结缔组织包膜很薄，此包膜向 腺组织中伸入微细的纤维。使腺细胞排列 成索状或团状。
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述： 主细胞构成甲状旁腺实质的主体，分泌甲 状旁腺素。多边形嗜酸性细胞的生理功能 尚未阐明。
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述： 甲状旁腺内脂肪组织随年龄增长而增加， 至成年期脂肪细胞含量最多，可占腺体的 50%。
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述：
甲状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺 素（PTH）。PTH的生理作用是促进钙离子 进入细胞并激活细胞内腺苷环化酶，使三 磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷（cAMP），使 线粒体内钙离子逸出，从而提高细胞浆内 钙离子浓度。cAMP、钙离子激活蛋白激酶 和胞膜上的钙泵，增强破骨细胞的溶骨作 用，增加骨和血
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述：
中碱性磷酸酶活性，抑制近端肾小管对磷 和钙的重吸收，促进近端肾小管25（OH） D3羟化成为1，25（OH）2D3的过程，增进 肠黏膜对钙、磷、镁的吸收。
手术资料：甲状旁腺部分切除术
概述： 甲状旁腺素和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降 钙素相拮抗，并受血浆钙离子浓度的调节， 以维持血钙水平的相对稳定。
手术资料：甲状旁腺部分切除术
手术步骤：
先辨明此神经。有时甲状旁 腺埋藏于甲状腺下极的组织
中，有时则居于甲状腺下动 脉的附近，当向前内方牵引 甲状腺时，甲状旁腺并不随 之移位（图1.1.7.1-5）。
甲状腺手术的麻醉
术前访视重点
● 甲状腺疾病的性质和手术范围 ● 甲状腺功能状况 ● 甲状腺结节造成气管、大血管、神经和颈椎的受压、推移和对通气的影响。 ● 患者全身状况和其他并发症 ● 患者精神状况和合作程度
实验室检查气道评估 Nhomakorabea● 一般检查（体型，下颌，牙齿） ● 头颈活动度 ● 甲颏距离(>6.5cm,3横指） ● 胸颏距离（>12.5cm） ● 张口度（>3横指） ● Mallampati气道分级 ● 喉镜显露分级 ● 特异性检查（喉镜检查，胸部或颈部的X线或CT，肺功能检查）
面罩通气困难（最危险）
危险因素 年龄大于55岁 打鼾病史 蓄络腮胡 无牙 肥 胖 （ B M I > 2 6 k g / m ²） mallampati分级III或IV级 下颌前伸能力受限 甲颏距离过短（<6cm）
Mallampati气道分级
I级：可见咽腭弓、软腭和悬雍 垂 II级：可见软腭和悬雍垂 III级：只能看到软腭 IV级：只能看到硬腭
甲状腺手术的麻醉
患者女，53岁，身高165cm，体重75kg。患者1个月前发现甲状 腺肿物，为求进一步诊疗来我院门诊，查甲状腺B超：甲状腺两侧 叶结节，C-TR 3类，以“甲状腺肿物”收住院。
各实验室检查基本正常。
麻醉前访视和评估
病史 各系统回顾 体格检查 实验室检查（甲功三项） 麻醉风险评估（ASA分级） 麻醉专科评估（气道评估，椎管内麻醉评估，神经阻滞评估，血管内穿刺置管评估）
处理：慎重拔管，随时准备重新气管插管，必要时紧急气管造口。
手足抽搐 因手术误伤甲状旁腺所致，血钙浓度降低导致神经肌肉的应激性增高而在术中或术后发生手足抽搐， 严重者可发生喉和膈肌痉挛。
处理：立刻静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，严重者需行甲状旁腺移植。
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甲状旁腺手术麻醉
一、甲状旁腺的解剖特点
一般情况下，80%的甲状旁腺（parathyroideum）位于正常的较
为隐蔽的位置，上一对甲状旁腺位于甲状腺侧叶后缘中点以上至上
1/4与下3/4交界处；下一对位于甲状腺侧叶的下1/3段，均在甲状腺固有囊与筋膜鞘之间。
甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉。
甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。
主细胞分泌甲状旁腺素。
嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。
甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyrin，PTH），其生理作用是调节体内钙、磷代谢，与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素共同维持体内钙磷平衡。
二、甲状旁腺疾病的病理生理特点
甲状旁腺有以下的作用：①促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙增加。
②抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷减少。
③促进破骨细胞的脱钙作用，使Na3PO4自骨基质释放，提
高血钙和血磷的浓度。
④促使维生D的羟化作用，生成具有活性的1,25-二羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。
血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。
上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。
正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积衡定，维持在35～40。
甲旁亢时血钙常超过
12mg/dl，血磷多降至2～3mg/dl，血中碱性磷酸酶增高；尿中钙排出量显著增高，每24小时可超过20mg。
据此可以明确诊断。
原发性甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）是全身性内分泌疾病。
原发性甲状旁腺功能亢进者要积极手术治疗，而继发性甲状旁腺功能亢进的原因可以消除，亢进可消退，因此甲状旁腺不需要切除。
至于由长期肾功能不全所致继发性甲状旁腺功能亢进是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。
麻醉医师应重点了解甲状旁腺亢进症是否损害重要脏器的功能和导致内环境紊乱。
甲状旁腺功能亢进致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，PTH正常值为20～90ng/L。
钙离子动员进入血液循环，引起血钙升高（血钙正常值为2～
2.6mmol/L）。
同时，导致广泛骨质脱钙，骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物从尿排泄增多，形成尿结石，或肾钙盐沉着症，加以继发感染等因素，肾功能常严重损害。
此外，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增加，血磷降低。
如果肾功能完好，尿钙排泄量随之增加而使血钙下降，但持续增多的甲状旁腺激素引起的尿路结石可导致肾功能不全，甚至肾衰竭。
甲状旁腺功能亢进引起的消化系统疾病可导致水电解质紊乱和酸碱失衡。
高钙血症还可致心律失常，甚至心力衰竭等。
因此，应针对具体病情做好充分的麻醉前准备，并根据手术范围的大小选择合适的麻醉方法。
同时加强术中监测，防止并发症。
三、甲状旁腺手术特点
需要手术的甲状旁腺疾病主要是有甲状旁腺功能亢进和肿瘤，后
者也常合并有甲状旁腺功能亢进。
甲状旁腺腺瘤或增生切除术要仔细探查，紧靠甲状腺固有囊清理并完整保留固有囊外侧叶上下端附近的脂肪组织和疏松结缔组织，防止损伤喉返神经。
四、甲状旁腺手术的麻醉管理
（一）术前准备
首先是维持有效循环血容量和纠正电解质紊乱。
有慢性高钙血症的患者要评估肾功能、心脏功能和中枢神经系统有无异常。
当血清钙离子浓度超过15mg/dl（3.75mmol/L）时为高钙危象，需紧急处理。
因为血钙增高可能引起心律失常。
可通过扩充容量和利尿降低血清钙的浓度。
在治疗高钙血症时，术前还要注意低磷血症的矫正。
血清磷酸盐水平过低使心肌收缩力下降可导致心力衰竭，以及骨骼肌无力、溶血和血小板功能异常。
轻度低磷血症血磷（0.8～0.3mmol/L）可不作特殊处理，增加富含磷的食物即可。
对严重的低磷血症患者需要更为积极的治疗方法，即静脉输入帕米磷酸二钠或依替磷酸二钠，使血磷水平维持在1.0～1.3mmol/L。
通常每日的补磷量为33～100mmol
左右，并在补磷时应密切监测血磷浓度的变化，随时调整补磷量，以免出现髙磷血症或继发性软组织钙化。
对于甲状旁腺功能亢进伴有骨质疏松患者，在气管插管时头颈过度后可能发生椎体压缩，在搬运过程中也可能并发骨折。
（二）麻醉选择
全面了解高钙血症的临床表现对麻醉选择具有重要意义。
随着钙
水平的升高，引起认知功能缺陷从记忆丧失到神志不清，甚至昏迷。
其他的症状和体征包括便秘、胃酸过度分泌、溃疡症状、多尿及肾结石。
一般选用全身麻醉，也可根据患者全身状况进行颈丛神经阻滞麻醉。
（三）麻醉处理
麻醉和手术前应全面检查重要脏器的功能和确定肿瘤与周围组
织特别是气管的关系，正确判断和处理气管梗阻。
麻醉期间除常规全麻监测外，主要是维持电解质平衡，尤其是血钙的监测。
术前有心、肾功能不全及神经肌肉兴奋性改变者，术中肌松药的使用，应高度重视。
可选择阿曲库铵和（或）减少用药剂量。
（四）术后处理
术后并发症包括：喉返神经损伤、出血或一过性或完全性甲状旁腺功能减退。
单侧喉返神经损伤的典型表现是声音嘶哑，一般不需要治疗。
双侧喉返神经损伤很少见，可能导致窒息需要立即行气管插管。
成功的甲状旁腺切除术后血钙下降。
术前有明显代谢性骨骼疾病者在切除了甲状旁腺体后常会发生饥饿骨骼综合征（hungry bone syndrome）出现低钙血症，这是骨骼快速再矿物化的结果。
血清钙的最低点多发生在术后3～7天，临床上可反复出现口唇麻木和手足抽搐等低钙血症状。
所以，应密切监测血清钙、镁和磷的水平，直到平稳。
常规治疗是补充维生素D和钙剂，但效果有限。
对于已有代谢性骨骼疾病，需切除甲状旁腺的患者，近年来有学者提出术前1～2天
服用帕米磷酸（pamidronic acid）治疗，可明显改善术后低钙血症状，仅少部分患者需行补钙处理。