医疗技术及风险管理档案
医疗技术及风险管理档案医院医疗技术及风险管理档案目录1)上级下发的相关文件2)紧急情况下人员替代方案3)科室高风险诊疗项目目录与管理流程4)科室高风险患者管理记录本5)医疗技术管理报表（月报与年报）6)科室的持续改进记录4241：医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险。
为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。
1医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。
11一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。
111违反工作法律1111上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；1112为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；1113违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息；1114对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪；1115医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1116违反医德规范，以医谋私，收受红包。
112违反诊疗规范1121违反首诊负责制有关规定；1122危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；1123门诊、急诊医师对连续3次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊；1124门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；1125门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；112病房医师不查看病人情况即开具医嘱；1126三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时；1127住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；1128疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；1129对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；11210对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；11211临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；11212麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访；11213手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；11214手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房；11215错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；11216因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；11217供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；11218护理环节未正确执行医嘱；11219错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；11220违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；11221发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；11222患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。
113医疗保障缺陷1131抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；1132设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；1133医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；1134医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；1135遗失检查化验标本；1136特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定；1137检查检验结果出现可疑、矛盾或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时复查；1138药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；1139调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；11310调配中草药不使用计量器具；11311营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；11312划价收费错误，导致患方投诉；11313计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。
114诊疗记录缺陷1141门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；1142门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史及输血史；1143未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；1144对转科患者，未书写转科记录；1145对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；1146大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；1147未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严谨地签署知情同意文书；1148诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；1149出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；11410各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或未进行审核；11411以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；11412诊疗科室、病案室保管不善，造成病历丢失、损坏或违规复制。
12二级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引起患者投诉或给医院造成一定程度的经济损失或名誉损害等不良后果的情形。
121因发生一级风险预警引起患方投诉；122一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；123由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于5000元。
13三级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，出现医疗事件酿成医疗纠纷、由于医务人员的过失造成非事故性医疗缺陷或发生严重违反医德医风事件，从而给医院带来较为严重的经济损失或声誉损害的情形。
131一年内发生两次及两次以上二级风险预警；132由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额高于5000元；133出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；134发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。
2医疗技术风险预警信息来源21各级各类查房：临床医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等；22相关职能管理部门如医务科、投诉管理办公室、感控科、护理部等日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；23各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；24卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或通报；25患方反映、投诉、举报；26医疗纠纷、医疗事故等方面的信息等。
3医疗技术风险预警处置程序31立案311自查立案医务科、护理部、门诊办公室、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利义务立案处理。
312投诉立案投诉管理办公室、门诊办公室、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在48小时内立案，紧急情况应尽快立案。
32处理程序321属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。
24小时内填写《XX医院医疗技术风险预警处置登记表》，与医疗不良事件同时上报。
322属于投诉立案的，应在受理投诉后24小时内通知被投诉科室并限期整改。
323被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出说明或检讨，根据情节、后果、态度和整改结果，当月内作出处理。
324经依法鉴定认定为医疗事故、医疗损害的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。
33处罚331根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。
332对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。
333做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。
334做出处罚决定时，由医院学术管理委员会评析，对评析出的医疗纠纷进行责任追究。
4医疗技术损害处置预案41医疗技术损害一般处置原则立即消除致害因素。
技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素，当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即汇报请示上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。
迅速采取补救措施。
密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。
尽快报告有关领导。
技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。
首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科（或者总值班）、主管院领导，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得瞒报或迟报。
42医疗技术损害处置流程当发生医疗技术损害时，应密切关注患者生命体征及病情变化，对患者所受到的损害程度进行初步判断，并根据损害程度进行相应流程的处置。
421患者损害较轻、未造成严重后果的情况首先，应立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任或三级医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。
随后，应立即上报科室负责人及医务科，同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。
科室负责人接到报告后应及时组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作，同时向医务科汇报进展情况，医务科根据进展情况选派技术专家参与补救对策及时处理患者，治疗过程中应尽量避免或减少其他并发症。
治疗时须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。
及时按规定整理材料，保留标本并报医院相关领导和相关职能部门。
422患者损害较重，有生命危险的情况首先，应立即以抢救患者生命为主。
在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和医务科及医院相关领导。
科室负责人或医务科接到报告后，应立即赶往事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，讨论并采取补救处理对策同时报告医院相关领导；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或医院相关领导主持）。
随后，待患者生命危险解除后，进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。
补救对策应防止患者发生进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。
补救对策完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况。
及时按规定整理材料、保留标本报医院相关领导及医务科。
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记实档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记实档案》及《住院超过30天患者科室讨论记实》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记实档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记实登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记实本3、《院内多学科综合诊疗会诊记实档案》时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记实7、科室的持续改进记实8、文件及制度同一时间三个以上专科同六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。
1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、事情计划和事情总结4、质控小组的事情会议记实、检查与评判记实5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记实3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记实九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记实本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录11、《科研管理记实档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记实十二、举办继续医学教育研究班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记实档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记实3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记实6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性阐发记实A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记实十四、《单病种质量控制和临床路径管理记实档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。
医疗技术档案管理制度
医疗技术档案管理制度
1.目的
为加强医疗技术档案工作建设，科学地管理档案，充分发挥档案的作用，更好的体现医务人员医疗技术水平提升的连续性、真实性。
2.适用范围
全院各临床、医技科室。
3.定义
医疗技术档案是医务人员自申请开展某项医疗技术起，所有与开展该技术相关的审批、授权、再授权、中止及考核等相关内容的文件材料。
4.内容
4.1.1医务科与人事科联合为每位医务人员建立个人医疗技术考评档案，并存有医务人员个人的资质文件(经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训资料复印件)。
4.1.2医务人员的医疗技术档案中，应记录的内容包括但不限于:医务人员开展医疗技术年限、医疗技术数量、医疗技术效果、医疗技术质量与安全指标完成情况，科室及医院对医务人员月度、季度、年度培训及考核结果等。
4.1.3医院结合医师的相关医疗技术技能、数量、效果、质量与安全指标、开展的年限，对医务人员实施与其专业能
力相适应的医疗技术进行授权与再授权，纳入个人医疗技术档案。
4.1.4新技术、新项目开展情况纳入医疗技术档案:自新技术、新项目开展之日起，项目负责人至少每3个月将新技术和新项目的开展情况(诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况)和科室质量与安全管理小组质控评价意见进行一次整理，由科主任签字后报医务科备案，归入医疗技术档案。
4.1.5医务人员医疗技术档案应至少每年更新一次，由医务科与人事科共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求进行保存。
医疗技术风险管理制度模板
医疗技术风险管理制度模板一、目的为了确保医疗技术的安全性、有效性和适宜性，降低医疗技术应用过程中的风险，保障患者安全，提升医疗服务质量，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗技术的研发、引进、应用、监控和评估等环节。
三、组织机构与职责1. 成立医疗技术风险管理委员会，负责医疗技术风险管理的全面工作。
2. 委员会下设风险评估小组、质量监控小组和应急处理小组，各小组按照职责分工协作。
四、风险评估1. 对新引进或更新的医疗技术进行前期风险评估，包括技术安全性、有效性、经济性等。
2. 定期对现有医疗技术进行风险复评，确保技术的持续适用性。
五、风险控制1. 制定医疗技术操作规程和操作指南，确保技术人员规范操作。
2. 对医疗技术操作人员进行定期培训和考核，提高其风险意识和操作技能。
六、质量监控1. 建立医疗技术质量监控体系，定期检查医疗技术的运行状态和服务质量。
2. 对医疗技术应用过程中的不良事件进行记录、分析和报告。
七、信息管理1. 建立医疗技术风险管理档案，记录风险评估、控制、监控等相关信息。
2. 保证信息的准确性和可追溯性，便于风险管理的持续改进。
八、应急处理1. 制定医疗技术风险应急预案，明确应急处理流程和责任分工。
2. 定期组织应急演练，提高应急响应能力。
九、持续改进1. 定期召开医疗技术风险管理评审会议，评估风险管理效果。
2. 根据评审结果和医疗技术发展趋势，不断优化风险管理措施。
十、监督与考核1. 医疗技术风险管理委员会负责对制度执行情况进行监督和考核。
2. 对违反制度的行为进行处罚，并对制度执行效果进行奖励。
十一、附则1. 本制度自发布之日起生效，由医疗技术风险管理委员会负责解释。
2. 对本制度的修改和补充，须经医疗技术风险管理委员会审议通过。
请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医疗机构的需求。
医疗技术管理档案
医疗技术管理档案医疗技术临床应用管理档案目录管理在医疗技术的临床应用管理中，目录管理是一个重要的方面。
医疗技术目录被分为三类，分别是一类、二类和三类医疗技术目录。
这些目录的管理对于医疗机构和医务人员都有着重要的意义。
一、一类医疗技术目录一类医疗技术目录包括医学影像、临床各系统诊疗、神经系统、肌肉骨骼系统、体表系统、麻醉和神经系统手术等。
这些技术在临床应用中具有重要的作用。
例如，腰椎穿刺术和脑脊液置换术是神经系统的常用技术；关节穿刺术、关节腔灌注治疗和持续关节腔冲洗是肌肉骨骼系统的技术；拔甲治疗是体表系统的技术；局部浸润麻醉是麻醉技术的一种；颅骨和脑手术是神经系统手术的一部分。
二、二类医疗技术目录二类医疗技术目录包括介入治疗、心脏介入治疗、心脏起搏器植入术、神经内镜、内窥镜、激光治疗、超声刀、微波治疗、介入性肿瘤治疗、介入性神经治疗和介入性血管治疗等。
这些技术需要专业的医疗人员进行操作。
三、三类医疗技术目录三类医疗技术目录包括器官移植、基因治疗、干细胞治疗、细胞免疫治疗、核医学、放射治疗和心脏手术等。
这些技术需要高度专业的医疗人员和设备进行操作。
手术分级手术分级是指根据手术的难度和风险程度将手术分为不同等级，以便医疗机构和医务人员进行管理和操作。
手术分级一般分为一级、二级和三级。
一级手术是指常规手术，如阑尾切除术、胆囊切除术等。
二级手术是指较复杂的手术，如心脏手术、肝脏切除术等。
三级手术是指高风险的手术，如脑部手术、心肺复苏等。
医师授权医师授权是指医疗机构授权医师进行某些特定的医疗技术操作。
医师授权需要医师具备相应的专业知识和技能，并经过专业培训和考核。
骨科手术分级授权表是医师授权的一种形式。
该表列出了不同等级的骨科手术和相应的授权医师等级。
医疗机构可以根据该表进行医师授权管理。
淘汰和废止医疗技术目录清单医疗技术目录是根据医学科学和技术的发展而不断更新和完善的。
为了保证医疗技术的安全性和有效性，需要定期淘汰和废止一些不再适用的医疗技术。
医疗技术及风险管理档案
霍邱县第二人民医院医疗技术及风险管理档案目录1)上级下发的相关文件2)紧急情况下人员替代方案3)科室高风险诊疗项目目录与管理流程4)科室高风险患者管理记录本5)医疗技术管理报表（月报与年报）6)科室的持续改进记录一医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险。
为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。
1、医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。
1.1一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。
1.1.1违反工作法律1.1.1.1上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；1.1.1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；1.1.1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息；1.1.1.4对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪；1.1.1.5医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1.1.1.6违反医德规范，以医谋私，收受红包。
1.1.2违反诊疗规范1.1.2.1违反首诊负责制有关规定；1.1.2.2危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；1.1.2.3门诊、急诊医师对连续3次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊；1.1.2.4门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；1.1.2.5门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；病房医师不查看病人情况即开具医嘱；1.1.2.6三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时；1.1.2.7住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；1.1.2.8疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；1.1.2.9对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；1.1.2.10对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；1.1.2.11临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；1.1.2.12麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访；1.1.2.13手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；1.1.2.14手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房；1.1.2.15错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；1.1.2.16因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；1.1.2.17供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18护理环节未正确执行医嘱；1.1.2.19错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；1.1.2.20违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；1.1.2.21发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；1.1.2.22患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。
医疗技术档案管理制度
医疗技术档案管理制度医疗技术档案管理制度的目的是建立和维护医疗技术档案的完整、准确和安全，以支持医疗技术的质量和安全管理。
该制度包括对医疗技术档案的管理、存储、使用和传输的规定，旨在确保医疗技术档案的完整性、保密性和可用性。
首先是档案管理的组织与责任。
医院应组织并明确档案管理的职责和权限，指定专人负责医疗技术档案的管理，建立档案管理部门，负责档案的收集、整理、归档和存储，以及对档案的使用和传输进行监督和管理。
其次是档案的收集与整理。
医院应制定档案收集的规程和流程，确保医疗技术档案的及时、完整和准确的收集。
医疗技术档案应按照一定的分类和编码标准进行整理，以方便查询和管理。
第三是档案的归档与存储。
医院应设立专门的档案室，建立完善的档案存储设施，如文件柜、档案架等，确保档案的安全和完整性。
医疗技术档案应按照一定的期限进行归档，并确定归档后的档案管理责任人，对归档档案进行定期检查和维护。
第四是档案的使用与传输。
医院应制定和实施档案的使用规定和流程，明确档案的使用权限和责任，并建立档案的使用审批制度。
医疗技术档案的传输应采用安全可靠的方式进行，如加密传输、封装传输等，确保档案的机密性和完整性。
第五是档案的保密与销毁。
医院应建立医疗技术档案的保密制度，明确档案的保密等级和保密事项，加强对档案的保密意识和培训。
医疗技术档案的销毁应按照一定的程序进行，确保档案的安全和保密。
医疗技术档案管理制度的建立和执行可以提高医疗技术的质量和安全水平。
通过规范医疗技术档案的管理和使用，可以减少档案丢失、篡改和泄露的风险，提高医疗技术的可信度和可靠性。
同时，医疗技术档案管理制度也有助于促进医疗技术的研究和创新，推动医疗技术的进步和发展。
总之，医疗技术档案管理制度是保障医疗技术质量与安全的重要措施之一，对于提高医疗技术水平和服务质量具有重要意义。
医院应根据实际情况，制定和完善医疗技术档案管理制度，确保医疗技术档案的完整、准确和安全。
等级医院评审21个档案盒内容细条目
档案盒内容细条目（供各科参照）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运转构架3）科室医护人员基本状况4）科室基自己员的流动状况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室展开的社会公益活动登记表7）科室获取的荣誉和奖赏2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）3、《培训查核记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核4）三基培训记录及查核表课件/ 试卷，签到 / 成绩）5）业务培训记录与查核表6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录4、《临床议论记录档案》1）《术前议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）术前议论记录本2）《疑难危大病议论记录档案》及《住院超出30 天患者科室议论记录》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）疑难危大病议论记录本（4）住院超出 30 天患者上报记录3）《死亡议论记录档案》（1）目录（2）医院下发的有关文件（3）死亡议论记录本（4）职能部门的看管记录（5）科室的连续改良记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的有关文件（ 1）本科医师出门会诊出门会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录2）《院内多学科综合诊断会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的看管记录（4）科室的连续改良记录6、《医疗质量安全管理及连续改良记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的有关文件3）二类以上技术准入申请书及同意文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录8、《各级医师医疗受权档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）各级医师医疗受权表4）各级医师处方受权表5）各级医师手术受权表6）各级医师操作受权表7）一类医疗技术受权档案8）各级医师的能力评论及医疗、处方、手术、操作再受权表9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的连续改良记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）主管医生更改交接记录登记本4）科室换班记录本5）护士换班记录本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）医院院内感染的培训查核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物件及紫外线灯使用登记本6）医院惯例消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推动管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个要点部位（导管血液感染、呼吸机有关肺炎、导尿管有关感染）预防控制管理资料13）科室特点管理资料14）职能部门的看管记录15）科室的连续改良记录13：《传得病管理档案》目录医院下发的有关文件传得病记录本，无漏报14、《紧急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录4）科室常有的“紧急值”紧急值表5）科室“紧急值”登记本6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原由剖析议论记录6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）科室投诉管理4）高风险患者剖析： 13 项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）估计手术等治疗成效不好者（5）自己对治疗希望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9）有医疗纠葛偏向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用名贵自费药品或资料者（12）因为交通事故有可能推委责任者（13）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预定登记本5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时期展开的健康教育记录4）出院后展开的健康教育记录5）科室供应给患者的健康教育资料6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重要事件议论记录本5）职能部门的看管记录6）科室的连续改良记录20、《临床诊断指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》科室各种医疗统计报表报表剖析记录22：《医德医风档案》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优良医疗服务项目23、《应急方案》如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立
二级医院评审科室准备资料及档案盒建立临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划(计划的制定:要有近三年内的，包括年、季度、月计划等)6、工作总结(近三年)7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】(科内医疗质量控制措施记录要求:日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上)。
1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表 1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、?类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位 8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施 10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 12、职能部门的监管记录(医务科)13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】(附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份)。
医疗技术管理档案管理制度
第一章总则第一条为加强医疗技术管理，规范医疗技术档案的管理工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医疗技术及其相关档案的管理。
第三条医疗技术管理档案是医院医疗技术管理工作的重要组成部分，是医疗质量、医疗安全、医疗风险管理的依据，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。
第二章档案管理原则第四条医疗技术档案管理应遵循以下原则：1. 完整性：确保医疗技术档案的完整性，不得遗失、损坏或篡改；2. 真实性：档案内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；3. 保密性：对涉及患者隐私、医疗技术秘密的档案，应严格保密；4. 规范性：按照国家有关档案管理的标准和规范，进行档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。
第三章档案管理职责第五条医疗技术档案管理职责如下：1. 院长负责领导全院医疗技术档案管理工作；2. 医疗技术管理部门负责医疗技术档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作；3. 科室负责人负责本科室医疗技术档案的管理工作；4. 医务人员负责提交医疗技术档案，并对其真实性、准确性负责。
第四章档案管理内容第六条医疗技术档案管理内容主要包括：1. 医疗技术准入申请及审批材料；2. 医疗技术操作规范、流程、标准；3. 医疗技术培训、考核、评价资料；4. 医疗技术临床应用记录；5. 医疗技术相关风险防范措施；6. 医疗技术不良反应报告及处理记录；7. 医疗技术安全、质量、效果评价资料；8. 医疗技术相关法律法规、政策文件。
第五章档案管理流程第七条医疗技术档案管理流程如下：1. 医疗技术管理部门根据相关法律法规，制定医疗技术档案管理制度；2. 科室负责人根据制度要求，组织科室医务人员收集、整理医疗技术档案；3. 医疗技术管理部门对收集的档案进行审核、整理、归档；4. 医疗技术管理部门对档案进行定期检查、维护、更新；5. 医疗技术管理部门根据工作需要，提供档案查阅、利用服务。