伤寒论——苓桂剂
苓桂剂的临床应用
定位思想
查其部位，因势利导 仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。” 水之去路有二： 在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。 变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气， 使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。 发汗、利小便——治水两大法门，应变通选用而不拘于一格。
苓桂术甘汤
桂枝甘草汤加茯苓和白术 桂枝甘草汤即阳虚引起之心悸。原文「其人发汗过多，用叉手自冒心，心下悸，欲 得按者，桂枝甘草汤主之」。故苓桂朮甘汤有「心悸」亦为主证。 茯苓、白术：仲景常用的益脾性利尿的药材，用在小便不利兼有浮肿的病人。 总结，苓桂朮甘汤证之病情有二，其一心阳虚，其二必有水气在体内作怪，而且同 时胃肠功能也因此发生障碍。
四水总结
四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相类属里； 但风水恶风，皮水不恶风； 正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。
五脏水
五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而使水邪内停则是它 们的共性。 在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上策。 后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。疏凿饮子外散内 利，茯苓导水汤 阴水为寒为虚，补中益气汤、实脾饮 、真武汤金匮肾气丸。 此外外治法。
水心病病症分析
“心下逆满”的"逆"既指水气上逆之病机，又道出相应之症状。"满"，就是胀满，或 叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通“ “心下”旧注解为“胃脘之间”证候，实为心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以 为中满也。心阳被水寒之邪所遏，故自觉心下痛、痞满或胸中满闷，或兼见憋气与 疼痛。又肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘， 痰涎较多，面部虚浮等证。 “起则头眩”，指头晕重，只能静卧，不敢起动。原因： 一是心脾阳虚，清阳之 气不足上养清窍； 一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。 还有其他 视力下降，目见黑花，耳聋, 鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。
伤寒中苓桂三剂的异同辨析
伤寒中苓桂三剂的异同辨析戚子荣龚水帝庄岸山苓桂剂所治疗的水气病属于阴邪，人体阳气虚时易产生水气病。
人体水液的正常输布与排泄主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能密切相关。
所以以上脏腑的阳气虚弱可以导致水邪内生，水邪上泛所出现的症候称为水气病。
下面我们从以下组成、病因及作用部位、功能与主治、现代临床上四个方面分析苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤和茯苓甘草汤的异同。
1 组成上的异同苓桂剂群以苓桂术甘汤为底方，以茯苓、桂枝、白术、甘草四种药物为基础，其中茯苓利水健脾，是为主药；桂枝温阳降逆，与茯苓配合温阳化气；白术配茯苓，健脾燥湿利水，配炙甘草，健脾益气。
三方均有茯苓、桂枝和甘草三味药，功效的不同关键是白术、大枣、生姜的配伍变化之区别。
苓桂术甘汤用白术健脾化饮，除中焦之寒饮；苓桂枣甘汤用大枣健脾，合炙甘草温脾助运，培土制水，预防奔豚病的发生；茯苓甘草汤用生姜温胃散水，除中焦之水，这是三个方子的个性。
苓桂枣甘汤还用了特殊的甘澜水，其用意是将水扬数遍，令其烂熟，可去水寒之性而不助水邪之义。
2 病因及作用部位的异同“苓桂” 三方均为主治阳虚水停之方，该证或由于患者素体阳虚，或因为误用、过用汗、吐、下三法，伤及其身中阳气，使气化失利，水液代谢发生紊乱，引发水邪内停而致。
苓桂术甘汤是治疗误用吐下法后致脾虚水气上冲；苓桂枣甘汤是治疗汗后心阳虚，欲作奔豚；茯苓甘草汤则治疗汗后水停中焦。
三方虽然都是治疗水气病，但是在脏腑病位上有明显的差异：苓桂术甘汤证病位在中焦脾胃，苓桂甘枣汤证病位在下焦脐下，茯苓甘草汤证病位在上焦心肺。
3 功能与主治上的异同病势而言，苓桂术甘汤证和茯苓甘草汤证较缓，苓桂枣甘汤证相对较急。
苓桂术甘汤主治脾阳虚水气上冲，具有温阳健脾利水的功效；苓桂枣甘汤主治心阳虚，下焦水饮欲动，具有温通心阳，化气利水的效果；茯苓甘草汤主治胃阳不足，水停中焦，可以温胃化饮，宣阳利水。
苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表方，是治疗痰饮、水湿停聚中焦的理想方剂。
【每日一诵】伤寒论第73条
【每⽇⼀诵】伤寒论第73条第73条伤寒，汗出⽽渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓⽢草汤主之。
上四味，以⽔四升，煮取⼆升，去滓，分温三服。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。
毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》伤寒汗出⽽渴者，亡津液胃燥，邪⽓渐传⾥也，五苓散以和表⾥。
若汗出不渴者，邪⽓不传⾥，但在表⽽表虚也，与茯苓⽢草汤和表合卫。
茯苓、⽢草之⽢，益津液⽽和卫；桂枝、⽣姜之⾟，助阳⽓⽽解表。
清·吴谦《医宗⾦鉴》此申上条或渴⽽不烦，或烦⽽不渴者，以别其治也。
伤寒发汗后，脉浮数，汗出烦渴，⼩便不利者，五苓散主之（今惟⽈汗出者，省⽂也）。
渴⽽不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利⽔以化津也。
若不烦且不渴者，是⾥⽆热也。
惟脉浮数汗出，⼩便不利，是荣卫不和也，故主以茯苓⽢草汤和表以利⽔也。
郑重光⽈：伤寒本⽆汗，汗因发⽽出也。
上条烦⽽渴，此条但渴不烦，⾥证较轻，治亦不殊；若更不渴，则内⽆燥，⾥病少⽽表证犹多也。
故⽤桂枝汤之三，五苓散之⼀，⽰三表⼀⾥之意，易名⽈茯苓⽢草汤者，乃桂枝五苓之变制也。
清·柯琴《伤寒来苏集》汗出下当有“⼼下悸”三字，看后条可知。
不然汗出⽽渴，是⽩虎汤症；汗后不渴⽽⽆他症，是病已瘥，可勿药矣。
⼆⽅皆因⼼下有⽔⽓⽽设。
渴者是津液已亡，故少⽤桂枝，多服暖⽔，微发其汗；不渴者津液未亡，故仍⽤桂加减，更发其汗。
上条⾔症⽽不及治。
此条⾔⽅⽽症不详，当互⽂以会意也。
清·黄元御《伤寒悬解》伤寒汗后，阳虚湿动，君相⼆⽕浮升，故作燥渴。
其渴者，湿邪较甚，故⽤五苓。
不渴者，湿邪较轻，茯苓⽢草汤，苓、桂、姜、⽢，泻⽔⽽疏⽊，和中⽽培⼟，防其湿动⽽⽣⽔瘀也。
清·曹颖甫《伤寒发微》发汗，汗出，淋巴管中⽔液。
随阳⽓尽发于外，故有脉浮数⽽烦渴者，亦有不待发汗，汗出⽽渴者。
【每日一诵】伤寒论第40条
【每⽇⼀诵】伤寒论第40条第40条伤寒表不解，⼼下有⽔⽓，⼲呕，发热⽽咳，或渴，或利，或噎，或⼩便不利、少腹满，或喘者，⼩青龙汤主之。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。
毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》伤寒表不解，⼼下有⽔饮，则⽔寒相搏，肺寒⽓逆，故⼲呕发热⽽咳。
《针经》⽈∶形寒饮冷则伤肺。
以其两寒相感，中外皆伤，故⽓逆⽽上⾏，此之谓也。
与⼩青龙汤发汗、散⽔。
⽔⽓内渍，则所传不⼀，故有或为之证，随证增损，以解化之。
清·吴谦《医宗⾦鉴》伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、⾝痛、发热、⽆汗、恶寒之证仍在也。
⼼下有⽔⽓，谓⼲呕⽽咳也。
然⽔之为病不⼀，故⽈：或渴、或利、或噎、或⼩便不利，少腹满，或喘者，皆有⽔⽓之证，故均以⼩青龙汤，如法加减主之也。
经⽈：三焦者决渎之官，⽔道出焉。
膀胱者州都之官，津液藏焉，⽓化则能出矣。
太阳受邪，若⽆⽔⽓，病⾃在经，若有⽔⽓，病必犯府。
病府则膀胱之⽓化不⾏，三焦之⽔⽓失道，停上焦则或咳、或喘，或噎，停中焦则或渴、或⼲呕、或满，停下焦则或⼩便不利，少腹满，或下利，凡⽔所⾏之处，皆得⽽病之也。
⼩青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与⼤青龙汤并得其名。
⼀以治太阳表实之热躁，⼀以治太阳表实之寒饮也。
程知⽈：此明伤寒表证未解，⽔积⼼下，散寒涤饮法也。
汪琥⽈：『明理论』云：青龙主风寒两伤之疾固已。
伤寒表不解，则⿇黄可以发；中风表不解，则桂枝可以散。
惟其表不解，⽽⼜加之⼼下有⽔⽓，则⾮⼆汤所能发散，必以⼩青龙汤，始可祛除表⾥之邪⽓尔。
清·柯琴《伤寒来苏集》发热是表未解，⼲呕⽽咳，是⽔⽓为患。
⽔⽓者，太阳寒⽔之⽓也。
太阳之化，在天为寒，在地为⽔。
其伤⼈也，浅者⽪⾁筋⾻，重者害及五脏。
⼼下有⽔⽓，是伤藏也。
伤寒论茯苓桂枝白术甘草汤证方证原文与解释
伤寒论茯苓桂枝白术甘草汤证方证原文与解释【原文】伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
【诠释】伤寒误吐误下后，损伤中焦阳气.饮邪内聚，犯胃上逆，引发心下痞满，呃逆嗳气，气上冲胸；饮阻清阳则头眩。
水气凌心则心悸，脉现沉紧者，则为里寒水饮沉伏之象。
治宜茯苓桂枝白术甘草汤，平冲降逆，温化水饮。
若再发汗，更伤阳气，津伤血亏，筋脉失养，肌肉抽动，身为振颤而动摇，故尔汗法力应戒之。
【治法】温阳健脾，利水降逆。
【方药组成】茯苓4两，桂枝3两(去皮)，白术2两，甘草2两(炙)。
【服法与禁忌】上药四味，以水六升，煮取三升，去滓：分温三服。
【经方方论】苓桂术甘汤是温阳化饮的群方之冠，用治痰饮水气病的基础方、通用方，依此而化裁者多方。
苓桂术甘汤由四味药组成，性属甘温，作用于中焦脾胃，起到甘淡渗利，通阳化饮，温建中州，平降冲逆的功效，是治疗饮停中焦，痰浊气逆的显效方剂。
【经方新用】(1)苓桂术甘汤加北五加皮10克，制附子10克，防己8克，丹参15克，治疗风心病，水气凌心之心悸，脘痞而下肢微肿者。
(2)苓桂术甘汤加半夏15克，生姜30克，党参20克，厚朴15克，猪苓30克，治疗胃下垂，胃内潴留蓄饮之呕吐胀满之水逆证。
(3)苓桂术甘汤配制附子12克，泽泻15克，半夏12克，生姜30克，治疗饮阻清阳之头眩欲呕者。
(4)苓桂术甘汤配薤白18克，枳实15克，半夏12克，川芎15克，治疗饮阻胸阳、痹阻闷塞之冠心病。
(5)苓桂术甘汤加半夏12克，葶苈子10克，石韦30克，椒目15克，桑白皮30克，治疗饮邪泛肺之胸闷哮喘，伴下肢浮肿呕吐痰涎者。
【新用方义】(1)风心病系风湿罹患心肌瓣膜出现硬化狭窄之组织性病理改变带来心律失衡，纤颤紊乱，甚者浮肿尿少，端坐呼吸，倚息难卧，心悸恍惚。
此乃心气不足，心阳不振，水饮凌心，胃中水满，口唇发绀，胁下硬，按之痛，舌淡黯，苔白，脉沉伏细弱或参次不齐。
《伤寒论》加减用药初探
《伤寒论》加减用药初探经方向为历代医家所重视，自仲景创立以来传行于世，虽历经千百年而盛行不衰。
其主要原因除辨证准确、组方严谨、配伍合理外，切合病证的方剂加减亦起到重要作用。
本文就此作一初步探讨。
一、方药无改剂量有变《伤寒论》的辨证用药有其鲜明的特点，在辨证立法上体现了按法立方、据证用药，在配伍用药上则又彰显了君臣佐使、四气五味、升降浮沉等特性。
一个方剂，往往是稍作加减则其功用主治即发生很大改变，甚至是药物组成相同而药物用量略有不同或药物剂型稍有改变，其治疗作用亦显示出明显差异。
如治疗太阳蓄血证的抵当汤和抵当丸，抵当汤证见于第124、125、237、257条，抵当丸证见于第126条，由于抵当丸证证情及病势不如抵当汤证为急为重，故二方用药虽基本相同，但剂量却有改变，抵当丸中水蛭、虻虫的剂量较抵当丸减少三分之一，桃仁增加四分之一，且改汤为丸，以取峻药缓攻之义。
又如四逆汤与通脉四逆汤。
四逆汤为温里回阳的代表方剂，论中论及四逆汤证的条文有十余处，太阳病篇、阳明病篇、少阴病篇、太阴病篇、厥阴病篇均有述及。
通脉四逆汤则见于少阴病篇的317条及厥阴病篇的370条。
两方证的病机均为阳衰阴盛，但四逆汤证是阳衰阴盛为主；通脉四逆汤证是阳衰阴盛，阴阳格拒。
临床表现均见脉微细、但欲寐、下利清谷、手足厥逆等。
所不同者前者无假热现象，后者有明显的身反不恶寒、其人面色赤等真寒假热现象，故两方证治法皆取回阳救逆为主，而通脉四逆汤兼以通达内外之阳气，故在四逆汤原方基础上加大剂量，附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，并冠以“通脉”二字，目的在于通阳复脉，急回顷刻浮散之亡阳。
又如为群方之冠的桂枝汤，因药物相同、剂量不同，而方名、主治、功效各不同者尚有桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方均由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成，桂枝汤治疗发热、汗出、恶风、脉浮缓的太阳中风证。
在桂枝汤中增加桂枝剂量由三两增至五两则为桂枝加桂汤，主治心阳虚而致的气从少腹上冲胸咽的奔豚证。
苓桂剂类方
苓桂剂类方主要包括三个方证：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤），苓桂术甘汤，苓桂枝枣甘汤。
如果进一步分析，还可以包括五苓散以及桂枝去芍药加茯苓白术汤证。
苓桂剂，其核心药物是桂枝和茯苓，苓桂剂方证主要针对的是水饮（气）上逆诸证，属于五证中的饮证。
饮属于阴邪，本于寒，六纲多属于太阴。
五证之饮在临床中非常多见，其具体的临床表现也很多。
苓桂剂类方证的症候群主要表现为胃脘部或者胸腹的胀满疼痛，以及水饮上逆所导致的各种悸动以及咳喘，呕恶等。
另外还有一些饮证共同的特征性表现：①水饮为为有形之阴邪，容易阻碍气血营卫的生成和布散，面部失养，所以面部视诊则可能主要表现为面带虚浮无华，其色黧黑，或出现面部色斑沉着。
②舌诊：舌质一般因为病性的虚寒而表现为淡嫩，苔则表现为水饮津液不化的水滑苔；脉诊：单弦为饮，双弦为寒，水寒之邪为病，故脉象多表现为弦、紧、沉。
但是，临床上，饮证往往容易夹杂阳明热，或者容易与瘀血互见，所以，其舌脉也会表现出相应的夹杂之象，应该注意利用舌脉进行详细的辨析。
下面我们分别看看具体的条文方证茯苓桂枝白术甘草汤条文伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
这个方证的基本病机为：表证误治致中焦胃气虚弱，下焦水气上冲。
水气上冲可表现为：心下逆满，短气，气上冲胸，心悸头眩等。
短短二十几个字，但是在临床中涵盖和诸多常见症状。
所以，我们有必要对水气上冲做一个比较细致的剖析。
由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则可表现为胃中胀满，恶心，呕吐。
进一步上冲于胸，上焦阳气被水寒所抑，不能舒展，则白觉胸中憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，也可表现为咳嗽、短气，心悸不安；若水气再上冲于咽喉，则可以表现为咽喉部的闷堵不适。
水气再往上冲，必蒙蔽头面清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。
经典！医圣张仲景一剂苓桂术甘汤可有效治疗“水心病”
经典！医圣张仲景一剂苓桂术甘汤可有效治疗“水心病”苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒论》，在临床中应用广泛，此方治疗病种广泛，疗效确切，颇受古今医家重视。
“水心病”是刘渡舟先生提出的，即心血管病由水气上冲所致者。
王教授运用苓桂术甘汤治疗本病，疗效满意，现将其临床证治心得总结如下。
合方应用，拓展发挥苓桂术甘汤与生脉散合方生脉散由人参、麦门冬、五味子组成。
三药一补、一润、一敛，既可补气阴之虚，又可敛气阴之散，故肺虚久咳之证得之，可收益气养阴、敛肺止咳之效；暑热气耗津泄之证得之，可奏益气生津、敛阴止汗之功。
苓桂术甘汤与生脉散合方，则温阳利水、益气养阴之功更佳，王教授临床常用于治疗“水心病”合并气阴不足的患者，症见胸痛、胸闷、心悸、咳嗽、短气。
苓桂术甘汤与养心汤合方养心汤出自《仁斋直指方论》，为补益气血、养心安神之名方，主治气血不足、心神不宁，症见神思恍惚、心悸易惊、失眠健忘、舌淡脉细等。
苓桂术甘汤与养心汤合用，共奏温阳利水、益气养血、宁心安神之功，临床常用于治疗心阳不足、气血两虚、水饮内停之“水心病”合并心气不足的患者，症见目眩、心悸、短气而咳。
苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方血府逐瘀汤是治疗“胸中血府血瘀”的名方，本方活血祛瘀、行气止痛，具有气血同治、活中寓养、升降同用之功。
苓桂术甘汤与血府逐瘀汤合方，则增其温阳利水之功，临床用于治疗“水心病”合并心血瘀阻的患者，症见心胸刺痛或心痛彻背、背痛彻心，胸闷，心悸。
苓桂术甘汤与真武汤合方真武汤温阳利水，主治脾肾阳虚、水气内停证。
本方温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；并且补阳药与养阴药同用，温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸证可愈。
苓桂术甘汤与真武汤合方，则温补心、脾、肾三脏阳虚，兼以化气利水，临床常用于治疗“水心病”合并肾阳虚衰的患者，症见喘促，胸闷气短、动则更甚，心悸。
验案举隅丁某，男，79岁。