苓桂剂的临床应用共36页文档
刘渡舟：苓桂术甘汤的临床运用
刘渡舟：苓桂术甘汤的临床运用“治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。
”文/刘渡舟一、水气上冲案陈某，女，52岁。
患头晕，心悸，胸中满闷，每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。
伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿，小便短少不利，口虽干但不欲饮水，强饮则胃中痞闷。
问其大便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。
舌质淡胖，苔白滑，脉沉滑无力。
此证为心脾阳气两虚，脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乘。
水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化，津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。
治疗当以温通心阳，气化津液，降冲伐水为主。
茯苓30克，桂枝10克，白术10克，炙甘草6克。
服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。
上方加肉桂3克，泽泻10克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大便下。
最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。
二、奔豚证案陆某，男，42岁。
因患冠心病心肌梗死而住院，经两个多月治疗，病情没有缓解。
现症：心胸疼痛，心悸气短，每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。
舌淡苔白，脉弦而结。
此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。
治当通阳下气，利水宁心。
茯苓18克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克，龙骨12克，药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。
此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。
上方加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。
但心悸，胸痛偶发。
转用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。
心电图检查大致正常。
三、鼻不闻香臭案吴某，女，50岁。
患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒。
患病已7年，屡治无功。
苓桂术甘汤的临床应用
龙源期刊网 苓桂术甘汤的临床应用作者：吴金莲来源：《家庭医学》2007年第05期苓桂术甘汤源自于《伤寒论》，由茯苓、桂枝、自术、炙甘草组成。
功能为通阳化气、健脾利水。
笔者在临床上用以治疗多种疾病，收到了较为满意的效果。
冠心病盛某，男，心忡、气促、胸闷、乏力，劳累或活动后加剧，伴头晕、手足欠温。
舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。
心电图符合冠心病的诊断。
用苓桂术甘汤加味：茯苓10克，桂枝10克，白术10克，栝蒌10克，煅龙骨、煅牡砺各15克。
服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。
服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图正常。
美尼尔氏综合征赵某，女，眩晕反复发作，间隙时间长短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。
发作时头晕目眩，视物旋转，耳鸣，恶心，有时吐出痰涎。
其形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。
以苓桂术甘汤加味：茯苓10克，白术10克，桂枝6克，炙甘草5克，党参10克，钩藤15克，石决明10克。
服五剂后，头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。
再用原方加减五剂，复诊时病症尽除。
为巩固疗效，再服五剂，以后未再发作。
慢性支气管炎伍某，男，咳嗽反复发作十余年，每年冬季为甚。
咳嗽、气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。
舌淡，苔白，脉弦滑。
以苓桂茯苓术甘汤加味：茯苓10克，桂枝10克，白术10克，法夏10克，党参10克，杏仁10克，炙甘草6克。
服药20余剂，症状基本控制，精神转佳。
冠心病心衰容某，男，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性憋气感，不能平卧。
随后出现双下肢水肿，腹胀，尿少，以“冠心病”、“心衰3级”收住院。
舌质淡，舌体胖，苔白，脉沉数无力。
胸部透视：心脏向左下扩大，双肺纹理稍增粗。
心电图提示慢性冠脉供血不足，左房压力过重。
以苓桂术甘汤合真武汤加减：苓皮15克，白术10克，附片10克，泽泻20克，桂枝10克，白芍12克，杏仁10克，炙远志6克。
服5剂后腹部移动性浊音消失。
上方加党参15克，栝蒌10克，服20剂后，自觉症状基本消失，食纳增进，精神转佳而出院。
茯苓桂枝剂运用 笔记
茯苓桂枝剂利用笔记苓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药方剂。
苓桂剂关键是用来诊疗水气上冲证。
水气概念：水指其形，寒指其气，饮则指其邪，现有水饮，又有寒气。
水气上冲证机：和心、脾、肾阳气虚袭相关，而心阳应衰，又为发病关键。
心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。
若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。
同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。
另外，肾主水而有主宰水气作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可造成水气上冲。
由此可见，水气上冲，实和心、脾、肾三脏阳气之虚相关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
水气上冲起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。
由心下气往上冲，多因心脾气虚，由脐下气往上冲，多因心肾气虚之所致。
至于对此证识别，经典则可出现显著气由下往上冲动感觉，不经典，虽不见显著气冲之感，但从下往上依次出现或胀、或满、或悸等等见证也十分明确。
心下水气上冲证：水寒之气先犯心下胃脘部位—胃中胀满，若上冲于胸—白觉憋闷；水寒之气犯胸，若肺气受阻—咳嗽、短气；若心阳被凌—则心悸不安，若水气再上冲于咽喉，则气结成痹，—如“梅核气”状。
水气再往上冲，冒蔽清阳之气—头目眩晕，动则为甚。
头面部眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，藉赖清阳之气温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口知滋味。
今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。
所以，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，务须注意。
胃胀、胸憋闷、咳嗽短气、梅核气感、头目眩晕、耳聋目障鼻塞口失滋味等症。
脐下水气上冲证：由子心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。
此证因水和气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。
如不立即诊疗，则气从脐下上冲咽喉，来势忽然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人叫傲“奔豚气”。
犹以冲至咽喉，通常使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡一个恐怖感出现，然少项则气衰下行，其证也随之面减。
刘渡舟论苓桂剂【珍贵资料，建议收藏】
刘渡舟论苓桂剂【珍贵资料，建议收藏】何谓苓桂剂苓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂，其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。
为使本讲内容更为完备，也将《金匮要略》中的苓桂剂和自制之方补充了进去。
苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的，此病为常见病和多发病，历代医家都比较重视，在临床治疗上也有所发展。
水气上冲证，散见于《伤寒论》与《金匮要略方论》，张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。
但文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章，缺乏系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面。
为此，综合各条有关方证，结合个个临床体会，将苓桂剂在临床中的加减运用加以论述，以治疗包括太阳病腑证在内的各种有关水气的疾患。
1水气的概念古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无己注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也”。
我认为上述两种不同的见解，似乎各自说了一半，周为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。
水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解，则比较恰当。
2水气上冲的病机水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关，而心阳应衰，又为发病的关键。
心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。
若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。
同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。
另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。
由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。
由心下气往上冲的，多因心脾气虚，由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。
至于对此证的辨认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难辨认为水气上冲证。
苓桂剂的临床应用
水气的概念 (此处水气非指水肿)
古人对水气的概念，有认为水气是水 之寒气，如成无已注水气上冲："水寒 相搏，肺寒气逆"；也有人认为水气即 是水饮，如钱天来注"水气,水饮之属也。 "我认为他们似乎各自说对一半，因水
与寒，往往统一发病，水指其形，寒
则指其气，如影之随形，不能分离。
所以水气的概念，既有水饮，也有寒 气。
短气： 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现"短 气"之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如 登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人 痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频， 心脏悸动如出。
治法： 补阳降冲，利水消阴。 方药： 茯苓桂枝白朮甘草汤： 茯苓作用有因：(1) 甘淡利水；(2)养心安神；(3)行肺之治节；(4)补脾 厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、 补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝 在本方作用有三：(1)通阳以消阴；(2)下气以降冲； (3)补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为 本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗 利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能 上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方 的白朮补脾协助茯苓以远化水湿； 炙甘草则助桂枝 上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。
仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便； 腰以上肿，当发汗乃愈。”
水之去路有二： 在表者发汗，在里者渗利， 因势利导，使水气得去而愈。
变通其治：发汗、渗利兼用如腰以下肿，既 要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上 窍通而下窍利，则水邪方能尽去。
发汗、利小便——治水两大法门，应变通选 用而不拘于一格。
苓桂术甘汤临床应用
苓桂术甘汤临床应用1．神经系统疾病本方主要用于证属脾虚失运，水湿内停，聚湿生痰，痰浊交阻，清阳不升，浊阴不降，以眩晕为主要表现的内耳性眩晕、梅尼埃综合征等病。
曾氏用本方加味治疗内耳性眩晕。
药物组成：茯苓20g，桂枝15g，炒白术10g，炙甘草6g。
眩晕重、呕吐甚加泽泻15g，法半夏15g，生姜10g，心悸加浮小麦30g，远志6g，柏子仁10g；纳呆加鸡内金15g，焦山楂12g，神曲15g。
临床治愈35例，好转6例，无效2例，总有效率95.4％。
王氏等采用苓桂术甘汤加味：茯苓30g，桂枝12g，白术12g，泽泻30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，钩藤30g，丹参15g，川芎12g，甘草9g，生姜10g。
水煎分3次，温服，治疗美尼埃综合征86例，痊愈74例，好转9例，无效3例。
总有效率96.5％，疗效满意。
2 心血管系统疾病从临床有关文献报道来看，本方在心血管疾病方面应用最为广泛，并且有较好的疗效。
辨证属于脾肾阳虚，痰湿阻滞，水气凌心的慢性充血性心力衰竭、冠心病心绞痛等心血管疾病，运用本方辨证加味，可收到满意疗效。
周氏治以温阳利水，益气活血为主，方用苓桂术甘汤加减。
药物组成：茯苓30g，白术15g，桂枝10g，甘草10g，黄芪20g，丹参15g。
并随证加减治疗慢性充血性心力衰竭28例，治愈20例，好转7例，无效1例，总有效率96.4％。
治疗后停服西药4例，将西药减量21例。
其中停用利尿剂11例，停用强心剂8例，患者胸闷、心悸、气促、呼吸困难等症状均有不同程度改善。
谭氏以本方加味治疗冠心病心绞痛。
药用：茯苓30g，桂枝15g，白术25g，甘草10g，丹参25g，半夏10g，鸡血藤25g，黄芪30g。
水煎服， 1剂/d，结果服药10剂，症状消失，心电图正常者12例；服药15剂，症状明显改善，心电图示缺血改善，室早减少者7例：服药20剂以上，症状心电图无改变者1例。
叶氏用本方加减治疗慢性心力衰竭，对照组采用常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础上，采用苓桂术甘汤加减（茯苓、桂枝、白术、炙甘草、人参、葶苈子、泽兰）治疗水气凌心证的心衰患者60例，显效率明显高于纯西药对照组，并提示本方有较好的改善心功能作用。
茯苓桂枝剂运用 笔记
茯苓桂枝剂运用笔记苓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂。
苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的。
水气的概念：水指其形，寒指其气，饮则指其邪，既有水饮，又有寒气。
水气上冲的证机：和心、脾、肾的阳气虚袭有关，而心阳应衰，又为发病的关键。
心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。
若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。
同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。
另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。
由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。
由心下气往上冲的，多因心脾气虚，由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。
至于对此证的辨认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确。
心下的水气上冲证：水寒之气先犯心下的胃脘部位—胃中胀满，若上冲于胸—白觉憋闷；水寒之气犯胸，若肺气受阻—咳嗽、短气；若心阳被凌—则心悸不安，若水气再上冲于咽喉，则气结成痹，—如“梅核气”状。
水气再往上冲，冒蔽清阳之气—头目眩晕，动则为甚。
头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，藉赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口知滋味。
今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。
因此，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，务须注意。
胃胀、胸憋闷、咳嗽短气、梅核气感、头目眩晕、耳聋目障鼻塞口失滋味等症。
脐下的水气上冲证：由子心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。
此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。
如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人叫傲“奔豚气”。
仲景一剂苓桂术甘汤运用经验
仲景一剂苓桂术甘汤运用经验苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》，具有温阳降冲、化饮利水之功，是苓桂剂群的代表方。
王庆国教授学宗仲景，术用经方。
王师盖以症状为表象，抓准病机，行医五十余年，善用此方化裁治疗眩晕、心悸、胃痛等各科疾病，屡获良效。
兹将王师应用此方之经验撷取一二并附医案以飧同道。
神明于规矩之中，变通于法度之外紧扣病机，异病同治王师强调，盖以症状为表象，病机为实质，抓住病机为扩大经方运用范围之重要途径。
无论何病，只要符合阳虚饮停的病机，便可在此方基础上加减治疗。
王师临床诊断时，常询问患者是否后背发冷怕凉，王师认为这是苓桂术甘汤证非常重要的症状。
他亦重视观察患者舌象，患者舌质常呈淡嫩或胖大，舌苔一般较厚腻，多水滑，甚至水滑欲滴。
此外，还要望患者面色，部分患者见面色黧黑，甚者有水斑，脉多沉弦、沉紧或弦滑。
出现以上表现时，常辨证为阳虚水饮证，再结合其他症状表现，灵活变通，将苓桂术甘汤用于治疗冠心病、风湿性心脏病、耳源性眩晕、慢性胃炎等多个系统的病证，常获良效。
遵从古贤，扩大应用王师重视叶天士对于苓桂术甘汤的化裁心法。
临证时见阳气虚损，水饮侵犯上焦，引起咳嗽、气喘时，加杏仁、薏苡仁、生姜或干姜温化痰饮，宣肺止咳，引起胸痹心痛时，加薤白、半夏通阳化痰散结。
若见阳虚饮停所引起中焦病证，如胃痛、呕吐时，加半夏、生姜合成小半夏汤以通阳化饮，降逆止呕，因湿伤脾胃中阳，加炒薏苡仁健脾利水渗湿。
当下焦肾阳虚衰，见下肢水肿、小便不利时，加附子温补肾阳，生姜发散水气。
加减化裁，提高疗效王师强调，若想提高经方的临床疗效，需要在经方的基础上因证/症加减，包括药味、药量的加减以及合用他方，保证在切中病机的基础上进一步延伸、扩大经方主治病证的范围。
王师临证时，患者的病证凡是符合阳虚水气上冲，均可在苓桂术甘汤基础上加减进行治疗：兼见失眠加煅龙骨、煅牡蛎、首乌藤以重镇安神；兼见心动过缓常合麻黄附子细辛汤和三仙汤振奋心阳；兼见眩晕加泽泻利水除饮；兼见血压高加夏枯草、钩藤、川牛膝平肝息风；兼见小便不利水肿加附子、五皮饮等温阳利水消肿。