苓桂剂的临床应用
苓桂剂的临床应用
定位思想
查其部位，因势利导 仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。” 水之去路有二： 在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。 变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气， 使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。 发汗、利小便——治水两大法门，应变通选用而不拘于一格。
苓桂术甘汤
桂枝甘草汤加茯苓和白术 桂枝甘草汤即阳虚引起之心悸。原文「其人发汗过多，用叉手自冒心，心下悸，欲 得按者，桂枝甘草汤主之」。故苓桂朮甘汤有「心悸」亦为主证。 茯苓、白术：仲景常用的益脾性利尿的药材，用在小便不利兼有浮肿的病人。 总结，苓桂朮甘汤证之病情有二，其一心阳虚，其二必有水气在体内作怪，而且同 时胃肠功能也因此发生障碍。
四水总结
四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里； 但风水恶风，皮水不恶风； 正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。
五脏水
五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它 们的共性。 在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。 后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。疏凿饮子外散内 利，茯苓导水汤 阴水为寒为虚，补中益气汤、实脾饮 、真武汤金匮肾气丸。 此外外治法。
水心病病症分析
“心下逆满”的"逆"既指水气上逆之病机，又道出相应之症状。"满"，就是胀满，或 叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通“ “心下”旧注解为“胃脘之间”证候，实为心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以 为中满也。心阳被水寒之邪所遏，故自觉心下痛、痞满或胸中满闷，或兼见憋气与 疼痛。又肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘， 痰涎较多，面部虚浮等证。 “起则头眩”，指头晕重，只能静卧，不敢起动。原因： 一是心脾阳虚，清阳之 气不足上养清窍； 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。 还有其他 视力下降，目见黑花，耳聋, 鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
苓桂术甘汤心悸，胸胁支满头晕，短气有微饮，头晕＃＃
苓桂术甘汤心悸，胸胁支满头晕，短气有微饮，头晕＃＃苓桂术甘汤源自于《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。
功能为温阳化气、健脾利水。
主治中阳不足之痰饮，痰饮随气升降，无处不到。
笔者在临床上用以治疗多种疾病，收到了较为满意的效果。
冠心病盛某，男，心忡、气促、胸闷、乏力，劳累或活动后加剧，伴头晕、手足欠温。
舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。
心电图符合冠心病的诊断。
用苓桂术甘汤加味：茯苓10克，桂枝10克，白术10克，栝蒌10克，煅龙骨、煅牡砺各15克。
服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。
服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图正常。
（乏力，手足欠温，脉无力，说明阳气虚。
阳虚，不能把水谷化为水谷精气，散布到全身细胞，故乏力。
因为，脾主肌肉，四肢。
手足欠温为阳虚不能温煦。
脉无力，为阳虚不能鼓动血脉。
水湿凌心，心悸。
水湿居于气管，则气促。
水湿停胸，则胸闷。
脉沉表里症，蓄水。
数一般表热，但数而无力可能指阳虚。
也可以这样解释苓桂术甘汤主心脾阳虚，内有停饮）（瓜蒌：清化热痰，利气宽胸止痛。
薤白：行气导滞，通阳散结。
）（脉数，胸闷用栝楼，心悸，头晕用龙骨，牡蛎。
舌淡，苔白：表虚寒湿，脉沉：水蓄，阴经病。
此案说明头晕是由两方面因素引起：1.水气犯头，干阴不足，肝阳上亢。
）冠心病心衰容某，男，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性憋气感，不能平卧。
随后出现双下肢水肿，腹胀，尿少，以“冠心病”、“心衰3级”收住院。
舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉数无力。
胸部透视：心脏向左下扩大，双肺纹理稍增粗。
心电图提示慢性冠脉供血不足，左房压力过重。
以苓桂术甘汤合真武汤加减：苓皮15克，白术10克，附片10克，泽泻20克，桂枝10克，白芍12克，杏仁10克，炙远志6克。
服5剂后腹部移动性浊音消失。
上方加党参15克，栝蒌10克，服20剂后，自觉症状基本消失，食纳增进，精神转佳而出院。
（远志：1.宁心安神2.祛痰开窍，祛肺窍的痰，治疗咳嗽痰多；祛心窍的痰，治疗痰阻心窍所致的精神错乱，神志恍惚，惊痫）苓桂术甘汤、桂红桃赤汤治心率失常【病例】某女，学生，17岁，安徽明光市人，在肥东就读中专。
苓桂剂的临床应用
【释义】
主证： 厥 ——水停心下，阳气被遏，不达四末。 心下悸 ——水气凌心。 病机：水饮内停，阻遏阳气被遏，不达四末。 治法： 宜先治水 ——当服茯苓甘草汤（温胃散水）。
【方药】茯苓甘草汤
茯苓二两 ——淡渗利水 桂枝二两 ——通阳化气 生姜三两 ——温胃散水 炙草一两 ——益气和中 ①后治其厥。 却治其厥 ②不必再治其厥。 通阳化气行水
水液代谢生理及病理
生理：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气
散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精 四布，五经并行。——《素问· 经脉别论》
病理：水液输布排泄障碍（湿浊困阻，痰 饮凝聚，水液贮留） 水液与气血关系失调（气化失司，气不化阴） 《伤寒论》中水液代谢失常病证涉及脏 腑： 1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司 2，脾阳不足，土不制水，水邪上逆
特发性水肿、植物神经功能紊乱所致的“干渴症”等。
二、茯苓桂枝甘草大枣汤
（一）方证辨析 【原文】 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝 甘草大枣汤主之。（65） 【提要】 论心阳虚欲作奔豚的证治。
【释义】
主症：
脐下悸，欲作奔豚 ——心阳虚，下焦寒水之气有 上冲之势。
（还可见心下悸，小便不利。） 病机：发汗后，虚其心阳，下焦水寒之气欲动。
此方即苓桂术甘汤减白术加大枣。 原方剂量比苓桂术甘汤为大。 去白 术者， 恐其壅塞以碍气机; 加大枣 者， 恐茯苓渗利伤津而劫阴; 况大 枣又能补脾气， 亦势在必用。 用甘 澜水煮药， 在于不助水寒之邪。
苓桂枣甘汤
《伤寒论临证指要》——刘渡舟
水悸——下焦悸 利水降冲 苓桂枣甘汤
（二）临床应用
1.心脏神经官能症、神经衰弱、癔病；
不尔，水渍入胃
必作利也。
经方苓桂术甘汤的临床运用
[3]王立元，万红娇，马广强.加快中医药国际化人才培养路径初探[J].中医药管理杂志，2016,24(22):6 - 10.[$]尚秀葵，刘公望，孟向文.培养中医药国际人才的教学实践与研究[J].中医教育，2001，20(2):21 -23.[5] 牛素珍，阎聚峰，孙士江.中医药高等教育国际化人才培养初探[J].河北中医药学报，2005,20(3):44 -46.[6] 刘甦.国家中医药管理局印发《中医药人才发展“十三五”规划》[J].中医药管理杂志，2017，25(3): 189.[7] 李欣.中医药国际人才培养的目标与方法探讨[J].天津中医药大学学报，2017,36(1):65 -67.[8] 郭先英，孙俊芳.国际化中医药人才培养模式的探索研究[<■海外英语，2013(3):4 -6.[9] 曹立娅.高等中医药院校外向型人才培养模式探究[J].中医教育，2010,29(1):22 -24.[10] 左艇.面向国际化中医药人才培养模式初探[J].中医药管理杂志，2015,23(1):11 - 13.[11] 杨毅，曹立娅，张飙.中医药国际化人才培养的现状研究及对策分析[J].中国高等医学教育，2010 (9):5 - 7，13.[12] 谢春娥，赵翠芳，张小会，等.从“生物一中医”双学位模式谈国际型中医临床人才的培养[J].中医药管理杂志，2013，21 (7 ) &701 -703.[13] 郝福莲.中医外向型人才培养探究[J].山西农业大学学报（社会科学版），2012，11(2): 113 -115,120.[14] 谢建群，严世芸，施建蓉，等.走教育国际化之路造就面向未来的卓越中医药人才[J].中医教育，2013，32 (6 ):1 -3.[15] 潘淼，李雪梅，应森林.加快中医药国际教育创新型人才培养对策研究[J].光明中医，2016, 31 ( 17): 2588 -2590.收稿日期：2017 -09 -01;修回日期：2018 -03 - 16(编辑马虹）文章编号 $1001 -6910(2018)05 -0005 -03 •学术探讨$经方苓桂术甘汤的临床运用蒙群利1，崔海峰2(1.兰州大学第一医院，甘肃兰州730000 ; 2.兰州市第二人民医院，甘肃兰州730046)摘要苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方。
第5讲 苓桂剂理论及应用研究进展
事实上，《伤寒论》重在辨表里，74条提出了 “有表里证”，124条提出了“表证仍在，瘀热 在里”（太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉， 反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬 满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳 随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124））。 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下 者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外 解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 方五十六。后云，解外宜桂枝汤。（106）。
以膀胱为太阳之府，始于金· 成无已“蓄血 证”条文的注释。 他指出“太阳经邪不解，随经入府，为热 结膀胱”（106条）。又说“太阳，经也； 膀胱，府也，此太阳随经入府者也”（124 条）。 成无已所说的只限于蓄血证，没有涉及到 蓄水证。 在解释五苓散的作用时，只提到“和表里， 散停饮”，没有提到膀胱。
b.关于方中桂枝：
作用有三：①温复心阳；②下气降冲；③通阳消 阴，也为本方主药。 茯苓配桂枝，则温阳之中以制水阴，利水之中以 复心阳。 正如叶天士所说“通阳不在温，而在利小便。” 治疗心脏病而利小便的方法，是中西医相贯通的 理论，所以心脏的某些疾病，用大剂活血化瘀方 治疗，通其血脉，有利也有弊。临床对活血化瘀 要灵活使用。本人一般在通阳的基础上，在行气 的基础上用。所以中医对心脏病的治疗有其独特 的方法。
明· 方有执《伤寒论条辨》首次把五苓散和 膀胱府联系起来，“谓五苓散两解表里而 得汗者，里属府。府者，阳也。” 清初喻嘉言进一步引伸“邪入于府，饮水 则吐者，名曰水逆。”又说“自经而言， 则曰太阳，自府而言，则曰膀胱。” 由此才逐渐形成太阳经证与府证的概念。
其实蓄血、蓄水皆是太阳病病程中可能发生的 兼证，也可以是太阳病表证过程中可能发生的 里证。
苓桂剂类方
苓桂剂类方主要包括三个方证：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），苓桂术甘汤，苓桂枝枣甘汤。
如果进一步分析，还可以包括五苓散以及桂枝去芍药加茯苓白术汤证。
苓桂剂，其核心药物是桂枝和茯苓，苓桂剂方证主要针对的是水饮（气）上逆诸证，属于五证中的饮证。
饮属于阴邪，本于寒，六纲多属于太阴。
五证之饮在临床中非常多见，其具体的临床表现也很多。
苓桂剂类方证的症候群主要表现为胃脘部或者胸腹的胀满疼痛，以及水饮上逆所导致的各种悸动以及咳喘，呕恶等。
另外还有一些饮证共同的特征性表现：①水饮为为有形之阴邪，容易阻碍气血营卫的生成和布散，面部失养，所以面部视诊则可能主要表现为面带虚浮无华，其色黧黑，或出现面部色斑沉着。
②舌诊：舌质一般因为病性的虚寒而表现为淡嫩，苔则表现为水饮津液不化的水滑苔；脉诊：单弦为饮，双弦为寒，水寒之邪为病，故脉象多表现为弦、紧、沉。
但是，临床上，饮证往往容易夹杂阳明热，或者容易与瘀血互见，所以，其舌脉也会表现出相应的夹杂之象，应该注意利用舌脉进行详细的辨析。
下面我们分别看看具体的条文方证茯苓桂枝白术甘草汤条文伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
这个方证的基本病机为：表证误治致中焦胃气虚弱，下焦水气上冲。
水气上冲可表现为：心下逆满，短气，气上冲胸，心悸头眩等。
短短二十几个字，但是在临床中涵盖和诸多常见症状。
所以，我们有必要对水气上冲做一个比较细致的剖析。
由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则可表现为胃中胀满，恶心，呕吐。
进一步上冲于胸，上焦阳气被水寒所抑，不能舒展，则白觉胸中憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，也可表现为咳嗽、短气，心悸不安；若水气再上冲于咽喉，则可以表现为咽喉部的闷堵不适。
水气再往上冲，必蒙蔽头面清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。
苓桂术甘汤的临床应用进展
用本方加味治疗慢性充血性心力衰
竭 60例, 设常规西药治疗的对照组 50例, 治疗组在常规 西药基础上加用苓桂术甘汤加味方 ( 茯苓 15g , 桂枝 10g , 白术 20g , 炙甘草 3g , 人参 8g , 葶苈子 30g , 泽兰 10g) , 结 果显示, 治疗组显效率明显高于西药对照组 ( P < 0. 05) , 提示本方有较 好的改善心 功能作 用。李 氏等
14
用加味苓桂术甘汤治疗腹泻型肠易激综合
征脾虚证患者 22例, 并对治疗前后粪便中 7种常见肠道 细菌的变化进行研究。观察发现, 腹泻型 IBS 脾虚证经 加味苓桂术甘汤治疗后肠道需氧菌酵母菌明显下降, 厌 氧菌双岐杆菌、 乳 杆菌、 拟杆 菌、 消化 球菌等明 显上升。 加味苓桂术甘汤对 腹泻型肠易 激综合征 脾虚证 患者肠 道菌群失调可起一定的调 整作用。魏岳 斌等
甘草 6g , 生姜 9g , 厚朴 12 g , 枳实 9 g) 治疗胃脘痛 92 例, 湿邪明显加砂仁 6 g , 气郁明显加柴胡 10g , 泛酸加煅乌贼
胖型糖尿病 18 例, 结 合适当 运动及饮 食控制, 治愈 17 例, 好转 1例, 有效率 100% 。
中医药临床杂志
2010 年 7 月第 22 卷第 7 期
620
为苓桂剂群方, 指出: 苓桂术 甘汤 为苓 桂剂 群方 的代 表, 并治水气上冲。 程门 雪 张永生
3 2
CJTCM
Ju . l 2010 V o . l 22 N o . 7
骨 15g , 呕吐加半夏 10g ; 对照组 89 例以常规西药治疗, 结果示, 观察组有效率 95 . 7% , 对照组有效率 68. 5% , 观 察组有效 率显著高于 对照组 ( P < 0. 01) 。崔氏
苓桂术甘汤的临床应用
龙源期刊网 苓桂术甘汤的临床应用作者：吴金莲来源：《家庭医学》2007年第05期苓桂术甘汤源自于《伤寒论》，由茯苓、桂枝、自术、炙甘草组成。
功能为通阳化气、健脾利水。
笔者在临床上用以治疗多种疾病，收到了较为满意的效果。
冠心病盛某，男，心忡、气促、胸闷、乏力，劳累或活动后加剧，伴头晕、手足欠温。
舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。
心电图符合冠心病的诊断。
用苓桂术甘汤加味：茯苓10克，桂枝10克，白术10克，栝蒌10克，煅龙骨、煅牡砺各15克。
服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。
服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图正常。
美尼尔氏综合征赵某，女，眩晕反复发作，间隙时间长短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。
发作时头晕目眩，视物旋转，耳鸣，恶心，有时吐出痰涎。
其形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。
以苓桂术甘汤加味：茯苓10克，白术10克，桂枝6克，炙甘草5克，党参10克，钩藤15克，石决明10克。
服五剂后，头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。
再用原方加减五剂，复诊时病症尽除。
为巩固疗效，再服五剂，以后未再发作。
慢性支气管炎伍某，男，咳嗽反复发作十余年，每年冬季为甚。
咳嗽、气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。
舌淡，苔白，脉弦滑。
以苓桂茯苓术甘汤加味：茯苓10克，桂枝10克，白术10克，法夏10克，党参10克，杏仁10克，炙甘草6克。
服药20余剂，症状基本控制，精神转佳。
冠心病心衰容某，男，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性憋气感，不能平卧。
随后出现双下肢水肿，腹胀，尿少，以“冠心病”、“心衰3级”收住院。
舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉数无力。
胸部透视：心脏向左下扩大，双肺纹理稍增粗。
心电图提示慢性冠脉供血不足，左房压力过重。
以苓桂术甘汤合真武汤加减：苓皮15克，白术10克，附片10克，泽泻20克，桂枝10克，白芍12克，杏仁10克，炙远志6克。
服5剂后腹部移动性浊音消失。
上方加党参15克，栝蒌10克，服20剂后，自觉症状基本消失，食纳增进，精神转佳而出院。
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水气上冲的辨证
气上冲胸： 心阳上虚，水气上冲，其证有二： 典型者，患者 自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的 气上冲，但从下往上依次出现的或胀、 或满、或悸等等见证 十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。 胸满： 水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以 夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉 不利，如有物梗，呼吸受阻等证。 心悸： 心悸的出现有二： 在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。 另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现 心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性， 轻者可以自止。 短气： 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现"短 气"之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如 登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人 痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频， 心脏悸动如出。
正水
脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪， 以致水停于里而不行， 表现腹满而脉沉迟，身体浮肿，身重 短气不得卧，胁下与腹作痛，腹胀大， 四肢苦重难于活动，口渴、少气，小 便难，脐肿，腰痛，不得溺也。阴下 湿如牛鼻上汗，其足逆冷，及 阳气不 华于上，其面反瘦。 五脏水属正水石水范畴，后世分阴水， 阳水
石水
水心病病症分析
“心下逆满”的"逆"既指水气上逆之病机，又道出相 应之症状。"满"，就是胀满，或叫痞满，为上腹部 的气机痞塞不通“ “心下”旧注解为“胃脘之间”证候，实为心脏阳 虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。心阳被 水寒之邪所遏，故自觉心下痛、痞满或胸中满闷， 或兼见憋气与疼痛。又肺居胸中，行使治节之令， 水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎 较多，面部虚浮等证。 “起则头眩”，指头晕重，只能静卧，不敢起动。 原因： 一是心脾阳虚，清阳之气不足上养清窍； 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。 还有其他视力下降，目见黑花，耳聋, 鼻塞与不闻 香臭等五官科疾患。
苓桂剂的临床应用
姜堰中医院 孙秀娟
苓桂剂来源
刘渡舟先生首先提出： 定义：伤寒金匮中以茯苓桂枝为主的 方剂。 主要包括： 《伤寒论》中苓桂术甘汤, 苓桂棗甘汤， 茯苓甘草汤（苓桂姜甘 汤），桂枝去桂加茯苓白术汤，五苓 散。《金匮要略》 茯苓泽泻汤，桂苓 五味甘草汤等
特点和功用
以茯苓桂枝为主药， 茯苓甘、淡，平。归心、脾、肾经 桂枝辛、甘，温。归心、肺、膀胱 利水渗湿，化气行水 主要针对机体水液代谢障碍所导致的 病症，尤其是水肿，水气上冲等，在 《伤寒金匮》称为水病或水气病，统 称“水证”。
水悸—苓桂枣甘汤
原文65条 病因病机：汗后，心阳被伤，不能下温脾肾，其 人脐下悸，下焦水气有上冲的趋势。 体质不同，汗后弱者先伤，平素心阳不足，先伤 心； 脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。 “脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主， 无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感 性增高等表现，为奔豚发作的前兆症。 苓桂枣甘汤培土，泄水，安肾。心阳得复，肾水得 平，脐下悸自止，奔豚自然就不会发作了。 苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于: ①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。 ②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚。
水痫及水渴—五苓散
小便不利，头目眩晕，继则晕厥倒地，口吐白沫； 人事不省，发为癫痫。其脉沉弦，舌苔水滑 [证候分析]：小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清 阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为 癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于 小便不利一证。 [治法]： 利小便以消阴，通阳气以化饮 [方药]： 五苓散 (白朮、 泽泻、 猪苓, 茯苓, 桂枝) [方义] 泽泻、 猪苓、 茯苓利小便以消阴； 桂枝通 阳以下气； 白木健脾以制水泛。相合则阴霾自散， 而癫痫则愈。 若四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸等阳虚水泛之证 时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗
五苓散
组成： 白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝 病因病机 ：太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀 胱气化不利。 或太阳表证，抗邪于表，正气不足，饮水过多，水停 下焦。 膀胱气化不利表现： 津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解 渴），渴欲饮水。 排水功能下降：小便不利（小便少，非涩痛不利）。 少腹苦里急。 心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机 渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆
水气上冲治法
治法： 补阳降冲，利水消阴。 方药： 茯苓桂枝白朮甘草汤： 茯苓作用有因：(1) 甘淡利水；(2)养心安神；(3)行肺之治节；(4)补脾 厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、 补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝 在本方作用有三：(1)通阳以消阴；(2)下气以降冲； (3)补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为 本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗 利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能 上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方 的白朮补脾协助茯苓以远化水湿； 炙甘草则助桂枝 上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。
病机：肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能 从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如 石坚硬。 病位：下焦，属于水气内结，故脉沉而不起。 水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。 治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法， 如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小 茴香等药物。
四水总结
四水之中，风水与皮水相类属表；正 水与石水相类属里； 但风水恶风，皮水不恶风； 正水自喘， 石水不自喘为异，临证之时须加以鉴 别。
水气诸病
水悸 水痞 水咳 水渴
水气上冲证的代表——水心病
概述：水心病，此病名是受西医“风心病” 病名影响而产生的，病名突出了病症的重点， 反映了病的实质问题，就是指“水气凌心” 原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲 胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为 振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。” 病机：心阳先虚，坐镇水寒之权威失势，中 焦治水之的脾土，和下焦管理水气的肾阳， 亦松弛，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之 机，乃有“水心病”发生。
苓桂术甘汤
桂枝甘草汤加茯苓和白术 桂枝甘草汤即阳虚引起之心悸。原文「其人 发汗过多，用叉手自冒心，心下悸，欲得按 者，桂枝甘草汤主之」。故苓桂朮甘汤有 「心悸」亦为主证。 茯苓、白术：仲景常用的益脾性利尿的药材， 用在小便不利兼有浮肿的病人。 总结，苓桂朮甘汤证之病情有二，其一心阳 虚，其二必有水气在体内作怪，而且同时胃 肠功能也因此发生障碍。
水气病脉证
《金匮要略-水气病篇》水肿病 《金匮要略-痰饮病篇》水气上冲病症 水气上冲病症还见于《伤寒论》
《金匮要略-水气病篇》
将水气病可分为四种类型：风水,皮水、 正水,石水，以及五脏之水气。主要论 述以水肿为主症的病症。 并提出邪实而正不虚的有三种治疗方 法：即发汗，利小便与攻下之法。这 就是 <内经> 说的"开鬼门, 洁净府"的 治疗原则。
风水
风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫 气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证； 荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉， 则身重而懒于活动。 抓住“身重汗出恶风”以疏风益卫，健脾利 湿，用防已黄耆汤 审其虚 抓住“脉浮、恶风,身肿不渴”以宣肺以利 小便，清热以散风邪，用越婢汤方 ，审其 实
定位思想
查其部位，因势利导 仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便； 腰以上肿，当发汗乃愈。” 水之去路有二： 在表者发汗，在里者渗利， 因势利导，使水气得去而愈。 变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既 要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上 窍通而下窍利，则水邪方能尽去。 发汗、利小便——治水两大法门，应变通选 用而不拘于一格。
水气上冲证治
水气的概念 (此处水气非指水肿) 古人对水气的概念，有认为水气是水 之寒气，如成无已注水气上冲："水寒 相搏，肺寒气逆"；也有人认为水气即 是水我认为他们似乎各自说对一半，因水 与寒，往往统一发病，水指其形，寒 则指其气，如影之随形，不能分离。 所以水气的概念，既有水饮，也有寒 气。
水液代谢生理及病理
生理：是由胃、脾、肺、肾、三焦五 经之气，经过升降浮沉运动。 病理：气化失司，气不化阴 《伤寒金匮》中水液代谢失常病证涉 及脏腑： 1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。 2，脾阳不足，土不制水，水邪上逆。 3，心阳不足，水邪上凌心胸。
水证概述
何谓水证：水邪伤人所致病症 形成机制（病机）：脏腑气化失司， 尤其 是阳气虚，气不化阴，使气寒水凝，或流溢 失序，或上冒清阳，在表在里，沿三焦为害， 导致眩、咳、悸、肿各种水证发生 而产生水 气病。
苓桂术甘汤适应症
体内的水毒上冲，引起神经上的向上逆传，心悸亢 进，呼吸急迫，心胸胀满，短气等有轻度呼吸困难。 1，心脏病，心肺功能差，尤其以「心悸、浮肿」 为主诉。如轻度心衰、心源性水肿。心悸甚者加龙 骨、牡蛎。心衰严重者加附子，或合用真武汤。 2，老年性咳喘，小青龙汤的善后方。“小青龙汤 治其急，苓桂术甘善其后”。如慢性支气管炎 3，眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔、体位 性的眩晕）等，伴体摇、尿少，轻肿，头痛、苔白 滑，脉弦滑或沉紧等、 4，此外脚气肿、神经衰弱、慢性肾炎、营养不良 性水肿皆可用
皮水
皮水：由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞 中焦，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦， 以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指， 为水性润下之征。 脉浮，但无恶风身痛等证。 皮水治法： 皮水脉浮为水在表，因势利导而 发其汗，可用越婢加朮汤。 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂 聂动偏里者，可用防已茯苓汤主之，防已， 茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反 行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防 己,茯苓之力
水悸—苓桂姜甘汤
《伤寒论》之茯苓甘草汤 《 伤寒论》原文 73条、 127 条、356条 主证：胃脘胀满，心下悸动，胃阳和水邪相博。 厥，水邪阻滞中阳，不达四末，阴阳之气不 相顺接。 不渴 ，小便利等与下焦蓄水的区别。 口渴：水蓄下焦，津不上承故口渴－－－－五苓散。 水停中焦胃脘，未影响气化机能，故口不渴－－－ 茯苓甘草汤。 小便-----膀胱气化不利，故小便不利－－－五苓散； 水停中焦胃脘，未影响气化机能，故小便利－－－ 茯苓甘草汤。 茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮； 五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。