病例医嘱点评-经典模板
处方点评医嘱点评实列.docx
年月医嘱点评年月日-日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
案例1、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死、高血压3级（极高危）、后循环缺血、主动脉硬化、高脂血症主要用药：5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次0.9%氯化钠注射液250ml /吡拉西坦注射液8g0.9%氯化钠注射液250ml /天麻素注射液0.6g /续滴每日一次苯磺酸氨氯地平片5mg 口服每日一次点评：阿托伐他汀钙片和苯磺酸氨氯地平片同服会使精子质量降低案例2、病历号：XX男岁科室：医师：诊断：脑梗死主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg /静滴每日二次0.9%R化钠注射液250ml注射用血塞通400mg5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40〜80mg ,一天1〜2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：XX女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病川级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml /静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g 口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg /静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
医嘱范文 医生医嘱示例
医嘱范文医生医嘱示例
尊敬的患者，您好！
根据您的病情和治疗需要，经过医生的认真分析和综合判断，特此为您制定了以下医嘱，希望能够帮助您尽快康复。
一、诊断意见
您被诊断为：急性上呼吸道感染
二、病情描述
您的症状主要表现为咳嗽、鼻塞、流涕、咽喉不适等。
体温测量结果显示轻度发热，体征检查未见明显异常。
三、医嘱内容
1. 休息与调养
- 尽量保持充足的休息，避免过度疲劳。
- 注意保持室内空气流通，避免感染交叉。
- 适当增加饮水量，保持水分平衡。
2. 药物治疗
- 您的病情暂时属于轻型，无需使用抗生素，可通过以下药物缓解症状：
- 过敏性鼻炎喷雾剂：每次鼻腔喷雾1-2次，每天3-4次。
- 咳嗽止痛糖浆：每次口服5ml，每天3次。
3. 饮食调理
- 食物要清淡易消化，多摄入富含维生素C的水果和蔬菜，增强抵抗力。
- 尽量避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重症状。
4. 注意事项
- 出现持续高热、呼吸急促、严重咳嗽等症状时，请及时就医。
- 避免接触冷空气和过度劳累，以免病情加重。
- 维持良好的个人卫生习惯，勤洗手，咳嗽时用纸巾或肘部遮挡口鼻。
请您按照医嘱的内容进行治疗和调整生活习惯，同时注意休息和营养的摄取。
如果症状没有明显改善，还请及时与我们联系。
希望您早日康复！
医生签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。
处方点评案例分析
病例分析
案例 1
治疗：头孢西丁 1.0g ivgtt q8h
左氧氟沙星注射液 0.2 ivgtt q12h
6.26 09:00-7.11 09:00
7.2 09:00-7.11 09:00
点评：1.抗菌药物联用不合理（头孢菌素类与 喹诺酮类抗菌谱相似，不作常规联用，仅有相 关指南推荐可用于“铜绿假单孢菌”引起的严重 感染或严重的AECOPD患者怀疑是“铜绿假单 孢菌”感染时，本患者单用即可） 2.本患者高龄有精神障碍不易选用左氧氟沙星。
体征：T 39.4℃。 临床症状：无特殊异常。 辅助检查：血Rt：WBC 9.6*109/L,GR% 82.8%。
病例分析
案例 5
治疗：
头孢西丁 1.0 ivgtt q8h
8.23 15:30-8.25 （出院）
点评：1.品种选择不适宜； 2.超目录用药未按未定程序使用。
2.精神药品医嘱点评
2013年2季度 精神分裂症专项点评统计
病例分析
案例 3
治疗：
头孢噻肟钠 2.0 ivgtt q12h
7.18 14:00-7.22 10:00
点评：1.抗菌药物品种选择不适宜
病例分析
案例 4
患者，男，32岁；住院号：70673 住院时间：2013.6.29—2013.7.5 诊断：1.急性阑尾炎
手术：阑尾切除术（Ⅱ）手术时间（6.29 19:40-20:30）
正文：
舍曲林片 50mg*14*2盒 sig 50mg qd
曲唑酮片 50mg*12*2盒 sig 50mg qn
参芪五味子 0.25*50*4盒 sig 3片 tid
黄芪片 0.41*48*3盒
sig 4片 bid
病历医嘱点评总结范文
范文一：嗨，亲爱的小伙伴们！今天来跟大家聊聊病历医嘱点评的那些事儿。
咱先说说这病历书写，有的医生那字龙飞凤舞的，简直像在画抽象画，让我们看的人是一脸懵呀！还有啊，病情描述得不够详细，就好像讲故事只讲了个开头，让人摸不着头脑。
这可不行哦，病历得写得清清楚楚，就像给病人的健康画一幅精准的地图。
再讲讲医嘱，有的医嘱下得那叫一个随意。
用药剂量不清楚，啥时候停药也不说，这不是让护士和病人都不知所措嘛。
还有，治疗方案不周全，就像打仗没有战略，怎么能打赢健康这场仗呢？不过呢，也有很多优秀的地方啦！比如说有些医生的病历写得特别详细认真，从病人的症状到治疗经过，一目了然，这才是榜样嘛！医嘱也下得精准合理，让治疗过程顺顺利利的。
病历医嘱点评就是为了让我们的医疗工作更规范、更贴心。
希望大家都能重视起来，把病历写好，医嘱下准，让病人能更快地恢复健康！好啦，今天就说到这儿，咱们下次再聊！范文二：嘿，朋友们！我来跟你们分享一下病历医嘱点评的情况啦。
一说到这病历，有些医生可真是让我又好气又好笑。
病历里错别字一堆，这是在考验我们的纠错能力吗？而且病史采集也不完整，病人的过往病史都不清楚，怎么能给出准确的治疗方案呢？医嘱方面呢，有的居然没有考虑到病人的过敏史，这多危险呀！还有的重复开药，这不是浪费资源嘛。
但是哦，也有让人眼前一亮的。
有的医生病历记录得那叫一个精彩，就像一部精彩的小说，情节跌宕起伏但又条理清晰。
医嘱下达得也特别有条理，什么药先用，什么药后用，安排得明明白白。
其实啊，病历医嘱就像是医生给病人开的“健康指南”，要是指南不准确，病人不就迷路了吗？所以咱们都得认真对待，多学习多改进。
希望下次点评的时候，能看到更多完美的病历和准确的医嘱，让我们一起为病人的健康努力吧！好啦，今天就聊到这儿，拜拜啦！。
2018年5月临床药学住院病历医嘱点评
2018年5月住院病历医嘱点评随机抽查2018年4月21日—2018年5月20日期间五官科出院病历11份。
发现问题病历5份。
分别如下：1、五官科，病历号：201804020 患者：女；65岁住院医师：李伟诊断：角膜炎角膜溃疡住院时间：2018年4月5日-2018年4月24日共19天用药医嘱：2018年4月8日阿斯匹林肠溶片 100mg/次一次/天，po辛伐他汀胶囊 10mg/次一次/天，po点评结果：阿斯匹林肠溶片和辛伐他汀胶囊无适应证用药。
点评分析：病人以“外伤后左眼间断性摩擦疼痛伴视力丧失2月余”之主诉入院。
依据《阿斯匹林肠溶片》【适应症】血小板聚集抑制剂。
《辛伐他汀胶囊》【适应症】高脂血症，冠心病，患有杂合子家族性高胆固醇血症儿童患者，可知，此二药对眼部疾病并没有治疗作用。
且2018年4月8日也没有查房记录对使用此二药做以说明，故阿斯匹林肠溶片和辛伐他汀胶囊无适应证用药。
2、五官科，病历号：201804735 患者：女；80岁住院医师：王云诊断：左眼白内障住院时间：2018年4月24日-2018年4月28日共4天用药医嘱： 2018年4月25日0.9﹪氯化钠注射液 250ml/次┑注射用头孢唑啉钠 2.0g/次地塞米松磷酸钠注射液 5mg/次┙iv.gtt ，术前半小时、术前6小时点评结果：注射用头孢唑啉钠，抗菌素用法用量使用不合理。
点评分析：①病人以“左眼视力渐进性下降3年余”之主诉入院，入院后于4月26日行“左眼超声乳化摘除并人工晶体植入术”。
②注射用头孢唑啉钠的【适应症】适用于敏感菌引起的感染性疾病。
【用法用量】本品用于预防外科手术后感染时，一般为术前0.5-1小时肌注或静脉给药1g，手术时间超过6小时者术后加用0.5-1g，术后每6-8小时0.5-1g，至手术后24小时。
而在病历医嘱中注射用头孢唑啉钠的用量为：术前半小时2g；术后6小时2g。
术前用法用量于说明书中不符，剂量超出说明书用量。
处方点评医嘱点评
2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。
案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。
维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。
2、护士需严格把关。
案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。
甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。
6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。
一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。
2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。
注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。
病例医嘱点评-经典模板
某某医院住院医嘱点评表点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2抽查的病历ID号00555 053000555 682000077998005566119005565722不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题9 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期用药指针不明确9 慢性肾功能衰竭,尿毒症期重复用药9 肾病综合征重复用药1 肾病综合征重复用药总结分析点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。
科室用药存在的主要问题：1.用药指针不明确2.重复用药3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例案例1病历号：0005532068病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。
2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。
1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期主要用药：1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次点评分析：1.用药指针不明确病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。
处方点评医嘱点评实列
年月医嘱点评年月日- 日，医院组织查房。
检查小组以“药品说明书”为根本，以《处方管理办法》等为参考，从医院管理系统中随机抽取病例医嘱进行点评。
药品使用存在的主要问题：1、使用指征把握不严。
2、使用药品存在配伍不当。
3、溶媒选择不当，剂量不当。
主要用药：4月30日：0.9%氯化钠注射液100ml注射用奥扎格雷钠80mg 静滴每日二次0.9%氯化钠注射液250ml注射用血塞通400mg 续滴每日一次5月5日和9日：乳果糖口服溶液100ml 20ml 口服每日一次5月14日：阿托伐他汀钙片20mg*7 20mg 口服每日一次硫酸氢氯吡格雷片75mg*1盒 75mg 口服每日一次点评：1、注射用奥扎格雷钠成人一次40～80mg，一天1～2次，溶于500ml 氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中。
医嘱选用100ml氯化钠注射液。
药师建议：除非患者本身疾病需要出入量控制，尽量按照说明书要求进行配液。
2、根据患者年龄及其它用药，建议适当减少奥扎格雷钠的用量。
3、5月5日的乳果糖口服溶液当日没有病程记录，5月6日才有使用乳果糖口服溶液的记录。
4、氯吡格雷与阿托伐他汀的联合使用临床较为常见，临床医师需注意，氯吡格雷的活性代谢物的血清浓度会降低，有可能导致功效下降。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：诊断：1、2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ级3.腔隙性脑梗死4.高血压病2级（极高危）5.冠状动脉粥样硬化性心脏病主要用药：4月21日0.9%氯化钠注射液250ml硫辛酸注射液0.3g 静滴每日一次0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次重组人胰岛素注射液3ml 6单位皮下注射每日三次复方丹参滴丸27mg*1盒270mg 口服每日二次替米沙坦片40mg*1盒40mg 口服每日一次4月22日0.9%氯化钠注射液250ml己酮可可碱注射液5ml 静滴每日一次盐酸二甲双胍缓释片0.5g*1盒0.5g口服每日二次马来酸依那普利片10mg*1盒5mg 口服每日一次4月24日0.9%氯化钠注射液150ml注射用血塞通400mg 静滴每日一次5月5日马来酸依那普利片10mg*1盒10mg 口服每日一次点评：1、硫辛酸注射液的适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，病程中缺少糖尿病周围神经病变的描述。
专项医嘱点评总结范文
一、背景随着医疗技术的不断发展，临床用药的合理性和安全性越来越受到重视。
为了加强临床用药管理，提高医疗质量，我院于近期开展了专项医嘱点评工作。
本次点评主要针对特殊使用级抗菌药物、中药注射剂、精神类药品等高风险药品的医嘱进行审查，以确保患者用药安全。
二、点评内容1. 特殊使用级抗菌药物本次点评重点关注了特殊使用级抗菌药物的使用情况。
通过审查病历，发现以下问题：（1）部分医嘱未严格按照适应症开具，存在过度使用或滥用现象。
（2）部分医嘱未进行病原学检查，存在盲目使用抗菌药物的情况。
（3）部分医嘱未按规定进行个体化用药，存在剂量过大或过小的问题。
2. 中药注射剂中药注射剂作为临床常用药品，也存在一定风险。
本次点评发现以下问题：（1）部分医嘱未严格按照药品说明书使用，存在超剂量、超疗程使用现象。
（2）部分医嘱未进行过敏试验，存在潜在过敏反应风险。
（3）部分医嘱未对用药后患者进行密切观察，存在不良反应发生未及时发现和处理的情况。
3. 精神类药品精神类药品在临床使用过程中，存在一定依赖性和成瘾性。
本次点评发现以下问题：（1）部分医嘱未严格按照药品说明书使用，存在超剂量、超疗程使用现象。
（2）部分医嘱未进行血药浓度监测，存在药物代谢个体差异导致的疗效和不良反应问题。
（3）部分医嘱未对用药后患者进行心理疏导，存在依赖性、成瘾性等问题。
三、改进措施针对以上问题，我院将采取以下措施：1. 加强医务人员培训，提高合理用药意识。
2. 严格执行药品说明书，规范临床用药。
3. 加强医嘱审查，杜绝不合理用药。
4. 定期开展专项医嘱点评，及时发现并解决问题。
5. 加强患者用药教育，提高患者用药依从性。
四、总结通过本次专项医嘱点评，我们发现临床用药中存在一些不合理现象，但同时也为我院临床用药管理提供了有益的借鉴。
今后，我们将继续加强临床用药管理，确保患者用药安全，提高医疗质量。
处方点评实例
某医院的处方点评NO1：泌尿外科，患者：韩××,男，22岁，NO：971121,临床诊断:包皮过长.(处方医师：吴××）Rp①头孢特仑新戊酯片50mg×18#Sig：50mgp.o. tid【点评】该处方属超常处方：无指征使用抗菌药物。
NO2：泌尿外科，患者：丘××，男，年龄15岁,NO：1542782，临床诊断:包皮过长；包皮环切术后（处方医生：余刚）Rp①头孢地尼分散片100mg×16片Sig:100mg p。
o。
bid②克拉霉素缓释片0.5g×16片Sig:1g p。
o。
qd【点评】杀菌剂头孢地尼与速效抑菌剂克拉霉素联用存在药理拮抗。
疝气修补术例案NO1:普通外科，患者：林××,男，62岁,临床诊断：左侧腹股沟斜疝期。
11月3日行无张力修补术（血糖正常）。
术后用药:11月3日至11月8日0.9％氯化钠注射液100ml＋注射用头孢哌酮他唑巴坦2.0 iv drip bid，奥硝唑氯化钠注射液100ml iv drip bid，10％转化糖注射液250mliv drip qd。
【点评】①预防用药时机不合理：术前不用药术后用药；②本例为Ⅰ类切口手术，不宜选用头孢哌酮他唑巴坦和奥硝唑；③无适应证使用转化糖。
NO2：普通外科，患者：戚××，女，75岁，临床诊断:左侧股疝并嵌顿，6月25日行股疝嵌顿松解＋修补术。
医嘱用药:6月25日至6月28日0.9％氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2.0 iv drip bid，0.5％奥硝唑氯化钠注射液100mliv drip bid，6月28日至7月1日0.9％氯化钠注射液100ml ＋注射用头孢曲松2。
0 iv drip qd，7月1日至7月3日0.9％氯化钠注射液100ml＋注射用五水头孢唑林2。
0 iv drip bid。
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2.23
三七通舒胶囊(0.2g*12粒)(取药)0.2 g
点评分析：
重复用药：
注射用血栓通主要成分：三七总皂苷
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
某某医院住院医嘱点评表
点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2
抽查的病历ID号
0005532068
0000108533
0000441635
0005533063
0000024890
0000692671
0005444196
0005551475
0005577053
0005226790
0000726179
1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。
2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
2.25
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
2.用药缺乏病情评估
使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。
3.疗程过短
该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果
案例2
病历号：0005444196
病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。
2、无原因改变药物剂量
患者病情，1.16.CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08.解黄色软便一次；2.14.诉腹痛，现二便正常；2.16.稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量从450mg调整为500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。
案例3：
病历号：0005565722
案例1
病历号：0005532068
病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24血小板未见异常。
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 每天一次
2.26-2.27
注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴 每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 每天一次
1.27
血塞通颗粒、三七通舒胶囊
点评分析：
1、重复用药
血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷
0000453757
0005551804
0000318682
0005552467
0000077998
0000617575
0005566119
0005567438
0005565722
不合理用药的病历
ID号
患者姓名
年龄
点评医师
主要诊断
存在的问题
0005532068
69
1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
2பைடு நூலகம்出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
用药指针不明确
0005444196
69
慢性肾功能衰竭,尿毒症期
重复用药
0005565722
29
肾病综合征
重复用药
0000453757
21
肾病综合征
重复用药
总结分析
点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 即刻
点评分析：
用药指针不强。
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。用药指针不强。
科室整改措施
科主任签名：
年 月 日
持续改进情况
患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿3年，并且为21岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。
主要诊断：肾病综合征
主要用药：
2.22
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 即刻
0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 即刻
2.23
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 即刻
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。
典型病例4：
病历号：0000453757
病史简介：患者，潘旺，男，21岁1月，因“反复浮肿3年”入院，患者3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征”，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征，遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。
总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。
科室用药存在的主要问题：
1.用药指针不明确
2.重复用药
3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。
典型病例
病史简介：患者，张波，男，29岁3月，因“眼睑及双下肢浮肿1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮肿，腹胀，腹泻，每天3-4次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。
病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。
主要诊断：肾病综合征
主要用药：
2.15-2.26
注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期
主要用药：
1.25注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次
0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴 每天一次
点评分析：
1.用药指针不明确
病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。
功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。
三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷
功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。
两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。