黄煌经方医话：桂枝茯苓丸医话八则

黄煌经方医话—桂枝茯苓丸医话八则《经方》杂志微信版第35期作者/黄煌今天苏北沭阳的老仲来第三次复诊，病情与去年11月的初诊相比已经有明显的好转。

当时，他患脑梗，左半身不遂。

过量的喝酒、长期缺乏运动，不科学的生活方式，使他50岁刚到就有了糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝，血脂高达6。

硕大的腹，暗红的舌，还有涨红的脸。

记得在按压其腹部，疼痛、胀满，他惊恐：害怕是否还有更重的病？我给他服用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

3月份他来复诊，就感觉身体轻快了许多。

效不更方，我嘱其原方继续服用。

今天，他的步态已经接近正常，血脂降为4。

空腹血糖也接近正常。

舌质转红活，面色也白了不少。

他笑着告诉我，很多老朋友都不知道他竟然患过那等重病。

他还告诉我，他服药很认真，每天三次，每次都是一大碗！这次，发现了一个特别的现象——满身的皮下暗斑。

他撩起衣服，让我看他的皮肤上许多淡紫色的暗斑，不是丘疹，不是出血点，也不是皮下紫癜，压之不褪色，大片的，几乎在躯干上，不痛不痒。

犹如刺青，但颜色更淡些。

据他说，去年冬天就有了，开始是红色的，后来服用中药以后就变淡了，变紫了。

他问：是否是体内的瘀血发出来的缘故？我无法肯定地回答。

人体有无数的秘密。

从小火瓦巷的家到科巷菜场，82岁的L老居然能够徒步来回，让全家高兴。

他10年前肺泡破裂大出血后，反复肺部感染，经常右胸痛，动则气促，便秘，腰痛腿软，行走困难。

当时的肺部摄片提示右下肺团块状软组织影，占位可能，右侧胸腔积液。

我给他用的方如下：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝20克、制大黄10克、丹参20克。

仅仅服用一周，效果如此明显。

近几年来，我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。

这些肺病，大多是陈年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压，或是糖尿病导致的肺部出血，或者是支气管哮喘，或者是间质性肺病等，或是先天性心脏病等。

病虽不同，瘀血则一。

其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等，在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤甲错发暗等。

这些案例常常让学生大惑不解。

因为从《金匮要略》原文来看，确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的。

桂枝茯苓丸的经典方证比较简略：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者”。

（《金匮要略•第二十篇•二条》）遵循古法，后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消症瘕、止漏下，范围大多局限在妇产科临床。

但是，纵观当今中外临床，桂枝茯苓丸的应用范围确实大大拓展了，呼吸科、心血管科、神经内科、皮肤科、男科、皮肤病、外科均有应用的机会。

其实，不仅仅是桂枝茯苓丸，许多经方均是如此。

清代医家吕震名说的好：“凡读仲景书，既从有字句处知其定法，又当从无字句处参其活法”。

定法，是既有的经验和规矩；活法，是尚待发现的规律和处理问题的原则。

在经方家看来，读经典，就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原，经典表述的方证是真实的，但是不完全的。

如果说方证是冰山，那经典方证就是那浮出水面的一角。

2月15日，25岁的八一女篮队员王凡因肺梗塞去世。

肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断导致的肺组织坏死。

引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓，还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等。

此病起病急，有呼吸困难、胸痛和咯血等，死亡率极高。

我曾经治疗过一例慢性肺栓塞病人。

此人为老年男性，一年数次急诊抢救入院，后用桂枝茯苓丸加川芎、丹参，并服大黄蛰虫丸等，较好地控制了病情，患者数年稳定。

这个患者形体消瘦、面色青黄、眼圈发黑如熊猫眼，口唇紫暗，肌肤甲错，一看就是中医所说的瘀血体质。

我上网看了一下王凡生前的照片，发现她的脸色也偏黄，而且眼圈也发暗，口唇也不鲜红，可见她早有瘀血隐患。

桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，后世的应用范围非常广，特别是日本汉方，将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床。

我在临床发现桂枝茯苓丸对血栓性疾病有效，不仅是肺栓塞，对心肌梗塞、脑梗塞以及下肢的静脉血栓也有效果。

只是有时需要合方，或合血府逐瘀汤、或合黄芪桂枝五物汤，或合大柴胡汤，或合柴胡加龙骨牡蛎汤，或合大黄蛰虫丸，或合桃核承气汤，或合本人验方四味健步汤，“病”“人”同调，效果要更好些。

人但知桂枝茯苓丸是妇科方，却不晓其也是内科良方，用于肺病颇佳。

前不久在江阴诊治一老人，患慢性阻塞性肺气肿，一月数发，必住院输液吸氧，稍能稳定。

其人身板硬朗，但面红如酒后，谈话中气喘吁吁。

断为肺循环不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。

一月后复诊，告诉咳喘大平，未再住院，老人满心欢喜。

桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。

一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗红已数月，排除肺占位，面暗红，舌底静脉迂曲。

用桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄，其血不久便止。

一中年男子，右胸刺痛数月，检查发现右肺上有阴影，诊断为右上肺陈旧性肺结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。

其人面部灰暗，眼圈发黑，唇舌暗红，舌下静脉瘀紫。

有心脏搭桥手术史。

给服桂枝茯苓丸加川芎、丹参、当归，半月后胸痛大减，续用半月，胸闷痛消失，脸色红润。

还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者，两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗，心悸，动辄气喘，甚则晕厥。

方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，其中桂枝20克、肉桂10克。

另再口服大黄蛰虫丸。

一月后复诊，其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻。

凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒（正常为11-14秒）。

至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘，我已经多次提及，在此不再赘述。

根据我的经验，桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方，一是平喘。

这种喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭，也不是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘。

二是治胸痛。

这种痛，非痰热结胸，也非寒实结胸，也是瘀血在胸膈。

所谓瘀血，用现代的话来说，就是肺循环障碍。

这种状态的识别，主要看面色和舌象，其特征是面红如酒后，紫红或潮红，唇舌紫暗，舌底静脉迂曲充盈显见。

有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大，以及下肢皮肤干燥脱屑，或浮肿，或足冷如冰。

这种状态，前人常称之为“戴阳”，大多需要用肉桂以引火归元。

其实，这就是一种桂枝证，特别是桂枝茯苓丸证。

桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等。

其原理，就是活血化瘀，改善肺循环，从而改善心肺功能。

桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、怀牛膝60克、制大黄10克。

这是我给X女士的老父亲所开的处方——桂枝茯苓丸加大黄牛膝。

2个月前，x女士告诉我，他父亲胸闷异常，无法行走，恐为时不久，情绪低落，邀我出诊。

前往x老居室，见其他虽然已经是90岁的高龄，但形体依然魁梧，只是脸色黝黑发红，端坐在椅子上，无法行走。

诉说胸闷腹胀，观其腹部，硕大如鼓，犹如弥勒佛，按之不痛但也不柔软。

而察其两下肢，浮肿，按之如泥。

大便十分困难，必须依赖开塞露，否则干燥难解。

我看是腰腿少腹有瘀血沉积，所以，苦腹胀。

当用大剂桂枝茯苓丸加大黄牛膝。

嘱七剂后联系。

一周后反馈，药后感到舒适，嘱效不更方，再服一月。

昨天，X女士女士在电话中高兴地告诉我：他老父亲的肚子小了一圈，下肢浮肿也退了，大便顺畅。

老人能够每天出来走走，心态好了许多。

桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。

女人痛经、漏下、闭经、不孕者，男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等，都可用此方。

加大黄、怀牛膝更佳。

大黄、桂枝、桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，能通调血脉，清除淤积。

牛膝利腰膝，能通经活血，并治少腹痛。

前人所牛膝能引药下行，是否能如此不好说，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明显的。

而且，牛膝能治大肚子。

先前治疗一中年男子，腹大如怀八月胎儿，外号大肚子。

用大量牛膝后明显松快缩小。

桂枝茯苓丸加大黄、牛膝，我常用于各种血栓性疾病。

X老就是下肢静脉血栓可能，如不加治疗，瘀血冲胸，也会酿成大祸。

后续：近治一产妇，顺产三周后恶露仍为红色血性物，B超显示子宫底有7.8以及8.1毫米的强回声光条，医院建议马上清宫。

病家畏惧，改服经方桂枝茯苓丸加大黄牛膝，9月1日服药，3剂血止，5日复查宫内已经很干净了。

毛某，男，51岁。

2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。

医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。

希望服用中药试试。

2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10克。

服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。

静脉血栓绝大多部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀、增粗、疼痛，发病迅速。

其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高。

静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。

长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。

本病的治疗，现代医学主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂，上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。

从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。

首先，患者很一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；第三，既往有痔疮，近日频发。

痔疮也是瘀血在下的指征。

以上三条，符合瘀血在下的判断。

本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。

桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述可参见前案。

我重点说说本人的经验方四味健步汤。

该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。

主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。

许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。

本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。

芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。

有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。

《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。

怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。

还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。

比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。

《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。

现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。

经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。