各种作业许可证【范本模板】
一般作业许可证(样表)
编码：XXXXX......
申请单位
开票人
作业时间
自 年月日时分起至年月日时分止
作业部位
及内容
Байду номын сангаас施工单位
作业人
JSA 安全风险识别
主要安全风险防控措施
人员未正确穿戴劳保、未正确使用防护器具。
施工人员劳保穿戴齐全、正确使用绝缘器具
设备未停合理位置，刹车未拉紧，未断电。
验电、戴绝缘手套停机，将皮带机配重箱停在最底端，拉紧刹车，断电。平衡箱门打开并插好固定销
抽油机操作平台不牢，存在人员跌落风险。
操作平台各固定螺丝紧固牢靠，平台无腐蚀
人员违规探入机体内部。
操作人员身体任何部位不能探入机体内部
人员触及井口设备
严禁手抓光杆
未检查设备进行开井
确认设备符合开井条件、人员离开现场，松刹车，验电、戴绝缘器具，开井
现场安全交底人签字
接受交底的人员签字
监护人签字
监护人证号
审批人意见
签字：年月日时分
施工单位完工验收确认
签字：年月日时分
基层单位完工验收确认
签字：年月日时分
受限安全作业证(范本)
受限安全作业证(范本)一、证件编号
证件编号：[填写证件编号]
二、持证人基本信息
1. 姓名：[填写持证人姓名]
2. 性别：[填写持证人性别]
3. 出生日期：[填写持证人出生日期]
4. 身份证号码：[填写持证人身份证号码]
5. 联系方式：[填写持证人联系方式]
三、工作单位信息
1. 单位名称：[填写工作单位名称]
2. 单位所属行业：[填写单位所属行业]
3. 单位地址：[填写工作单位地址]
4. 单位联系人：[填写工作单位联系人]
5. 联系方式：[填写工作单位联系方式]
四、证件申请事由
[填写证件申请事由]
五、相关安全知识及操作技能
[填写持证人相关安全知识及操作技能]
六、证件有效期限
[填写证件有效期限]
七、注意事项
1. 本证为受限安全作业证，持证人仅限在单位规定的范围内从事相关安全作业工作。
2. 严禁使用该证从事违法、违规等行为，违反规定者将面临法律责任。
3. 证件有效期满后需及时件更新手续，逾期者将失去持证人身份。
4. 本证件仅对持证人本人有效，严禁转让、涂改、盗用等行为，一经发现将追究法律责任。
5. 本证丢失或损坏需及时报告单位，并按规定程序补办，丢失
证件的持证人需承担责任。
6. 持证人在作业期间应遵守单位相关安全规定，时刻保持证件
的完好性和准确性。
7. 对于违反安全规定、安全作业不慎导致事故发生的情况，持
证人将承担相应的责任和后果。
八、其他说明
[填写其他需要说明的内容]
注：本范本仅为参考，具体证件样式和内容以相关部门规定为准。
通用作业许可证
许可证号.
注意:该作业证只在以上标定的时间范围内有效. 如果作业无法在规定时间内完成或者改变作业内容，该作业证必须取消并重新申请新证
作业现场的风险是否已经识别?• Yes • No系统线路图是否已经获得？• Yes • No 安全警示标示是否已经设置? • Yes • No作业安全指引是否已经了解? • Yes • No 作业现场是否有效隔离? • Yes • No 作业人员是否已经了解应急计划? • Yes • No 有效劳防用品是否已经佩戴? • Yes • No 上锁挂牌程序是否已经执行？•Yes • No
作业人员是否具备作业资质• Yes • No 所有的安全措施是否已经实施？• Yes • No 作业人员是否已经了解应急计划? • Yes • No •
我声明：作业中必要的安全预防措施已经实施，栏目A中标注的作业可以被授权进行，其他非作业区域可能存在危险并确保作
业人员不会进入。
签名：姓名日期时间
我声明：承担A栏目中标注作业实施所要求的责任, 确保我本人和我管理的成员不会进入其他区域 . 所有作业相关的安全措施在
作业的整个过程都会得到贯彻和实施。
以此证明栏目A中标注的作业已经停止或完成. 人员，工具，设备已经收回和撤离。
同时已被通知没有进一步的作业需要进行.。
签名（作业方）姓名日期时间
签名（授权方）姓名日期时间
我声明：该许可证已经取消.无相关作业正在进行，作业区域内所有的操作设备，警示标示，围栏等已经移除。
签名姓名日期时间。
有关作业许可证模板
4、吊装作业评估表 山东 LNG 工程项目吊装作业评估表
文件编号: EPC 单位: 吊装作业地点： 任务简述： 吊车制造商： 吊车执照是否有效： 负荷计算 负荷重量 大钩重量 平衡梁重量 索具重量 副臂重量 副臂小钩重量 起重绳重量 符合总计 是 否 kg kg kg kg kg kg kg kg 项目名称： 施工单位： 日期： 负荷描述： 吊车类型/载重量： 驾驶员执照是否有效： 是 实际工况下吊车设置 配置 垫板/支腿底板重量 土壤状况 地面硬实/平整情况 最大负载半径 臂杆长度 额定起重量 负载百分数 (= 符合总计 / 额定起重量) 前方越过 360 度 是 是 是 否 否 否 否
申请人： 年 月 日 时
总包单位： 年 月 日 时
监理单位： 年 月 日 时
本许可证一式三份，施工单位、EPC 单位和监理单位各持一份。
脚手架检查表 山东 LNG 工程项目脚手架检查表
文件编号 项目名称 使用目的 监理单位 EPC 单位 施工单位 使用单位 监理签字 检查人签字 检查人签字 是 脚手架位置 脚手架标签号码 签字日期 检查日期 检查日期 否 记录
kg
m m kg %
单台吊车吊装，不能超过额定起重量的 90% 吊装将是： 主臂 副臂 是否对地下设施有危险？ 在伸展范围内是否有电气危险？
司 索 所有的吊装索具是否完好并且标有检验色标？ 钢丝绳/吊装带额定起重量 吊索夹角 使用吊索的数量 是否因吊索角度/挂绳方法使吊索起重能力降低 平衡梁额定起重量 卸扣额定起重量 使用卸扣的数量 倒链额定起重量 为平衡负荷而使用的倒链数量 吊车吊钩是否在负荷重心的正上方 编制人： 吊车驾驶员： 吊装主管： 起重工： 吊装专家： 起重指挥：
脚手架检查记录 山东 LNG 工程项目脚手架检查记录
作业许可证
现场作业负责人签字：
日期/时间：
审批
单位/部门
职位
意见
签字
日期
此许可证由作业队伍、项目安全生产监督管理部门和其他审批单位（监理单位）保存。
编号:管Leabharlann 表格作业许可证表格编号
单项工程名称：
项目名称：
作业队伍：
现场作业负责人：
作业时间：一年一月一日一时一分至一年—月一日一时一分
作业区域/位置
作业内容
（必要时附图）
需附加的文件
口工作危险性分析（强制）□规范和图纸□其他
受影响区域负责人签字
签字：日期：签字：日期：
签字：日期：签字：日期：
现场作业负责人保证：
动火作业许可证(模板)
三级动火许可证
注：批准人为项目负责人或项目技术负责人。
提前报批，批准最长期限为七天
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
三级动火许可证
注：批准人为项目负责人或项目技术负责人。
提前报批，批准最长期限为七天
1
二级动火许可证
注：附安全技术措施方案，报本单位主管部门审批。
提前四天报批，批准最长期限为三天
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
二级动火许可证
注：附安全技术措施方案，报本单位主管部门审批。
提前四天报批，批准最长期限为三天
一级动火许可证
存根
2
提前一周报批，批准最长期限为一天
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
一级动火许可证
提前一周报批，批准最长期限为一天。
3。
特种作业许可证模板
1、 施工部门主管签名： 准予施工 □ 不准施工 □
2、 综合办主任/安全员审核签名：
作业后 作业后检查事项： □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。 □是 □否 2、在关闭容器人孔门前，工作负责人确认没有人员或工具、材料等遗留在内，才可关闭。
□是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。
□是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满 18 岁且不超过 55 岁。
□是 □否 □不需要 9、确认所有密闭施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。
10、其他注意事项：__________________
许
可
1、 申请人（本单位施工区域指定人员）签名：
2、 承包商现场安全负责人签名： （不得离开现场）
1、申请部门主管签名： 准予进入 不准进入 .
2、综合办主任/安全员审核签名： 准予进入 不准进入 .
备注：
1、工程车辆驶入生产区严格服从现场指挥，不得随意更改行驶路径。 2、本许可证期限内有效，逾期仍需作业须提出作业延期申请。
3、本许可证一式二份分送：（1）申请部门留存 （2）综合办留存。
□是 □否 □不需要 6、电气施工已完成安全检查。
□是 □否 □不需要 7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。
□是 □否 □不需要 8、施工人员为男性，年满 18 岁且不超过 55 岁。
□是 □否 □不需要 9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。
10、其他注意事项：__________________
）
作业前检查事项：
□是 □否 □不需要 1、施工现场已加设隔离或警告标志。
□是 □否 □不需要 2、作业地点下方安全可靠。
□是 □否 □不需要 3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。
有限空间作业许可证模板
A生效日期有限空间作业许可证A生效日期签名签名日期 & 时间日期 & 时间进入有限空间许可证的申请有限空间作业：指在进出口较为侠窄有限的固定工作场所进行的作业。
（例子包括密闭设备：如贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、锅炉等；地下有限空间：如地下管道、暗沟、隧道、废井、化粪池、下水道等；地上有限空间：如储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、温室等）1.危险环境气体，如一氧化碳（CO）。
应特别注意那些比空气重的物质，如溶剂蒸汽。
2. 窒息性环境：1）氧气被另一种气体，如氮气2）通过化学反应消耗氧（如生锈，焊接）3. 被液体或自由流动的固体吞噬，例如颗粒或盐4. 在接近机械设备（如搅拌器等）工作5. 热应激6. 受伤或在紧急情况下无法逃脱1.进入之前，空间必须被锁定并挂牌：2. 危险能源的潜在来源包括电能、压缩空气及其它气体、液体（包括化学品、自由流动的固体、水），3. 在工作中，持续通风是必需的。
在消耗氧气的工作中是尤其需要的，例如焊接。
根据具体情况，通风可通过自然手段或以机械手段（吹气或抽吸）来提供。
切勿使用纯氧来提高空气质量。
1.作业人员必须携带气体监测仪并具有自动报警功能。
2. 氧气水平应保持在19.5％和23.5％3. 可燃气体浓度应保持在<10％的LEL。
4. 在特殊情况下，也未必能够获得合适的空气环境。
在这种情况下可能需要佩戴呼吸装置5. 如果是有爆炸性气体环境的危险，本质安全型设备应该被使用。
同样，在潮湿或灰尘较多的环境，必须使用专用设备。
作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行管理人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行管理人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行管理人7完成工作与确认工作场所安全执行管理人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行管理人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人:我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。
八大危险作业许可证【范本模板】
危险作业管理制度风险辨识、控制措施作业许可证(票）动火作业进入受限空间作业高处作业吊重作业抽堵盲板作业设备检修作业动土作业断路作业临时用电作业交叉作业二〇一二年九月动火作业安全许可证动火作业安全管理制度1范围为保证人身、设备和生产安全,对从事易燃、易爆、有毒管道容器、设备和场所等安装检修时动火作业，特制订本制度。
本制度规定了公司动火作业分级、动火作业安全防火要求、职责要求及《动火证》的管理.本制度适用于公司禁火区的动火作业。
2术语和定义2.1动火作业：在禁火区(经公司安全部门登记审批划定的“固定动火区”以外区域）除生产工艺用火外，其他可产生火焰、火花和赤热表面的作业均属动火作业,如使用电焊、气焊（割)、喷灯、电钻、砂轮等非常规作业。
2。
2易燃易爆场所：指生产和储存危险物品的场所.如液氨、硫酸罐区.3动火作业分级动火作业分为三级：特殊动火作业、一级禁火区动火作业和二级动火作业。
3.1 特殊动火作业：在生产运行状态下的易燃易爆生产装置、输送管道、储罐、容器等部位上及其它特殊危险场所进行的动火作业。
带压不置换动火作业按特殊动火作业管理。
3。
2 一级动火作业：在易燃易爆场所进行的除特殊动火作业以外的动火作业。
厂区易燃管道上的动火作业按一级动火作业管理。
3.3 二级动火作业:3。
3。
1 除特殊动火作业和一级动火作业以外的禁火区的动火作业.3。
3。
2 凡生产装置或系统全部停车，装置经清洗、置换、取样分析合格并采取安全隔离措施后，可根据其火灾、爆炸危险性大小，经分管经理批准，动火作业可按二级动火作业管理。
3。
4 遇节日、假日或其它特殊情况时,动火作业应升级管理。
4动火作业安全防火要求4。
1 动火作业安全防火基本要求4。
1.1 动火作业应办理《动火作业许可证》（以下简称《动火证》)，进入受限空间、高处等进行动火作业时，还必须办理《进入受限空间作业票》和《高处作业票》等并执行其相关规定。
4。
1。
2 动火作业应有专人监护，动火作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其它有效的安全防火措施，配备足够、适用的消防器材。
八大作业许可证模板
作业现埸夜间有充足照明
10
设警示牌加设定警示区域
11
检查工器具，氧气瓶与乙炔气瓶保持安全间距，
补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位负责人意见
会签单位意见
建设单位领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收：签名：
年 月 日 时 分
装置名称
申请人
施工单位
施工地点
设备、管道 名称
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业 时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
4
在易燃场所使用防爆工具，严禁使用产生火花的工具进行作业。
5
关闭待检修设备出入口阀门
6
设备管道泄压
7
设备管道介质清空
8
作业时站在上风向并背向作业
9
高处作业时系挂安全带
10
盲板抽堵按图作业，并编号挂牌
11
其他补充安全措施：
机电维修负责人确认意见：
负责人：年 月 日
部门负责人审批意见：
批准人：年 月日
完工验收时间：
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年 月 日
接收单位负责人（签字）：
年 月 日
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盲板抽堵安全作业证
第
设备检修安全作业可证
作业证第
吊装安全作业证
作业证第
断路安全作业证
作业证第
高处安全作业证
作业证第
临时用电作业许可证
作业证编号：第联
注：1。
临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。
破土安全作业证
作业证第
高处作业许可证
注：《作业证》一式二联。
审批后第一联为签发部门存根;第二联交作业负责人保存.确认须双方签字。
破土作业许可证
注:《作业证》一式三联。
审批后第一联为建设单位存根;第二联交施工单位保存;第三联交现场施工管理人员。
确认须双方签字.
进入受限空间作业许可证
注：《作业证》一式四联.审批后第一联为签发部门（安全部门）存根；第二联交作业负责人随身携带；第三联交项目单位现场监护人；第四联交用作业点所在操作控制室或岗位存档。
确认和验收须双方签字。
临时用电作业许可证
注:《作业证》一式三联。
审批后第一联为签发部门存根；第二联交供电执行部门保存；第三联交临时用电执行人.确认和验收须双方负责人签字。
用火作业许可证（级）
注：《作业证》一式四联。
审批后第一联为签发部门(安全部门）存根；第二联交现场作业人随身携带;第三联交项目单位现场监护人；第四联交用火点所在操作控制室存档.确认和验收须双方签字。
动火安全作业证
（★存在缺项不予以审批★)
动火级动火证第
进入受限空间安全作业证
第
作业证
破土安全作业证
作业证第
临时用电作业许可证
作业证第
注:1.临时用电作业必须办理临时用电作业许可证，如在防爆区域作业还需办理动火许可证。
高处安全作业证
作业证第
断路安全作业证
作业证第
吊装安全作业证
作业证第
设备检修安全作业证
作业证第
盲板抽堵安全作业证
第。