江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则2
江苏省医院评价标准与细则
附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。
2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。
2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。
2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。
6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。
2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。
5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。
4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。
院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。
业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。
医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)
江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。
2、心脏亚极量负荷试验。
3、核素心肌显影〔可选〕。
4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。
5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。
6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。
7、经皮左右心导管检查。
8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。
9、高血压急诊抢救。
10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。
11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。
12、慢性心功能不全的标准化诊治。
13、急性心功能不全的抢救。
14、经胸心脏超声检查。
15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。
16、急性心肌梗死的标准化诊治。
急性心肌梗死的急诊介入治疗。
1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。
2、直立倾斜试验。
3、核素心肌显影。
4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。
5、ICD植入术。
6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。
7、主动脉内气囊反搏术。
8、经食管心脏超声检查。
9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。
10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。
11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。
12、急诊床边心脏超声检查。
2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。
2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。
4、大咯血的诊断与治疗。
5、张力性气胸的诊断与治疗。
(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)１－５临床教育、科研及成果推广 (12)第二章医院服务 (14)２－１门诊服务管理 (14)２－２预约诊疗服务 (17)２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)２－４基本医疗保障服务管理 (20)２－５医患合法权益 (21)２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)２－７就诊环境管理 (25)第三章医疗技术应用及管理 (27)３－１依法依规开展医疗技术 (27)１３－２医疗技术临床应用管理 (28)３－３医疗技术水平和服务能力 (30)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)４－１质量与安全管理组织 (46)４－２医疗质量管理与持续改进 (48)４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)４－５手术治疗管理与持续改进 (60)４－６麻醉管理与持续改进 (68)４－７急诊管理与持续改进 (75)４－８重症医学科管理与持续改进 (81)４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)４－１０中医管理与持续改进 (87)４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)４－１５临床检验管理与持续改进 (107)４－１６病理管理与持续改进 (117)４－１７医学影像管理与持续改进 (126)４－１８输血管理与持续改进 (131)４－１９医院感染管理与持续改进 (138)２４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)４－２１血液净化管理与持续改进 (151)４－２２临床营养管理与持续改进 (156)４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准(试行)
附件2：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准〔试行〕
〔一〕
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。
2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。
3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。
4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
附件3-1：
兴化市医疗机构年度工作信息统计表单位名称：
附件3-2：
卫技人员表格单位名称：
附件3-3：
诊疗科目与人员对应表单位：
附件3-4：
大型设备与人员对应表单位：
附件3-5：
丙类手术审批情况单位：。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则4
查阅资料，实地查看测算。
4-2-2院内各部门人、物流合理。
4-2-3室内采光，色彩设计符合卫生学要求。
4-3通讯、供电、下水道等基本设施满足医院正常运转，消防设施齐全。
4-3相关公共设施能满足医疗与病员要求。消防设施通过有关部门验收合格。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（4)
4.房屋设备
4-1医院房屋设施符合国家有关要求，满足医疗行业需求。
4-1★每床建筑面积不少于60平方米，病房每床净使用面积不少于6平方米，日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
查阅资料，实地查看测算。
4-2医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门建筑布局及人、物流合理，室内采光，色彩设计符合卫生学要求。
实地考察并向员工了解。
★4-4医疗废物处理及污水、污物、粪便处理方案合理。
4-4医疗废物及污水污物放射性物质等处理及有毒气体排放符合相关法律、法规和规章。
查阅资料，实地ห้องสมุดไป่ตู้看测算。
三级综合医院评审标准医院服务实施细则
三级综合医院评审标准医院服务实施细则三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：B 现场摹拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场摹拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B 现场检查A 查看预约率1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C 跟踪门诊患者就诊流程B 跟踪门诊患者就诊流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，匡助患者有效就诊2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
三级综合医院现场评审方法Word版2
诊工作。
1.门诊管理部门及
医院医疗、质量、
信息管理部门。
[访视内容：提取/
调阅门诊工作数据
、信息，及基于数
据统计有关、分析
和对比的门诊管理
工作总结、改进与
评估资料与实际成
效证明。
2．2．2公开出诊信
息，保障医务人员
按时出诊，遇有医
务人员出诊时间变
更应当提前告知患
者。提供咨询服
务，帮助患者有效
径；预约挂号方
式；预约医师出诊
4.有出诊医师管理
措施,变动出诊时间
提前公告。
5.医务人员熟知预
约诊疗制度与流程
同本款本项下之1
和2。
【B】符合'C',并
1.有信息化预约管
理平台。
1.信息化预约管理
平台设置部门。
[访视内容：信息
化预约管理平台使
用情况，提取/调
阅相关数据信息
{门诊预约率达到
门诊量50%以上-
诊室。
2.门诊实行分时段
预约诊疗服务。
2.专家、专科和普
通门诊诊室各1间
。[访视内容：预
约诊疗服务开展情
况，重点查看门诊
分时段预约；出院
复诊患者、慢性病
患者预约服务管理
{A}。]
3.出院复诊患者实
行中长期预约。
【B】符合'C',并
专家门诊、专科门
诊、普通门诊、出
院复诊均开展预约
诊疗服务。
【A】符合'B',并
密性强；门诊大厅
便民措施落实情况
<不少于8项）：
1.设有医院就诊指
南和建筑平面图示
三级综合医院现场评审方法Word版1
由)。
2。卫生技术人员与
开放床位之比应不
低于1.15∶1。
1。评审周期内医院年度职工
名册（需注明卫生技术人员
分类名录）.
2.医疗机构执业许可证床位
设置数
3.工资（含绩效部分）发放
证明；
1。调阅年实际开放
床日数据和出院病
人数。
3。病房护士与开放
床位之比应不低于
0。4∶1.
1。护士岗位名录及人员名册
。
2。医疗机构执业许可证床位
设置数。
3.工资（含绩效部分）发放
证明（财务报表人员费
1。调阅年实际开放
床日数据和出院病
人数。
1
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿)
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
4。在岗护士占卫生
技术人员总数≥50%
。
1。护士岗位名录及人员名册
.
2。评审周期内医院年度职工
医院评审时的层次
。(提供前一年手术
和住院的前十大病
1。医疗机构执业许可证登记
的诊疗科目设置
2.前一年住院、手术前20位
疾病顺位。
3.专业技术人员职称结构与
科室分布
4。前一周期医院评审相关文
档；
1。随机检索至少3
个二级临床诊疗科
目的病种的首页信
息。
【B】符合'C'，并
有省级卫生行政部
门批准的临床重点
专科。
高.
1。规定时限内规范的第三方
社会满意度调查结果报告。
2。规定时限内由国家或地方
政府主导的行业满意度排名
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则2
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（2)
2.科室设置
★2-1临床科室：内科、外科、妇产科、眼科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。部分一级科室实行二级分科
查阅资料与台账，实地考察，现场了解相关科室运行和发挥功能情况。
2-2-2★消毒供应中心（室）放射科、核医学科（含高压氧室）应有省卫生行政部门颁发的相应的验收合格证。
2-2-3应设统计室、图书馆，归入信息科。
2-1-3应设置重症医学科，随机病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%。
实地查看运转情况，查阅病人登记本等台账
★2-2医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科消毒供应中心、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
2-2-1医技科室设置齐全，符合部颁标准，满足开展医疗工作需要。
2-1置规划》的规定
查阅医院组织机构图，科室工作计划、总结与台账：实地考察、现场了解相关科室运行和发挥功能情况
2-1-2二级专业科室：内科:必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、血液内科、肾病内科、内分泌科。可选二级科室：免疫学科、老年病科、变态反应科。外科：必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外外科。可选二级科室：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。妇产科：必设二级诊疗科目：妇科、产科、可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。儿科：应设儿内科、新生儿等专业科室，
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。
2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。
红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。
3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。
建立和使用临床输血计算机信息管理系统。
二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。
2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。
（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。
（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。
（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。
2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。
3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。
4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。
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2-1-2二级专业科室：内科:必设二级诊疗科目：呼吸内科、消化内科、血液内科、肾病内科、内分泌科。可选二级科室：免疫学科、老年病科、变态反应科。外科：必设二级诊疗科目：普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外外科。可选二级科室：心脏大血管外科、整形外科、烧伤科。妇产科：必设二级诊疗科目：妇科、产科、可选二级诊疗科目：计划生育科、生殖健康与不孕症科、优生学科。儿科：应设儿内科、新生儿等专业科室，
2-1-3应设置重症医学科，随机转情况，查阅病人登记本等台账
★2-2医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科消毒供应中心、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
2-2-1医技科室设置齐全，符合部颁标准，满足开展医疗工作需要。
查阅资料与台账，实地考察，现场了解相关科室运行和发挥功能情况。
2-2-2★消毒供应中心（室）放射科、核医学科（含高压氧室）应有省卫生行政部门颁发的相应的验收合格证。
2-2-3应设统计室、图书馆，归入信息科。
江苏省三级综合医院基本标准现场验收操作细则（2)
2.科室设置
★2-1临床科室：内科、外科、妇产科、眼科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科。部分一级科室实行二级分科
2-1-1一级科室：应符合部颁标准及当地《医疗机构设置规划》的规定