送教上门学生评估评价表格
送教上门学生评估及综合分析表
项目分值
分值
时间
初次
末次
年月日
年月日
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
运动能力
翻身
坐
爬
站
步行
上下台阶
跑
串珠子
折纸
感知能力
注视物体
追视移动物体
分辨味道
分辨气味
分辨生活环境声音
触觉分辨
认知能力
认识物体的存在
物品归类
认识物品之间常见关系
认识颜色
认识方位
认识形状
分辨有无
认识蔬菜、水果等食品
知道天气情况
知道因果关系
点数
认识时间
认识钱币
语言表达能力
知道自己的名字
服从简单的指令
表达需求
说简单的短句
语言交流
书写的基本能力
社会适应能力
拿着吃食物
用餐具吃
用餐具喝
小便自理
大便自理
脱衣服
穿衣服
刷牙
穿鞋袜
洗脸
洗手
洗脚
盖被子
叠被理床
认识家居环境
知道自己
认识自己
认识家庭环境
认识居家环境
认识公共设施
参加集体活动
安全常识
整体评估分数
教师签名
送教上门学生评估评价表
送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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送教上门学生测评表
基本情况姓名性别出生年月
家长
姓名
联系电话家庭地址
评价要素评价内容初期（时间：）末期（时间：）具体说明
运动能力坐
站
步行
上下台阶跑
伸手取物拧盖
系扣子
感知能力注视物体
追视移动物体分辨味道
认知能力物品的归类
认识颜色
认识方位
认识形体
认识蔬菜、水果等食物知道天气情况
认识钱币
认识熟悉的人
认识公共设施
知道自己
语言交往知道自己的名字
梅江区特殊教育学校送教上门
1
语言交往能力知道简单的指令
表达需求
说简单的短句
会写自己的名字和一些简单的字拿着食物吃
生活自理能力用餐具吃、喝
小便自理
大便自理
穿鞋袜
刷牙、洗脸、洗手、洗脚叠被、理床
参加集体活动
懂安全常识
评定结果
评定人
备注此表中“2”表示能独立完成，“1”表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。
梅江区特殊教育学校送教上门
2。
上门康教学生能力评估表
6．2．4参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则
6．3家居技能
6．3．1清扫：—使用扫把清洁课室
—到指定的位置倒垃圾
6．3．2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子
6．3．3折叠衣服：折叠夏天的衣服
6．3．4折叠毛巾：折叠浴巾
6．4休闲活动
6．4．1音乐活动：参与音乐活动时有适当反应
—模仿画出简单的线条、图形
5．5．2书写技巧：将字写在指定的格子里
5．6非语言沟通
5．6．1实物沟通：指认实物表达需求
5．6．2肢体沟通：—对别人的手势有适当反应
—以手势表达需求
5．6．3图片/照片沟通：—依别人出示的图片/照片进行活动
—出示图片/照片表达需求
5．6．4文字沟通：—依单字、单词的文字进行活动
上门康教学生能力评估表
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
性别
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评 估 内 容
评估结果
3
2
1
0
1．
粗
大
运
动
1．1姿势控制
1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体
1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体
1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒
6．5．3乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现
6．5．4逛超市：有适当的表现
本领域合计分：
7.
生
活
自
理
7．1饮食
7．1．1咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物
7．1．2拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃
送教上门学生能力测评表
学生姓 名;莫 元琦
领域
感知觉能力
送教上门学生能力测评表
送教教 师：
现有能力
对教育康复的影响
对生活环境基本无感知觉能
该儿童由于患有脑瘫，感知 力，不能与人进行正常的语言
觉能力极差。
沟通，不会讲话，只会简单的
发声。
运动能力
由于患有软骨病不能下床走 即使有目的有计划地去训练，
动，无运动能力。
也很能达到目的。
、交往。
。
学生综合能力描述：该儿童由于患有脑瘫、软骨病等，属于多重残 疾，感知觉能力极差。不能下床走动，无运动能力。生活不能自理， 衣食要人照顾。不会讲话，无语言交往能力很差。不能与他人进行简 单的交流、交往。对社会生活中的事物无认识能力。
教育康复 能力建议
基本教育 康复训练 生活自理 居家护理 （ ）（ ） （ ） （ ）
促进各方面能力的发展，逐渐 生活自理能力 生活不能自理，要人照顾。 使他能成为一个生活能自理力
的人。
语言交往能力
由于患有脑瘫，无语言交往 会影响各方面的发展，成为社பைடு நூலகம்
能力很差。
会家庭的负担。
认识能力
对社会生活中事物无认识能 经常处于一种混乱的状况，对
力。
日常生活无认知能力。
社会交往能力
不能与他人进行简单的交流 自我意识极差，语言过于简单
2019年“送教上门”学生评估表
2019年“送教上门”学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
残疾儿童送教上门记录表
附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。
通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。
请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年月日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表学生姓名：
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
某某送教上门评估表之欧阳美创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表之欧阳数创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建。
送教上门评估表
2016年
门学生
评估表
的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交
时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。