亲密关系检查与评估表
(完整版)亲密关系检查与评估表
问卷设计者：Jennie Steinberg思考你的亲密关系在过去一年/过去一段时间内的状态，给每个陈述按照1-5的标准打分。
1分：完全不同意2分：有些不同意3分：既不同意，也不反对4分：有些同意5分：完全同意N/A（不适用）：如果你觉得该条对于你们不适用哪个，可以标注为不适用。
1. 我能感受到自己被伴侣尊重。
2. 当我在谈论事情时，我能感到对方在倾听。
3. 我的伴侣知道如何回应我的情绪，以能够令我感到自己被确认、被理解的方式。
4. 我能感到自己对于伴侣来说很重要。
5. 即便我的伴侣不认同我的行为，我仍然能感到ta爱我、关心我。
6. 当我需要ta的时候，ta就在那里。
7. 我信任我的伴侣。
8. 排除掉在准备中的惊喜，我没有对伴侣隐藏任何秘密。
9. 我会将这段关系描述为非常健康、快乐的。
10. 在我们发生争论时，我依然感受到自己被爱。
11. 我的伴侣会以公正的方式来表达不同意见，不会进行人身攻击、翻旧帐、发最后通牒等。
12. 在伴侣面前，我能安全地表达情绪，即便是在意见不一致的时候。
13. 我们之间没有长期存在、未被解决，并且影响到我们日常互动的争议。
14. 当伴侣的某些行为伤害到我的时候，ta能够道歉。
15. 当我对伴侣道歉的时候，ta善于接受和包容。
16. 我的伴侣对于争论是有选择性的，会把精力放在那些真正值得争论的事情上。
17. 我的伴侣愿意妥协。
18. 我的伴侣和我持有相似的价值观。
19. 当我们的价值观不同时，我们能够平静地接纳这一点。
20. 我的伴侣和我的政治观点相似。
如果有不同，我们能够尊重并允许对方拥有不同意见。
21. 我的伴侣和我的宗教观点相似。
如果有不同，我们能够尊重并允许对方拥有不同意见。
22. 如果我的伴侣有饮酒或者使用其他成瘾物品的习惯，这些行为不会对我们的关系造成负面影响。
23. 我们对于关系/家庭中的责任义务有明确划分，并且都能坚持。
24. 我的伴侣对于技术的使用习惯是合理的，并且不会妨碍我们的关系。
亲密关系评估
亲密关系评估评估一：整体来说，由0分（极不满意）到100（极满意），你对这个亲密关系的满意程度是几分？--------------------评估二：由1分（极不满意）到6分（极满意），你对下列亲密关系中十个方面的满意程度是多少分？（不适用的项目可略过）极不满意—极满意1、金钱管理 1 2 3 4 5 62、感受关爱 1 2 3 4 5 63、冲突处理 1 2 3 4 5 64、性关系 1 2 3 4 5 65、家务分配 1 2 3 4 5 66、子女教养 1 2 3 4 5 67、姻亲关系 1 2 3 4 5 68、朋友交往 1 2 3 4 5 69、休闲娱乐 1 2 3 4 5 610、宗教信仰 1 2 3 4 5 6最后得分：评估三（如果没有适用的亲密关系可略过）：由1分（极不满意）到6分（极满意）你对下列八个描述亲密关系的句子的同意程度如何？总分是多少分？极不同意—极同意1、我的伴侣经常批评我的个性，对我做人身攻击 1 2 3 4 5 6 2、我中性的话语或行为经常被伴侣误认为带有恶意 1 2 3 4 5 6 3、我们无法谈论问题，小小的争执经常会一下子失控，战火升高变成彼此凶狠对骂，带来更深的伤害 1 2 3 4 5 64、我们经常冷战，关系像条紧绷的弦 1 2 3 4 5 65、我的伴侣经常对我冷嘲热讽，表露轻蔑、厌恶 1 2 3 4 5 6 6、我们有争执时，总有一方不愿再谈，开始退避三舍，离开现场 1 2 3 4 5 6 7、在这个亲密关系中，我觉得不安全，无法对我的伴侣吐露心声，表达我真正的心声与感受 1 2 3 4 5 6 8、在这个亲密关系中，我觉得很寂寞 1 2 3 4 5 6 最后得分:。
亲密关系体验量表
36.我很不能忍受对方不在我身边
5.每当对方要亲近我时,我会想躲开
6.我担心对方不会像我关心他/她那样关心我
7.当对方想要亲近我时,我会觉得不自在
8.我很担心会失去对方
9.向对方坦诚说出我的想法和感受,会令我觉得 很别扭,很不舒服
10.我经常希望他/她对我的感情能够像我对他/她 的感情一样深
11.虽然我心里想要跟对方亲近一点,但我却总是 表现出不想的样子
亲密关系体验量表
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号:
以下陈述符合我真实感受的程度
非常不同意
不 同 意
有点不 同 意
不一定 不 定
有点 同 意
同意
非常同意
1.我不习惯向对方表达自己内心深处的感觉
2.我担心对方会丢下我不管
3.与对方相处我觉得很自在
4.对于我和对方的关系,我有许多担心和焦虑
28.当我没有可亲近的人时（没有人陪我，照顾我)，我会感到焦虑和不安
29.依赖对方让我觉得很安心
30.当对方无法如我所愿陪在我身边时，我就会觉得很难过
31.我觉得可以向对方需求安慰、建议和协助
32.在我需要的时候，对方却不在我身边，我会感到沮丧
33.当我需要帮助的时候，向对方寻求帮助是有用的
34.当对方不赞同我的想法的时候，我觉得确实是我不好
20.有时我会要求对方做一些事情来表示对我的关心，而且不会不管我
21.我觉得我很难让自己放心的依赖对方
22.我不担心被抛弃
23.我不喜欢太亲近对方
24.如果对方没有注意到我的需要，会令我感到不安和生气
25.我跟对方什么事情都讲
26.我总觉得对方不肯表现出我所想要的亲近
中科院亲密关系满意度测评表模板
中科院亲密关系满意度测评表模板参与者：____________________日期：______________________请根据您个人的真实感受，在下列项目中选择一个适用的答案：1. 我对这段亲密关系感到满意程度是：a. 非常不满意b. 不满意c. 比较满意d. 非常满意2. 对于我们的关系是否存在相互尊重和信任，我觉得：a. 比较缺乏尊重和信任b. 有时缺乏尊重和信任c. 有时存在尊重和信任d. 经常存在尊重和信任3. 我觉得在这段关系中，我获得了足够的支持和照顾：a. 很少获得支持和照顾b. 有时获得支持和照顾c. 有时获得足够的支持和照顾d. 经常获得足够的支持和照顾4. 在我们的关系中，我感到受到了尊重和重视：a. 很少感到被尊重和重视b. 有时感到被尊重和重视c. 有时感到受到足够的尊重和重视d. 经常感到受到足够的尊重和重视5. 我觉得在这段亲密关系中，我们能够有效地沟通和表达自己的想法和感受：a. 非常困难b. 有时困难c. 有时能够有效地沟通和表达自己d. 经常能够有效地沟通和表达自己6. 对于我们的关系是否存在安全感，我觉得：a. 毫无安全感b. 有时缺乏安全感c. 有时存在安全感d. 经常存在安全感7. 我觉得在这段亲密关系中，我们彼此之间有共同的价值观和目标：a. 完全没有共同的价值观和目标b. 从来没有共同的价值观和目标c. 偶尔有共同的价值观和目标d. 经常有共同的价值观和目标8. 对于我们的关系是否存在冲突和矛盾，我觉得：a. 经常存在冲突和矛盾b. 有时存在冲突和矛盾c. 有时存在一些冲突和矛盾d. 很少存在冲突和矛盾9. 我觉得在这段亲密关系中，我们能够相互支持和鼓励：a. 很少有相互支持和鼓励b. 有时有相互支持和鼓励c. 有时存在相互支持和鼓励d. 经常存在相互支持和鼓励10. 对于我们的关系是否存在爱和关心，我觉得：a. 完全没有爱和关心b. 从来没有爱和关心c. 偶尔有爱和关心d. 经常有爱和关心请将您的答案标记在相应的选项上。
恋爱满意度量表
恋爱满意度量表简介本文档提供了一个恋爱满意度量表，旨在帮助人们评估自己在恋爱关系中的满意度程度。
恋爱是人生中很重要的一部分，而了解自己的满意度有助于更好地发展和维护恋爱关系。
量表构成恋爱满意度量表包括以下几个方面的评估项：1. 沟通- 我与伴侣之间的沟通顺畅。
- 我感到伴侣愿意倾听我的意见和需求。
- 我能够表达自己的观点和情感。
2. 信任- 我对伴侣的诚实度和忠诚度感到满意。
- 我相信伴侣会为我们的关系做出努力。
- 我感到伴侣是一个可以信赖的人。
3. 理解和支持- 我感到伴侣理解和接受我。
- 我在困难时期得到了伴侣的支持和鼓励。
- 我们共同努力维护并促进关系的发展。
4. 亲密和浪漫- 我感到与伴侣之间有深度的情感联系。
- 我与伴侣之间保持着亲密和浪漫的关系。
- 我喜欢与伴侣共同度过的时光。
5. 冲突解决- 我们在冲突解决方面表现出合作和妥协的态度。
- 我们能够有效地解决矛盾和分歧。
- 冲突不影响我们的关系稳定性。
使用说明请按照以下步骤完成恋爱满意度量表的评估：1. 阅读每个评估项并仔细思考。
2. 使用一个评分系统（例如1-10分）为每个评估项打分，分数越高表示越满意。
3. 计算每个方面的平均分数，得出整体的恋爱满意度得分。
4. 总结和分析评估结果，思考哪些方面需要改进以提高满意度。
结语恋爱满意度量表是一个有助于评估和改进恋爱关系的工具。
通过评估自己在沟通、信任、理解和支持、亲密和浪漫、冲突解决等方面的满意度，我们可以更好地了解自己和伴侣之间的关系状态，并在需要时采取措施改善和提升满意度。
希望这份量表可以为您提供一些有用的参考和指导。
*注意：这份量表仅供参考和个人使用，不代表所有恋爱关系的具体情况。
如果遇到严重问题，请及时寻求专业咨询和帮助。
*。
台湾亲密关系暴力危险评估表(TIPVDA)
被害人姓名：
相對人姓名：兩造關係：填寫日期：年月日
填寫人單位：填寫人姓名：聯絡電話：
本評估表的目的是想要瞭解親密暴力事件的危險情形，幫助工作者暸解被害人的危險處境，
加以協助；也可以提醒被害者對於自己的處境提高警覺，避免受到進一步的傷害。
每題右邊的有或沒有的框內打勾(ˇ)。
若有1、4、5、6、14題發生，要特別注意人身安全
（下面各題之"他"是指被害人的親密伴侶，包括配偶、前配偶、同居伴侶或前同居伴侶）
請將本表連同家暴通報表傳真至家防中心101.8.9修。
亲密关系经历量表
亲密关系经历量表
亲密关系经历量表是用于测量个人在不同方面的亲密关系
经历的工具。
下面是一个常见的亲密关系经历量表的例子：
1. 与伴侣的沟通得分：这个问题使用1-5的评分来衡量你
与伴侣之间的沟通质量。
1表示非常差，沟通困难，经常发生冲突；5表示非常好，你们之间的沟通畅通无阻，能够有效地沟通。
2. 亲密关系满意度得分：这个问题使用1-7的评分来衡量
你对当前亲密关系的满意度。
1表示非常不满意，感到非常不满足和不开心；7表示非常满意，感到非常满足和开心。
3. 亲密关系承诺得分：这个问题使用1-5的评分来衡量你
对亲密关系的承诺程度。
1表示非常低的承诺，感到不愿意为关系做出任何牺牲；5表示非常高的承诺，感到愿意为关系做出任何必要的牺牲。
4. 亲密关系支持得分：这个问题使用1-5的评分来衡量你
在困难时期得到亲密关系支持的感受。
1表示得到非常少的
支持，感到没有得到支持；5表示得到非常多的支持，感到得到了全力的支持。
5. 亲密关系冲突得分：这个问题使用1-5的评分来衡量你和伴侣之间冲突的频率和严重程度。
1表示冲突非常频繁和严重；5表示冲突非常少，关系相对和谐。
这些问题将结合在一起，用于量化个人在亲密关系中的经历。
通过对这些问题的回答，可以帮助评估亲密关系的质量和个人在关系中的满意度。
(完整版)人际关系综合诊断量表.doc
(完整版)人际关系综合诊断量表.doc记分表Ⅰ题目 1 5 9 13 17 21 25 小计分数Ⅱ题目 2 6 10 14 18 22 26 小计分数Ⅲ题目 3 7 11 15 19 23 27 小计分数Ⅳ题目 4 8 12 16 20 24 28 小计分数评分标准打“√”的给 1 分，打“×”的给0 分，总分【测查结果的解释与辅导】如果你得到的总分是0－ 8 分之间，那么说明你在与朋友相处上的困扰较少。
你善于交谈，性格比较开朗，主动，关心别人，你对周围的朋友都比较好，愿意和他们在一起，他们也都喜欢你，你们相处得不错。
而且，你能够从与朋友相处中，得到乐趣。
你的生活是比较充实而且丰富多彩的，你与异性朋友也相处得比较好。
一句话，你不存在或较少存在交友方面的困扰，你善于与朋友相处，人缘很好，获得许多的好感与赞同。
如果你得到的总分是 9－ 14 分之间，那么，你与朋友相处存在一定程度的困扰。
你的人缘很一般，换句话说，你和朋友的关系并不牢固，时好时坏，经常处在一种起伏波动之中。
20如果你得到的总分是15－28 分之间，那就表明你在同朋友相处上的行为困扰较严重，分数超过分，则表明你的人际关系困扰程度很严重，而且在心理上出现较为明显得障碍。
你可能不善于交谈，也可能是一个性格孤僻的人，不开朗，或者有明显得自高自大、讨人嫌的行为。
以上是从总体上评述你的人际关系。
下面将根据你在每一横栏上的小计分数，具体指出你与朋友相处的困扰行为及其可资参考的纠正方法。
记分表中Ⅰ横栏上的小计分数，表明你在交谈方面的行为困扰程度。
题号： 1、5、9、13、17、21、25 如果你的得分在 6 分以上，说明你不善于交谈，只有在极需要的情况下你才同别人交谈，你总难于表达自己的感受，无论是愉快还是烦恼；你不是个很好的倾诉者，往往无法专心听别人说话或只对单独的话题感兴趣。
如果得分在3－ 5 分之间，说明你的交谈能力一般，你会诉说自己的感受，但不能讲得调理清晰；你努力使自己成为一个好的倾听者，但还是做得不够。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问卷设计者：Jennie Steinberg
思考你的亲密关系在过去一年/过去一段时间内的状态，给每个陈述按照1-5的标准打分。
1分：完全不同意
2分：有些不同意
3分：既不同意，也不反对
4分：有些同意
5分：完全同意
N/A（不适用）：如果你觉得该条对于你们不适用哪个，可以标注为不适用。
1. 我能感受到自己被伴侣尊重。
2. 当我在谈论事情时，我能感到对方在倾听。
3. 我的伴侣知道如何回应我的情绪，以能够令我感到自己被确认、被理解的方式。
4. 我能感到自己对于伴侣来说很重要。
5. 即便我的伴侣不认同我的行为，我仍然能感到ta爱我、关心我。
6. 当我需要ta的时候，ta就在那里。
7. 我信任我的伴侣。
8. 排除掉在准备中的惊喜，我没有对伴侣隐藏任何秘密。
9. 我会将这段关系描述为非常健康、快乐的。
10. 在我们发生争论时，我依然感受到自己被爱。
11. 我的伴侣会以公正的方式来表达不同意见，不会进行人身攻击、翻旧帐、发最后通牒等。
12. 在伴侣面前，我能安全地表达情绪，即便是在意见不一致的时候。
13. 我们之间没有长期存在、未被解决，并且影响到我们日常互动的争议。
14. 当伴侣的某些行为伤害到我的时候，ta能够道歉。
15. 当我对伴侣道歉的时候，ta善于接受和包容。
16. 我的伴侣对于争论是有选择性的，会把精力放在那些真正值得争论的事情上。
17. 我的伴侣愿意妥协。
18. 我的伴侣和我持有相似的价值观。
19. 当我们的价值观不同时，我们能够平静地接纳这一点。
20. 我的伴侣和我的政治观点相似。
如果有不同，我们能够尊重并允许对方拥有不同意见。
21. 我的伴侣和我的宗教观点相似。
如果有不同，我们能够尊重并允许对方拥有不同意见。
22. 如果我的伴侣有饮酒或者使用其他成瘾物品的习惯，这些行为不会对我们的关系造成负面影响。
23. 我们对于关系/家庭中的责任义务有明确划分，并且都能坚持。
24. 我的伴侣对于技术的使用习惯是合理的，并且不会妨碍我们的关系。
25. 我能够接受我的伴侣本来的样子。
26. 当我想要拥有私人的独处时间时，我的伴侣会尊重我的需求。
27. 我的伴侣和我尊重（甚至喜欢）对方的家人。
28. 我对关系中性的质量感到满意。
29. 我对关系中性的频率感到满意。
30. 我对于自己的欲望感到安全，也能够对伴侣表达我的需求。
31. 我的伴侣提供给了我令人满意的性体验，也知道我喜欢/不喜欢什么。
32. 如果在对性的频率要求上我们产生了不一致，我们双方能够达成妥协。
33. 当我在性生活中感到享受时，我能自如地告诉我的伴侣。
34. 当我在性生活中感到不开心时，我能自如地告诉我的伴侣。
35. 在缺乏性致时，我能以一种轻松的方式告诉对方，而不会感到内疚。
36. 我不会担心对方有出轨的可能。
37. 我的伴侣能支持我的生涯发展。
38. 我的伴侣能够支持我的家庭关系。
39. 我的伴侣能够支持我的友谊。
40. 我和我的伴侣对我们共同的未来有着清晰的愿景。
41. 我知道我的伴侣对于家庭、事业、居住、生活方式等方面的未来期待，并且这些期待与我的期待能够兼容。
42. 我对于自己作为个体的未来有着清晰的期待，并且这些期待与ta的期待能够兼容。
如果我还没有清晰的目标，我的伴侣也能够给予我耐心和帮助。
43. 我和伴侣能在如何花钱上达成共识。
44. 我和伴侣能在如何存钱上达成共识。
45. 我的伴侣会有意识地对大宗支出进行思考，并和我一起讨论。
46. 在经济困难时，我们会讨论如何做财务安排，在不伤害关系的前提下。
47. 如果你们之间经济实力差距悬殊，它不会使你们在关系中的权力产生显著的不对等。
48. 我和我的伴侣在一起时总能感受到充满乐趣。
49. 我们有共同的、可以一起探索的兴趣爱好。
50. 我们能支持和鼓励对方独立的爱好。
51. 我们还会时不时进行双人约会，并且很开心。
52. 我们能在日常生活中找到令人开心的细节。
53. 我的伴侣也是我最好的朋友。
54. 我的伴侣不时地会做一些小事，让我知道ta在想着我。
55. 我们每天都会在一起大笑。
56. 我们能在养育方式上达成共识。
57. 我能感受到在育儿的责任上，对方能充分投入。
58. 在关于养育的决定上，我的意见能被充分倾听和考虑。
59. 在孩子面前我们能结成统一战线。
（也就是说，即便我们意见不统一，在孩子面前我们也只会发出一种声音。
）
60. 在育儿的责任上，我的伴侣和我制定了切实可行的劳动力划分方式。
61. 除去孩子以外，我的伴侣和我还能有其他的话题可聊。
62. 我感到，我们之间的关系还像生孩子之前一样紧密。
“亲密关系评估检查表”的发明者Jennie Steinberg认为，关系中可以被检验的基本维度包括以下8个方面：
·沟通：你们能有效地、以舒服的状态来沟通；沟通时感觉到被倾听、被尊重、被信任、被依靠，等等；
·争论：能以公正的方式表达不同的意见，不进行人身攻击、翻旧帐；在争论时依然感受到自己被爱；能安全地表达情绪，能够道歉，能够包容对方，等等；
·价值观：双方有相似的价值观；或者在价值观不同时，能求同存异、接受对方本来的样子，等等；
·性：对性的质量、频率感到满意；在其中能安全地表达自己的需求；了解对方的喜好；能告诉对方自己是否在享受/不舒服；不会担心对方出轨；在缺乏性致时能告诉对方而不感到内疚，等等；
·人生目标：能在生涯上互相支持；对另一半的亲情、友情链接表达支持；双方未来的愿景能够兼容；了解对方对未来的期望，在对方迷茫、不确定的时候能够给予耐心，等等；
·经济：能在如何花钱、存钱上达成共识；就长期开支进行考虑并讨论，在经济困难时讨论如何做预算；如果你们之间经济实力差距悬殊，也不会使你们在关系中的权力产生显著的不对等；
·乐趣：在一起还能感受到充满乐趣，能在一起大笑；有双人约会；会做令对方在意的小事；另一半也是你最好的朋友，等等；
·育儿（如有）：能在育儿方式上达成共识，能考虑对方的意见，双方都能在养育孩子上承担起责任；在孩子之外也能有别的话题；关系还能像生孩子之前一样紧密，等等。