甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的技巧及要点

图-10 保留甲状腺下动脉的中央区淋巴结清扫
(白色箭头所示为右上及右下甲状旁腺，黑色箭头所示为右侧甲状腺下动脉，蓝色箭头所示为右侧甲状腺下动脉上行分支)
（1）在甲状腺切除过程中保留的下位甲状旁腺血供全甲状腺下动脉发出处迎行福维剖。可以适当保留其营养血管周围少许脂肪组织，但是不能影响中央区淋巴结清扫的彻底性。
图-11 保留胸腺的中央区淋巴结清扫
（白色箭头所示为胸腺组织，黑色箭头所示为中央区淋巴结）
三、在切除的标本中仔细寻找被意外切除的甲状旁腺
（一）在甲状腺组织中寻找甲状旁腺
1.甲状腺表面有些甲状旁腺包裹于脂肪组织中，难以辨认，在切除甲状腺时，将所有可疑的脂肪或甲状旁腺组织先保留下来。如果已解剖到甲状软骨下角，暴露了喉返神经入喉段，但仍没有发现上位甲状旁腺，则要怀疑是否已将上甲状旁腺连同甲状腺组织一起游离，此时应该在甲状腺表面仔细寻找是否有紧密附于甲状腺背面的甲状旁腺。重点注意以下位置。
图-5 处理甲状腺上动脉前支
（白色箭头所示为甲状腺上动脉前支）
（4）处理甲状腺上动脉后支：
按上述步骤处理甲状腺上动脉前支后，较容易将甲状腺上极向前内侧牵拉，只要该部位没有被肿瘤累及，该处组织较疏松，用“花生米”或纱布轻轻推，很容易分离暴露三级血管。上位甲状旁腺很容易出现（邂近）在解剖面上（图-6）。助手用镊子紧贴甲状腺上极后分被膜处夹住脂肪结缔组织向外牵拉，用双及电凝或精细分离钳紧贴甲状腺被膜处理三及血管，这样可以原位保留大多数上位甲状旁腺。该处不建议使用超声刀，因为其刀头下够精细，加上其热损伤效应，可能损伤甲状旁腺及其血供。强烈建议使用双极电凝或冷兵器（丝线结扎）处理。
2.紫色或暗红色结节：由于甲状旁腺比较“娇气”，对损伤比较敏感，尤其是其静脉被损伤后容易出现淤血而呈紫色或者暗红色结节。
3.数个2~3mm比脂肪颜色略深的结节相对集中在一起时要注意，可能是数个小甲状旁腺，建议取少许送术中冰冻检查或检测组织液中PTH水平。
4.部分下位甲状旁腺可以分布于气管前，因此也应该仔细检查清扫的气管前淋巴脂肪组织有无被误切的甲状旁腺。
图-2 游离甲状腺外侧缘
（2）游离环甲间隙：
助手将鼠齿钳向外下方牵拉，主刀用蚊氏血管钳或精细分离钳从峡部与甲状腺侧叶交界处分开环甲间隙，用超声刀从内向外紧贴甲状腺侧（而不是环甲肌侧切断环甲间隙的脂肪结缔组织，充分暴露甲状腺上极内侧（图-3）。如果有血管跨过该间隙，妥善处理，对甲亢患者尤其重要，这样甲状腺上极完全裸露，便于处理（图-4）。
图-13 甲状腺组织“法式面包样”剖面寻找甲状旁腺
（二）在中央区组织中寻找甲状旁腺
清扫的中央区脂肪结缔组织要求解剖成半透明状，以免漏掉被误切的甲状旁腺（图-14）。要重点注意以下组织。
图-14 清扫的中央区淋巴脂肪组织中寻找甲状旁腺
（黑色箭头所示为甲状旁腺）
1.脂肪滴：应该剖开脂肪滴观察里面有无甲状旁腺。要注意的是有的甲状旁腺主细胞含量较少，故颜色较浅，如果发现里面有比脂肪组织颜色略深的组织，也应该送术中冰冻检查。
由于一侧也可能不止2枚甲状旁腺，因此，即便一侧已经发现2枚甲状旁腺，也应该如上述常规剖视甲状腺及中央区中组以发现被意外切除的甲状旁腺。
四、甲状旁腺自体移植术
关于甲状旁腺自体移植，请注意如下几点。
1.如果怀疑原位保留的甲状旁腺有血供障碍，建议果断切除，切取少许（lmm）送术中冰冻检查或检测组织液中PTH水平，确认后自体移植比原位保留后坏死更好。
一、精细化被膜解剖技术
精细化被膜解剖技术是甲状腺切除的重要方法，因为甲状腺上、下动脉是在进入甲状腺组织前发出营养甲状旁腺的动脉支，在手术中应如（图-1）所示沿着黑实线紧贴甲状腺真被膜进行操作。其关键点是紧贴甲状腺真被膜纵向精细地处理进出甲状腺的三级血管分支，切勿大束结扎，以免损伤甲状旁腺血供。
图-1 精细化被膜解剖法
（1）切勿结扎甲状腺上血管主干及其后支主干，应该是紧贴甲状腺真被膜处理后支的三级血管支，这样才能较好保留上位甲状旁腺的血供。
（2）裸处理甲状腺上血管前支，完好保留后支主干，切勿用超声刀直接将甲状腺上动脉前支连同其深面的脂肪结缔组织一起处理，这样很容易直接损伤位于甲状腺上极的Al及A2型甲状旁腺或其血供。如果甲状腺上动脉前支不易裸分离，亦不能像上述错误操作，正确的处理方法应该是先用双极电凝镊或精细分离钳从甲状腺上极外侧，甲状腺上动脉前支进入甲状腺组织处稍后（甲状腺上动脉前后支之间）开始从前向后，紧贴甲状腺被膜分离处理三级血管，当甲状腺上动脉前支裸露后再处理它。
（2）尽量保留气管旁喉返神经内侧与之平行的一条上行血管，其为甲状腺下动脉的上行支，参与上位甲状旁腺的血供。
（二）保留胸腺
由于B2型及B3型甲状旁腺与胸腺关系紧密，因此在行中央区淋巴结清扫时，只要胸腺没有被肿瘤累及，则应该尽量保留胸腺，尤其是其舌叶。用鼠齿钳夹住胸腺提起，很容易分清胸腺与其周围脂肪组织的界线，紧贴胸腺的后被膜很容易清扫颈总动脉及头臂干前面的脂肪组织（图-11）。注意切勿使鼠齿钳夹住甲状旁腺及其血供。
图-9 双极电凝镊处理上极后份组织
(白色箭头所示为右上甲状旁腺，黑色箭头所示为双极电凝镊)
（2）注意超声刀的热效应。由于甲状旁腺对热损伤较敏感，建议使用超声刀的安全距离为3~5mm。
二、保留甲状腺下动脉主干及胸腺的中央区淋巴结清扫
（一）保留甲状腺下动脉主干及其重要分支
目前，绝大多数医生在切除甲状腺时都会注意保留甲状腺下动脉的主干，但是在行中央区淋巴结清扫时往往忽略这一点，用超声刀将甲状腺下动脉连同中央区脂肪组织一起切除。这可能导致上位甲状旁腺的血供障碍。因此，在行中央区淋巴结清扫时，应该尽量保留甲状腺下动脉的主干及其重要分支（图-10）。所谓重要分支是指营养甲状旁腺的分支，其关键点如下所述。
（1）甲状腺上极附近切迹内尤其是Zuckerkandl结节附近脂肪组织处（图-12）。
（2）甲状腺表面颜色不同处，有可能是完全嵌入甲状腺内的A2型甲状旁腺。
图-12 被误切的上位甲状旁腺
（白色箭头所示为上位甲状旁腺）
2.甲状腺组织中如果没有发现上位甲状旁腺，则应该在切除的甲状腺中薄层切开（“法式面包样”），寻找有无A3型甲状旁腺。具体做法是将甲状腺组织每间隔1~2mm纵向剖开，保留后面1~2mm甲状腺组织的连续性，以保持甲状腺的解剖位置关系不变，在每个剖面仔细观察有无局限的淡黄色组织（即A3型甲状旁腺）（图-13）。
图-8 处理甲状腺下极
（白色箭头所示为左下甲状旁腺）
（四）注意事项
1.精细化被膜解剖技术的关键是如何判断甲状腺真被膜。一般建议用平摄或精细血管钳提起少许甲状腺周围组织向外稍微牵拉即可很好地判断甲状腺真被膜的真正位置；另一个关键点是纵向薄层游离处理甲状腺周围组织。
2.上位甲状旁腺的辨认与保护应该作为整个甲状腺手术的重中之重，要做到这点，必须正确处理甲状腺上极。关键点如下所述。
来源：《乳腺甲状腺外科手术要点难点及对策》
甲状腺手术的技巧主要包括：①精细化被膜解剖技术切除甲状腺；②纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护法；③保留甲状腺下动脉主干及胸腺的中央区淋巴结清扫。手术要点：①辨认及原位保留甲状旁腺（尤其是上位甲状旁腺）；②仔细在切除组织（甲状腺及中央区脂肪淋巴组织）中寻找被误切的甲状旁腺进行自体移植。
（一）甲状腺上极的处理
正确处理甲状腺上极是避免上位甲状旁腺及喉上神经损伤的关键，其包含如下关键性步骤。
处理甲状腺上极的关键点：
（1）游离甲状腺外侧缘：
用鼠齿钳（或小儿肺钳）夹住甲状腺中上1/3及中下1/3前面，将甲状腺向前内方牵拉，助手用镊子夹住带状肌内侧缘向前外侧牵拉，主刀用电刀从甲状腺外科被膜下游离带状肌，向上充分暴露甲状腺上极的外侧（图-2）。如果上极位置太高，通过牵拉胸骨甲状肌仍不能满意暴露上极，可采用带状肌间入路或胸锁乳突肌-带状肌入路（胸-带入路），也可以切断部分胸骨甲状肌（术毕缝合修复）。
图-7 处理甲状腺外侧
（白色曲线所示为精细化被膜解剖的分离路径，白色箭头所示为右上甲状旁腺，黑色箭头所示为右下甲状旁腺）
（三）甲状腺下极的处理
甲状腺下极主要是甲状除下静脉丛及胸腺舌叶，有人将其统称为甲胸韧带。处理甲状腺下极同样采用精细化被膜解剖技术。切忌大束横行处理甲胸韧带，这样不仅可能损伤喉返神经，还可能损伤位于该处的B型甲状旁除（图-8）
图-6 处理甲状腺上动脉后支
（白色箭头所示为左上甲状旁腺）
（二）甲状腺外侧的处理
甲状腺的外侧主要是处理甲状腺下血管及甲状腺中静脉，同样应该紧贴（而不是远离）甲状腺真被膜纵向薄层分离裸处理甲状腺下血管及中静脉的分支，这样可以避免损伤隐藏于脂肪组织中的甲状旁腺（也可避免损伤喉返神经）（图-7）。切忌用超声刀或传统钳夹结扎的方法大束处理，总之务必紧贴甲状腺真被膜，尽可能将一切脂肪结缔组织或可能隐藏于其内的甲状旁腺保留下来。
如果甲状腺上动脉前支不易裸分离亦不能像上述错误操作正确的处理方法应该是先用双极电凝镊或精细分离钳从甲状腺上极外侧甲状腺上动脉前支进入甲状腺组织处稍后甲状腺上动脉前后支之间开始从前向后紧贴甲状腺被膜分离处理三级血管当甲状腺上动脉前支裸露后再处理它
甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的技巧及要点
本文转自：医路辛苦
图-3 处理环甲间隙
（白色箭头所示为左侧环甲肌，黑色箭头所示为甲状腺左叶，蓝色箭头所示为气管）
图-4 裸露甲状腺上极
（白色箭头所示为裸露的甲状腺上极）
（3）裸处理甲状腺上动脉前支主干：
将鼠齿镊向上移夹住甲状腺上极，将上极向下方牵拉，用直角钳从内向外游离甲状腺上动脉前支主干，用超声刀移行凝闭切断（图-5），如果血管较粗，也可在移行凝闭切断后再用4号丝线结扎或直接双重结扎。
3.合理使用能量器械，使精细化被膜解剖发挥到极致。
（1）常规使用尖细（0.6mm）的双极电凝镊，既可游离组织，又可紧贴甲状腺真被膜凝闭三级血管（图-9）。这样在游离过程中甲状旁腺往往会“自行”显露，又快又好又安全，术野干净。要注意的是，当游离至气管侧壁，喉返神经入喉附近的内前份时，可见一纵行的细小血管，其为甲状腺下动脉的上行支（胸乳途径内镜甲状腺手术显示尤为清楚）,参与上位甲状旁腺的血供应该妥善保留，防止出血，因为一旦出血，止血不仅影响甲状旁腺血供。还有可能误伤喉返神经。