体外循环常见并发症及意外的临床处理
体外循环意外及处理原则
体外循环意外处理原则及操作中注意事项一、体外循环中进气产生原因：1、氧合器排空2、排气不彻底3、复温时血温和水温的温差过高4、低流量灌注时，动脉端有分流5、泵速突然加快、排空处理原则：1、气体未进入病人体内时，应尽快将管内气体排空。
2、大量气体进入体内时，应进行逆行灌注及脑保护措施。
注意要点：1、保持一定液面；2、将滤器排气通路关闭；3、复温时，水温和血温的差值应<10℃；4、低流量或停机前应关闭滤器排气管三通，严禁低流量灌注时放血。
二、凝血1、病人未肝素化2、预充液未含肝素3、病人因素：如ATⅢ缺乏，肝素耐药4、体外循环时间长，肝素消耗5、鱼精蛋白拮抗后仍用右心吸引6、水温高于42℃7、未肝素化库血或含钙的溶液混合处理原则：1、停机；2、更换氧合器或微栓滤器；3、血栓已进入体内应采取脑保护治疗措施。
注意要点：1、确认全身肝素化，ACT达360s插管，ACT>480s，转机，20min后应再查ACT，以防肝素消耗；2、预充液给肝素：成人2000U，小儿1000U（加血例外）；3、库血预充加肝素5000U/dl；4、ACT300s以上用右心吸引；5、CPB10min以后抽ACT标本，以后再隔30min抽血测ACT；6、给鱼精蛋白后不能再用右心吸引。
三、突然停泵1、突然停电2、保险丝烧断3、泵槽内有异物4、泵管挤压过紧，使泵管在泵槽内扭折5、氧合血泵管交叉扭曲6、机器故障处理原则：1、用紧急摇把转泵头，注意摇动方向，根据氧合器液面和动脉压进行调整。
预防：1、备好紧急摇把；2、备好保险丝；3、泵管卡应压紧，泵头和泵管挤压适度；4、将氧合血泵管在泵槽内理顺；5、定时检查机器运转情况，有问题及时通知有关人员；6、体外循环中一些小杂物放在盘内。
四、泵压增高1、氧合器，滤器质量问题2、主动脉夹层3、动脉插管细小4、血液凝固5、动脉钳子未开放6、阻断升主动脉时阻断钳夹住动脉插管7、动脉插管扭折或贴壁处理原则：1、必要时启用滤器旁路；2、停机重新插管，准备好右心吸引；3、适当减少流量或更换管道；4、更换氧合器，加大肝素剂量；5、开放动脉端钳子；6、与术者联系调整插管。
体外循环意外及管理
体外循环意外及管理体外循环中一旦发生意外，可造成严重后果，甚至威胁患者生命，死亡率为18～24％。
体外循环技术和设备还很不完善，加之体外循环工作琐碎、繁杂，需要灌注医师有一丝不苟的工作作风，并具备丰富的临床经验和极强的应变能力。
一旦有意外情况发生,能迅速正确的判断，及时有效地处理。
一、体外循环意外的分类（一）机械性故障1、动脉泵故障1）表现形式（1）在体外循环运转过程中泵突然停止转动。
常见原因可能是在泵头内涂抹油、滑石粉使电机短路或电机传送带断裂。
此时如有备用泵立即更换，否则手摇动脉泵至手术结束。
（2）在体外循环运转过程中泵突然颤动或蠕动，或突然出现高速运转，调节控制钮无效。
多数情况下为高频电流的影响，如高频电刀，泵控制板老化亦可造成这种情况。
此时立即停止高频电流仪器使用后，泵转动可即刻正常。
动脉泵阻闭失灵致使泵管在泵头内蜷曲破裂而发生气栓，泵马达控制失灵使泵达最高转速，倾刻间使氧合器内血液排空大量气体进入体内。
2）预防措施（1）尽可能选择性能良好的体外循环机。
（2）体外循环机要有专人管理，定期检修。
（3）勿在泵头内涂抹油或滑石粉。
（4）体外循环运转中勿使用高频电流的仪器。
（5）手摇把放于固定位置，不论什么原因引起的机械故障应立即关闭电源开关，手摇泵以维持循环，参考平均动脉压、中心静脉压和氧合器血平面维持动脉流量，查找原因排除故障。
2、氧合器意外1）氧合性能不良此系体外循环中最常发生的意外。
如氧合不佳，不能去泡，遇此情况可采用替换氧合器的方法，具体操作：迅速降温以减低机体氧耗，速取一个消毒好的鼓泡式氧合器，准备好三通，暂停心肺转流，钳夹动脉及静脉管道，将故障氧合器静脉回流室或动脉储血室和泵管入口及新鼓泡式氧合器动脉回流室相连，再将故障氧合器的气体管道和静脉引流管接至新氧合器上。
心肺转流只需停止2－3分钟，安全简便、快捷、效果满意（图4-5-1）。
2）氧合器热交换部分渗漏此种情况相对少见。
要求在氧合器安装前先连接水泵运转5分钟，若有水向血液氧合部分渗漏即可发现。
胸心外科主治医师复习：体外循环并发症
体外循环并发症人工心肺机经过数十年的临床应用和改进，目前已能为外科医师提供比较好的安全时间和安全程度，能够用之进行很多种心脏手术。
但灌注对机体的影响仍为不可完全避免，主要有以下几点：
(1)代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒：灌注时有一定程度的组织缺血、缺氧，乳酸增加，因而出现代谢性酸中毒。
机器内吹入高浓度氧，二氧化碳易于排出，造成过度换气，因而出现呼吸性碱中毒。
(2)血液有形成分破坏：灌注后血小板数量和功能均下降，纤维蛋白原下降，可以有血红蛋白尿、溶血性黄疸及进行性贫血。
凝血功能障碍需1～7天才能恢复。
(3) 电解质失衡：灌注使血钾降低，毛细血管内皮通透性增加，组织水肿。
(4) 肾功能下降：灌注时低血压、肾血流减少、代谢性酸中毒和血管反应等，均可导致肾功能下降，尿量、尿钠减少，而尿钾增加。
(5) 循环系统功能下降：灌注后周围血管阻力增加，心肌创伤后排血量下降，导致低血压、组织灌注下降。
(6) 呼吸功能损害：灌注后肺间质水肿，肺顺应性下降，气道阻力增加，肺实质可有出血和肺泡蹋瘪，可以导致灌注肺。
(7) 脑损害：颅内水肿、出血等。
(8) 其他损害：经灌注后，对内分泌、补体等也有一定影响。
体外循环术后并发症观察及护理要点
4、一般护理
• （1）心理护理 • （2）体位 • （3）活动和早期功能锻炼 • （4）营养
七、并发症的观察护理
1、出血
• 原因 体外循环致病人凝血机制破坏， 灌流 期间使用肝素未完全中和或肝素 反跳、术中止血不彻底或缝合欠妥等
• 处理 挤捏心包、纵膈引流管、立即 备血、输血，鱼精蛋白中和肝素。
• 定时用肝素盐水冲洗压力换能器 • 遇机器报警，如无提示，可按RESET键或开
始键重新反搏
• 护理 观察生命体征、心率、心律、 体温、末梢循环、尿量、CVP、 心包、 纵膈引流管通畅、水、电解质和酸碱平
衡、根据血流动力学变化调节药物泵入 量、观察药物效果，准确记录。
4、心力衰竭
• 原因 心律失常、大出血、输液速度 过快、量过多、电解质失衡、阻断循环 时间过长、
谢谢！
• 处理 常用药物：洋地黄类、利尿类； 合理休息、限制钠盐摄入
• 护理 指导病人合理休息、限制钠盐 摄入、注意用药后的反应、避免大量快 速静脉输液、使用输液泵、严格记录并 控制液体出入量
5、脑功能障碍
• 原因 低温下停止循环时间过长、不适 当的稀释和灌注、气体交换不足、术中 的气栓、血栓脂肪栓等导致脑缺血缺氧、 脑栓塞
• （2）准备仪器：呼吸机、心电监护仪 （ABP、CVP、T模块）、心电图机、除 颤仪、起搏器用物、集尿器、氧气袋、 输液泵一台、注射泵二台。
• （3）准备药物：备齐药品柜。速尿、西 地兰、利多卡因、多巴胺、硝普钠、地 米、肾上腺素、异丙肾上腺素
• （4）其他：大止血钳、石腊油纱布、吸 痰用物、肝素盐水、输液器、输血器、 注射器、
• 明确出血性心包压塞，立即准备行心包穿刺和 开胸探查的用物。
2、心律失常
初期开展体外循环转流中常见意外、问题与应对
初期开展体外循环转流中常见意外、问题与应对人工心肺机运转过程中，稍有疏忽，就可招致程度不等的各种意外，重者危及生命，我院自2000年9月至2005年6月以来开展体外循环心内直视手术100例，曾出现一些问题，由于准备充分，均得于有效应对，避免了意外事故发生，取得一些经验，总结报道如下：资料与方法100例体外循环手术，男性44例，女性56例，年龄最小3岁，最大的64岁，其中CHD 82例，RHD 18例；所有患者均使用Jostra HL20型体外循环机，西京鼓泡式氧合器89例，Medtronic膜肺11例，体外循环管道采用我院设计订购的专用管道（成人A、B 型，内配温血灌注系统；小儿C、D型，内配冷晶体灌注系统）。
年龄＞14岁或体重30kg 以上，采用温氧合血（由主动脉供血管分出）＋高钾晶体液（室温，0.9％氯化钠460ml ＋10％氯化钾40ml）形成4∶1灌注诱导心脏停搏；年龄＜14岁或体重30kg以下，采用4℃～8℃冷晶体高钾心脏停搏液灌注诱导心脏停搏。
体外转流中气血比为0.5～1.0∶1，监测动脉压、泵压、停搏液灌注压、激活全血凝固时间（ACT）、血气及电解质等，其余均严格按体外循环管理要求进行。
转流中发生问题15例次，处理见表1。
表1 转流中发生问题及处理转流中问题发生例次处理措施动脉泵机械故障 2 手摇泵维持循环或更换动脉泵位置动脉泵管径设置不当 1 根据管径流量比进行转流阻闭主动脉后冠状动脉误灌大量气体 2 冷停搏液冠脉灌注驱气、开主动脉前反向排气动脉泵转向失误致主动脉血液回吸 1 改正向转流排气后，经主动脉输血升压鼓泡肺氧合不良 2 增大氧流量，提高气血比转流后肉眼血尿（轻～中度红茶水样）7 调整泵头松紧度、适当调低流量体会体外循环转流中，需要与手术者、麻醉者相互配合，加之体外循环连接复杂，安全性相对脆弱，转流中易出现问题甚至意外，我院开展体外循环心内直视手术由于各类专业人员的进修学习，均不在同一家医院，回院后大家在一起进行了一系列的沟通，采各家医院之长，并就近请了昆明大医院相关专家进行了指导，经过一段时间的磨合，使该项目得于顺利安全开展，并以最短的时间将我院的体外循环管道尽快统一，减少了因管道原因导致的失误，转流中严格要求转机者目不旁视，专心致志，方能防患于未然。
体外循环的常见并发症
☆术中： 降低心肌温度，减少能量消耗 防止过度膨胀，维持良好循环
☆术后
急性呼吸窘迫综合征
• 发生机制
炎性介质、缺氧、再灌注损伤等，导 致内皮损伤，肺的通透性增加，液体渗透 到间质，使间质水肿，肺顺应性下降
临床表现
• 呼吸困难 • 低氧血症 • 高碳酸血症 • 低血压 • 肺部感染或全身中毒症状
临床表现：
• 血压下降，脉压差变小 • 中心静脉压升高 • 尿量减少 • 心率增快，肢端湿冷、苍白或紫绀 • 心脏指数<2L/min.m2
治疗
• 一般处理
1.镇静—减少氧耗 2.辅助呼吸—保证氧供 3.纠正酸碱失衡 4.防止高热 5.胃肠减压，加强营养
病因治疗
• 纠正低血容量：CVP 10-15cmH2O,左房压
▲血液过度稀释
▲非搏动性灌注：脑血流分布异常
*对肺功能的影响
微栓 补体系统激活 白细胞激活 血小板的激活 血液稀释，胶体渗透压降低 肺毛细血管静水压升高 淋巴回流障碍
• *对肾脏功能的影响
•
现在对肾脏影响的原因尚未完全搞清，
一般认为：低温体外循环、非搏动性血流
灌注及动脉平均压得下降可导致肾素、血
急性肾功能不全
• 原因：
术中平流灌注、低血氧、低血压、大剂量 使用缩血管药物、各种微栓的脱落、体外 循环中红细胞破坏及溶血
临床表现
• 水电解质紊乱 • 氮质血症 • 酸碱失衡 • 少尿、无尿、尿比重降低
• 治原则：一般情况下，只要术后的循环
稳定，可采取保守方法。对于肾功能不是
很严重、且对炎性介质清除不十分必要的 小儿可用腹膜透析。严重者可用血透。
体外循环意外及处理原则
体外循环意外处理原则及操作中注意事项一、体外循环中进气产生原因：1、氧合器排空2、排气不彻底3、复温时血温和水温的温差过高4、低流量灌注时，动脉端有分流5、泵速突然加快、排空处理原则：1、气体未进入病人体内时，应尽快将管内气体排空。
2、大量气体进入体内时，应进行逆行灌注及脑保护措施。
注意要点：1、保持一定液面；2、将滤器排气通路关闭；3、复温时，水温和血温的差值应<10℃；4、低流量或停机前应关闭滤器排气管三通，严禁低流量灌注时放血。
二、凝血1、病人未肝素化2、预充液未含肝素3、病人因素：如ATⅢ缺乏，肝素耐药4、体外循环时间长，肝素消耗5、鱼精蛋白拮抗后仍用右心吸引6、水温高于42℃7、未肝素化库血或含钙的溶液混合处理原则：1、停机；2、更换氧合器或微栓滤器；3、血栓已进入体内应采取脑保护治疗措施。
注意要点：1、确认全身肝素化，ACT达360s插管，ACT>480s，转机，20min后应再查ACT，以防肝素消耗；2、预充液给肝素：成人2000U，小儿1000U（加血例外）；3、库血预充加肝素5000U/dl；4、ACT300s以上用右心吸引；5、CPB10min以后抽ACT标本，以后再隔30min抽血测ACT；6、给鱼精蛋白后不能再用右心吸引。
三、突然停泵1、突然停电2、保险丝烧断3、泵槽内有异物4、泵管挤压过紧，使泵管在泵槽内扭折5、氧合血泵管交叉扭曲6、机器故障处理原则：1、用紧急摇把转泵头，注意摇动方向，根据氧合器液面和动脉压进行调整。
预防：1、备好紧急摇把；2、备好保险丝；3、泵管卡应压紧，泵头和泵管挤压适度；4、将氧合血泵管在泵槽内理顺；5、定时检查机器运转情况，有问题及时通知有关人员；6、体外循环中一些小杂物放在盘内。
四、泵压增高1、氧合器，滤器质量问题2、主动脉夹层3、动脉插管细小4、血液凝固5、动脉钳子未开放6、阻断升主动脉时阻断钳夹住动脉插管7、动脉插管扭折或贴壁处理原则：1、必要时启用滤器旁路；2、停机重新插管，准备好右心吸引；3、适当减少流量或更换管道；4、更换氧合器，加大肝素剂量；5、开放动脉端钳子；6、与术者联系调整插管。
体外循环意外及对策
体外循环常见意外、问题及其处理一、体外循环中进气
二、血凝
三、突然停泵
四、泵压增高
五、泵管崩脱或破裂
六、不祛泡
七、氧合不佳
八、液面过低
九、停机液面突然增加
十、变温器漏水
十一、变温器异常
十二、体外循环中高血压处理
十三、体外循环中低血压的原因和处理
十四、恢复冠脉循环后心脏不跳的原因、诊断及处理
十五、给停跳液后心脏机械活动频繁的原因和处理
十六、心内回流多原因和处理
十七、代谢性酸中毒:(pH<7.30、BE<-3)
十八、代谢性碱中毒:(pH>7.45,BE>3)
十九、呼吸性酸中毒(pH<7.35、Pco2>45mmHg)
二十、呼吸性碱中毒(pH>7.45、PCO2<35mmHg)
二十一、高钾（k+>5.5mEq/L）
二十二、低钾的原因和处理(K+<3.5mEq/L)
二十三、低钙原因和处理(Ca2+<0.90mEq/L)
二十四、水肿原因和处理
二十五、心内回流多原因和处理
二十六、肛温变化缓慢的原因和处理
二十七、体外循环中的溶血
二十八、无尿或少尿原因和处理。