单病种定额付费管理规定
2023年单病种定额付费方案
2023年单病种定额付费方案____年单病种定额付费方案随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益完善，单病种定额付费成为了解决医疗资源分配不均和医疗费用快速增长的一种重要手段。
____年的单病种定额付费方案将进一步完善和优化以往的方案，旨在提高医疗服务的效率和质量，促进医疗资源的合理配置。
一、定额付费范围____年的单病种定额付费方案将针对常见的、高发的和治疗效果已经相对明确的病种进行定额付费。
具体的定额付费范围包括但不限于：冠心病、糖尿病、肺炎、结直肠癌等。
通过针对这些常见且可预测的病种进行定额付费，可以更好地控制医疗资源的使用和医疗费用的增长。
二、定额付费标准____年单病种定额付费方案将统一制定定额付费标准，以确保各地区和不同医疗机构之间的定额付费一致性。
定额付费标准的制定将基于综合考虑疗效、费用和质量等多个因素，以保障患者的基本医疗需求得到满足的同时，尽量降低医疗费用的负担。
三、定额付费机制____年单病种定额付费方案将运用更加先进的医疗信息化技术，建立全面的定额付费机制。
通过医疗信息化系统的智能化分析和评估，可以实现对患者病情、治疗方案和医疗服务等方面的精确掌控和精细管理。
同时，通过与医疗机构的协作，能够实时监控和掌握定额付费的执行情况和效果，并及时调整和优化定额付费标准和机制。
四、定额付费政策支持为了促进单病种定额付费方案的实施和推广，____年将加强相关的政策支持。
一方面，将继续完善相关的法律法规和政策措施，明确单病种定额付费方案的实施要求和具体操作指南。
另一方面，将增加财政投入和医疗保险资金，加大对定额付费的资金保障力度，确保医疗机构能够按照定额付费方案提供高质量的医疗服务。
五、定额付费效果评估____年将建立健全单病种定额付费的效果评估机制。
通过系统化的数据分析和评估，可以及时掌握和评估定额付费方案的执行情况和效果，并对医疗机构的绩效进行科学评价。
同时，根据评估结果，及时调整和优化定额付费标准和机制，进一步提高医疗服务的效率和质量，更好地满足患者的医疗需求。
单病种临床路径及定额付费管理
专业技术水平和成熟经验
完美、正确、有效治疗方案的产生示意图
循证医学的作用： （1）促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引 入医学实践； （2）淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措 施等；
（3）不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高
医疗服务质量和效益； （4）使宝贵的医疗卫生资源发挥应有的作用。 发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生
容易操作
1、经营和服务理念（营利模式）：通 过提高医疗质量，降低资源消耗获取利益。 2、付费方的钱为有限资源。付费与诊 断有关，与资源消耗多少无关。 3、制度是刚性的：费用标准、临床路 径、流程任何人必须执行。 4、医务人员态度：沟通质量和效益管 理意识是积极主动的。 5、临床路径短、直、简洁，疗效确切 。 6、资源利用控制严格，节约意识强， 主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。 7、从源头上治理乱开药、乱检查、乱 收费，行风建设得到加强。 8、有效降低药费在业务收入中的比例 ，改善以药养(毒)医的不良局面。 9、医疗行为规范，体现公平、公正， 有利于构建和谐社会。
如何开展临床路径管理？
针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路 径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗 方案制定不同的临床路径。 针对同一疾病+伴随疾病或针对不同病理诊 断结果或针对同一疾病+常见并发症 制定“ 临床路径”。 注：并发症是指患者因某疾病住院后发生 的疾病或情况。伴随疾病/合并症：患者因 某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存 在。
仁爱 厚德 创新 敬业
单病种临床路径与定额付费管理
梁平县人民医院 吴启斌
单病种定额付费
医院费用的支付方式 1.按服务项目付费 2.按天数： 3.按人头预付 4.总额预算 5.按病种付费：又称按诊断分类定额预付制 （DRGS－PPS） 6.按预算条目
医院单病种付费项目的分析评价和政策建议
医院“单病种付费”项目的分析评价和政策建议课题组以济宁医学院附属医院为现场，考察目前实施的医院“单病种付费”项目，运用卫生经济政策研究方法进行分析评价，提出若干政策建议供大家研究参考。
一“单病种付费”项目的定义和内容1.“单病种付费”项目的定义“单病种付费”项目的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。
它可以认为是病种支付方式的一种初级形式。
病种支付方式在世界各国比较流行，它还可以称为按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。
在医院发展的初期，由于疾病种类不同、医师技术水平不同、病人身体素质不同、治疗条件不同、医学发展水平不高等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序地进行。
因此，医院通常采取按照服务项目确定费用支付额度的医疗费用支付方式。
我国医院目前也是采取这种支付方式，称为按照服务项目确定支付额度的支付方式。
随着医学科学的发展和医院管理科学的进步，特别是现代循证医学和计算机技术的进步，医院逐步提高医疗质量，对临床诊疗过程的程序步骤的设计日趋科学合理，计算机技术的运用使复杂多变的诊疗程序也可以进行数码处理，进行树枝状程序化处理，形成科学合理的临床路径。
临床路径的出现和进一步发展，不仅为医院科学管理质量控制和成本控制创造条件，也为医院支付方式的进步和完善，从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展。
反过来，现代病种支付方式作为一种价格管理制度，形成与传统价格制度完全不同的激励机制。
2.“单病种付费”项目的内容实施现代病种支付方式需要完成三项基本任务：第一，需要确定各不同病种在不同诊疗条件下的不同临床路径；第二，需要依据政府现行医疗项目收费价格、药品价格和不同临床路径下需要提供的医疗项目和药品项目核算该病种该临床路径的最高收费额度；第三，对该病种该临床路径需要提供的医疗项目和药品项目测算其固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额。
在此基础上确定对该病种该临床路径的最低的支付额度。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则一、总则1.1 目的为提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理和服务水平，确保医疗资源合理分配，减轻农民医疗负担，特制定本实施细则。
1.2 适用范围本细则适用于所有参与新农合的医疗机构和参保农民。
1.3 管理原则遵循公平、公正、公开的原则，确保单病种定额付费制度的顺利实施。
二、单病种定额付费的定义和分类2.1 定义单病种定额付费是指对特定病种的住院治疗费用设定一个固定的支付标准。
2.2 分类根据病情的严重程度和治疗难度，将病种分为不同类别，每个类别设定不同的支付标准。
三、定额付费的标准制定3.1 标准制定依据定额付费标准应根据医疗服务成本、医疗资源消耗、治疗效果等因素综合制定。
3.2 标准调整机制定期对定额付费标准进行评估和调整，以适应医疗技术发展和物价变动。
四、参保农民的住院治疗4.1 住院申请参保农民因病需要住院时，应向定点医疗机构提出申请。
4.2 病种确认医疗机构根据参保农民的病情，确定适用的单病种定额付费类别。
4.3 费用结算住院治疗结束后，按照确定的定额标准进行费用结算。
五、医疗机构的责任5.1 提供医疗服务医疗机构应按照医疗服务规范，为参保农民提供必要的医疗服务。
5.2 费用控制医疗机构应合理控制医疗成本，确保不超过定额付费标准。
5.3 信息公开医疗机构应公开单病种定额付费的相关信息，接受社会监督。
六、监督管理6.1 监督机构由新农合管理部门负责对单病种定额付费制度的实施进行监督管理。
6.2 违规处理对于违反单病种定额付费管理规定的医疗机构和个人，将依法依规进行处理。
6.3 质量评估定期对医疗机构的服务质量和定额付费制度的执行情况进行评估。
七、附则7.1 实施时间本实施细则自发布之日起实施。
7.2 解释权本实施细则由新农合管理部门负责解释。
7.3 修改和补充根据实际情况，新农合管理部门可对本实施细则进行修改和补充。
三明市人民政府批转市卫生局等单位关于三明市住院患者单病种付费工作实施方案(试行)的通知
三明市人民政府批转市卫生局等单位关于三明市住院患者单病种付费工作实施方案(试行)的通知文章属性•【制定机关】三明市人民政府•【公布日期】2013.03.26•【字号】明政文[2013]67号•【施行日期】2013.03.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文三明市人民政府批转市卫生局等单位关于三明市住院患者单病种付费工作实施方案（试行）的通知（明政文〔2013〕67号）各县（市、区）人民政府，市直有关单位：现将市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、物价局等单位联合制定的《三明市住院患者单病种付费工作实施方案（试行）》批转给你们，请认真贯彻执行。
三明市人民政府2013年3月26日三明市住院患者单病种付费工作实施方案（试行）（市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市物价局 2013年3月）为深入贯彻落实党中央、国务院和省、市党委、政府有关深化医药卫生体制改革精神，加强对医疗服务的监控，控制医药费用不合理增长，减轻人民群众看病负担，努力实现“三回归”（即公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能）、做到“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗），决定在我市实施住院患者（包括城镇职工、城镇居民和新农合对象）单病种付费工作，特制定本方案。
一、实施范围首批遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（见附件），在全市22家二级及以上公立医院开展，其中三级公立医院3家、二级公立医院19家。
二、指导原则（一）统一定价原则。
根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于福建省单病种付费医疗保险结算方式改革试点工作的指导意见》（闽人社文〔2011〕103号），省卫生厅、省财政厅《关于福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案（试行）》（闽卫农社〔2011〕60号），省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于各设区市单病种付费试点病种价格有关问题的通知》（闽价医〔2010〕403号）和《关于单病种付费试点病种价格有关问题的通知》（闽价医〔2010〕404号）等文件精神，“三保”对象（城镇职工、城镇居民和新农合对象）在二级、三级医疗机构住院实行费用总额包干，不同等级医院实行不同报销比例。
2024年单病种管理实施细则（二篇）
2024年单病种管理实施细则各科室：为更好地保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进我院因病施治、合理检查与合理用药，减轻参保人员医药费用负担，控制费用过快增长，确保基金的安全运行，根据我院与市医保中心签定的《____市基本医疗保险定点医疗机构单病种医疗服务协议》，特制定单病种实施细则：一、加强对基本医疗保险单病种结算管理的宣传，使参保人员在就医中了解和掌握单病种就医流程和结算方式。
二、对参保人员所患疾病属于单病种结算病种范围且住院治疗的，必须按照单病种结算方式时行医疗结算。
三、对参保人员因患单病种住院治疗的，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，不得按单病种包干方式进行结算。
四、临床科室严格按照单病种诊断标准和诊疗原则进行出入院管理，限价管理的单病种：脑梗塞、疝气管理措施。
建立单病种管理实施办法及相关制度。
充分尊重患者的知情权和自愿选择权。
在诊治前，应将单病种限价管理的原则和具体要求、治疗方案、医疗风险、限价标准、在诊治过程中可能出现的异常情况和处理措施、中止限价的情况等事项，及时向患者(或家属)告知，并与患者(或家属)签订《单病种限价诊疗协议书》，明确“患者治愈出院时，医疗费用未超过限价标准的，应按实际发生额度结算。
超过核定限价标准的，超过部分由医疗机构负担。
”具体责任：内科疾病“脑梗塞”诊疗实施、合理检查、合理用药等相关实施细则由张长____要负责；外科疾病“疝气”诊疗实施、合理检查、合理用药等相关实施细则由刘伟主要负责；费用预警控制由新合经办人罗小林负责联络，与科室协调；护理服务：制定单病种管理的优质护理措施由田吉美主要负责。
单病种医院领导管理委员会：组长：张量才副组长：朱品光张长江成员：刘伟贺正平钱兴贵江树文科室管理小组：内科组长：张长江成员：钱兴贵江树文外科组长：刘伟成员：钱兴贵潘桃职能部门定期监督检查“四合理情况、服务情况、费用控制情况”等负责统计通报，存在问题以及整改措施。
单病种付费实施方案
单病种付费实施展望与挑战
发展前景
随着医疗技术的不断进步和医保制度的不断完善，单病种付 费实施方案具有广阔的发展前景。未来可以进一步扩大病种 范围、优化费用控制标准、完善评估和监督机制等。
面临的挑战
单病种付费实施方案在实施过程中也面临着一些挑战，如病 种划分不科学、费用标准不合理、评估和监督机制不完善等 问题。
单病种付费实施的建议与对策
01 02
完善病种划分标准
针对病种划分不科学的问题，建议建立完善的病种划分标准，充分考虑 疾病的临床特征、治疗手段等因素，确保每个病种划分的科学性和合理 性。
优化费用控制标准
针对费用标准不合理的问题，建议根据医疗技术的发展和医保基金的承 受能力，动态调整病种费用标准，确保费用控制的合理性和可行性。
医疗质量控制与评估
质量控制标准
建立单病种付费的质量控制标准，包括诊断标准、治疗标准、护理 标准等，确保单病种付费的医疗质量。
质量评估体系
建立单病种付费的质量评估体系，对实施单病种付费的医疗机构的 医疗质量进行定期评估，并及时反馈评估结果。
奖惩机制
根据质量评估结果，对优秀的医疗机构进行奖励，对质量不达标医疗 机构进行惩罚，以激励医疗机构提高单病种付费的医疗质量。
政策调整
根据实施效果评估结果，对单病种付费政策进行调整和完 善，优化付费机制和医疗服务流程，提高实施效果和医疗 服务质量。
经验总结
总结单病种付费实施过程中的经验和教训，为其他病种付 费的实施提供参考和借鉴。
06 总结与展望
单病种付费实施方案总结
• 实施背景：随着医疗技术的进步和社会经济的发展，我国医疗保障制度不断完 善，但医疗费用上涨过快、医保基金压力增大等问题也逐渐凸显。在此背景下 ，单病种付费实施方案应运而生，旨在控制医疗费用不合理增长、提高医保基 金使用效率。
湖南省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行)
附件一:湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行）为引导参保患者合理就诊,切实降低医疗成本，有效控制医疗费用,进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。
一、基本原则。
(一)明确病种、定额结算。
按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。
(二）双向选择、自主确定。
根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构;参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊。
(三）质量至上,医患双赢。
实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查,保证医疗质量.二、就医管理(一)参保人员所患疾病(无合并症或有合并症但不需同时治疗的，下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的,必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医。
（二)参保人员因患单病种住院,在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的，各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算,改按普通病种方式结算。
（三）参保人员按单病种住院治疗后,同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时,须正常缴纳住院起付费用。
三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的,应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗(急诊抢救者除外)。
若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的,该医疗机构应要求其签字确认,所有住院医疗费用由参保人员自负;若该医疗机构不说明,不告知就收治单病种参保患者，因此而发生的住院医疗费用，属统筹基金部分,省医保局将不予支付或报销.(二)实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划,确保治疗效果。
要严格按照单病种包干方式结算,不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的，需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）．（三）定点医疗机构不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保患者催赶出院。
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珲春市新型农村合作医疗
单病种定额付费管理细则
全市各医疗机构：
为深入贯彻落实省、州深化医药卫生改革的精神，积极探索新型农村合作医疗支付方式的改革，根据《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发[2012]28号）、《关于开展单病种定额付费试点工作的实施意见》（吉卫发[2010]311号）、《珲春市新型农村合作医疗定点医疗机构住院单病种定额付费方案（修订）》（珲合管办发[2013]1号）文件精神，结合我市实际，特制订本管理细则：
1、实行单病种定额付费要坚持：患者知情同意权，应事先征求患者意见，在患者同意的前提下签署《单病种定额付费协议书》。
治疗过程中出现异常情况终止协议的需详细注明理由。
2、各医疗机构按照每月的住院人数，如实填报报表，及分析表。
报表详见附件。
3、第一诊断符合定额付费病种的新农合住院患者必须纳入按病种付费管理，每月定额付费的住院患者不低于本疾病的70%，低于70%则本月全部按照定额付费进行拨付，比例由新农合管理中心按照每月补偿情况进行调整。
3、单病种定额付费患者住院时，住院医师要与患者共同填写《单病种定额付费协议书》，告知相关诊疗过程、优惠服务、减免情况。
终止时同样要与患者共同填写。
4、终止单病种定额付费的理由要完整、充分。
患者要求入住优质优价病房，超出新农合基金支付标准的床位费以及与本次疾病无关的诊疗费用，由参合患者个人承担，新农合基金不予支付。
5、《单病种定额付费协议书》由医疗机构进行存档，新农合管理中心不定期进行抽查。
对随意附加诊断而终止定额付费的将按照定额付费标准予以支付，并按年度考核标准进行管理。
6、做好政策宣传工作，对病种价格在显处进行公示，指导新农合患者进行就诊。
珲春市合作医疗管理中心
2014-1-22
珲春市新农合
单病种定额付费协议书。