心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)
房颤的围手术期处理
房颤的围手术期处理背景导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一导管消融治疗房颤已逐渐为国内医生认可和采用开展导管消融治疗房颤等复杂心律失常的医院逐年递增大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程新开展该工作的医院还处于摸索中，对整个围手术期的流程还不甚熟悉整理汇总大的心脏中心不同术者的手术处理流程可以帮助新开展工作医院的医生很快熟悉并顺利开展工作围手术期的流程术前准备1实验室检查血、大便、小便常规检查肝、肾功能，血电解质凝血指标：INR、PT、APTT TT、Fib血源性传染病标志物指标：Hbsag, Anti-HIV，TP-ab，HCV-ab2影像学检查常规心脏扇超检查（必需）左房内径（参考其值：对导管选择及操作作指导）LVE R指导判断手术效果，指导冷盐水的合理使用和利尿剂的应用）有无解剖结构异常（指导导管操作）有无收缩活动异常（判断手术效果、风险）食道超声检查（必需）LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌）胸片，心脏CT或MR检查（建议）明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间隔及腔内导管操作）3药物治疗华法林：术前三天（第四天起）停用LMWH:术前3天开始使用（皮下注射），术前8-12h停用胺碘酮：持续性房颤患者继续使用B blockCCBARB/ACEI其他需要使用的药物4、其它详细米集患者的病史收集患者EKG Holter的资料术前6-8小时禁食、禁水常规术前30min留置导尿向家属详细交待手术成功率、风险、预后及费用备用导管室常用器材及药物（除颤仪，多导仪，刺激仪，心电监护，输液泵，心包穿刺包，氧气，造影剂及抢救车药物等）术中的处理和对策1、常规病人观察：注意及时发现并发症及识别药物副作用生命体征的监测：HR、BP、SO2抗凝：预防栓塞镇静和镇痛：避免LP移位及减少放电时患者不良体验补液：注意心脏功能，不要忽略盐水泵入量2、抗凝完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U（50-100U/kg体重），糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-5000U（75-100U/kg体重）以后追加给予普通肝素1000U/小时灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml :肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置肝素盐水冲鞘（不常用）3、镇静和镇痛不常规使用镇静剂，必要时静脉使用安定（ 5 - 10mg/次）据病人疼痛敏感情况给予吗啡或杜冷丁分次（ 1 - 4mg/次）静脉推注镇痛4、关于穿间隔习惯用8.5F SL1的SWARZ鞘（以前曾使用Preface鞘）术者习惯用单导管法，故一般只有一次穿间隔过程穿刺右侧股静脉T在PA位（正位）把导引钢丝送到上腔静脉T把穿刺鞘沿导引钢丝送到上腔静脉T退钢丝，把穿刺针送到鞘口T从上向下缓慢回撤鞘直到滑入卵圆窝（落空动作和感觉）：可见针尖呈特征性点头样表现T在RAO45度下确定穿刺点的前后关系T在正位穿刺房间隔T取出穿刺针送导引钢丝至左上肺静脉（影像上看导丝出心影）T沿钢丝推送鞘过间隔到达左房，撤回导丝。
房颤射频消融围手术期的抗凝治疗
泰毕全®克服了华法林的固有局限
需要常规抗凝监测
频繁的剂量调整
抗凝效果不可预测
狭窄的治疗窗 （INR 范围2.0-3.0）
传统的口服抗凝药
华法林
药物-食物相互作用 药物-药物相互作用
缓慢起效/失效
华法林抵抗
稳定、可预测的抗凝效果
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0
4,996
7,308
9,856
12,343
2009 年 2010年
2011年
2012年
中华医学会第十五次心血管病学术会议公布数据
卒中和TIA是射频消融术后的常见并发症
来自24个国家521家中心的全球监测（n=16,309）
并发症类型
卒中
死亡
卒中或死亡
国际多中心注册研究：共纳入1273例连续性房颤患者，平均接受了1.8次消融，共随访4189患者年。
Hunter RJ, et al. Heart. 2012; 98(1): 48-53
射频消融术已成为阵发性过12,000例
70
60 50
50
40
30
25
20
15.1 17.6
10 0.6 1.6 5.1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
共纳入565例接受射频消融的AF患者，旨在评价CHADS2和CHA2DS2-VASc评分用于AF患者射频消融后危 险分层的效力。主要临床终点为血栓栓塞事件（缺血性卒中、TIA、周围性栓塞或肺栓塞、或导管消融术 后随访期间死亡）的发生率，经过39.2 ±22.6个月的随访，共有27例患者（4.8%）出现了不良结局。
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略(全文)
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略（全文）优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性导管消融是房颤治疗的一种重要手段，数据显示，我国房颤导管消融患者数量逐年增加，2015年已超过30000例。
但临床上不能忽略的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加栓塞事件如卒中等的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加，基于此，优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择，在降低栓塞事件风险的同时，尽可能减少出血，保证患者安全是临床关注的重点。
房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点，使其应用受到了很大限制。
近几年新型口服抗凝药（NOACs）备受关注，由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗等优势，NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。
NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展，较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性，近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。
房颤导管消融围术期抗凝治疗现状1.华法林：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林，采取低分子肝素桥接治疗，术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。
BRIDGE 研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。
而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示，与间断华法相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险。
鉴于上述临床研究结果，近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案，该方案为消融术前不停用华法林，华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），术后继续使用华法林。
心房颤动围术期管理
(1)适应证确认
• 术前需 TEE 排除心房血栓;无重要器官功 能衰竭或已经被充分替代;。
• 患者心功能应允许平卧或经评估在器械支 持下能耐受手术过程。
• 患者能耐受肝素化;近 2 周内无深部组 织 脏器有创操作史。
术前管理
(2)手术相关的评估
• 如为阵发性房颤,至少有 1 份窦律常规体表心 电图。
• 所有进入左心房的有内腔的器械,应保 持不间断低流量肝素盐水灌注。
术中管理
(4)迷走反射处理
• 血管穿刺、房间隔穿刺以及左肺静脉前 庭消融时,常见迷走反射引起血压下降 及心率减慢,一般无须处理,可自行恢复。
• 程度重或时间长者,建议在明确除外心 包积血等并发症情况下,可使用以提升 血压及扩充血容量。
• 对于病程较长的房颤患者,多存在不同发程度 存在运动适应性下降。
• 房颤消融术后如无并发症,在康复医生指导下 进行心肺运动评估和康复训练,有助于提高运 动能力和生活质量。
房颤围术期管理
建议 术前行 TEE 检查排除左心房,尤其是左心耳血栓。
推荐级别 证据级别
Ⅰ
A
对高卒中风险患者进行不少于 3 周的有效抗凝治疗。
• 射频消融可致疼痛,对非全麻患者应使用镇 痛.
• 导管室应具有气管插管的呼吸支持条件。 • 预计术式复杂或同时行左心耳封堵术致术
程延长且不能配合者,可在全麻下进行。
术中管理
(4)抗凝及监测
• 术中应使用肝素抗凝，根据体重计算剂 量,并根据实时 ACT 结果调整剂量。
• 静脉肝素自器械进入左心房开始使用, 并全程保证 ACT 在 300~350s。
• 对于不适合或无法接受 TEE 的脑卒中分层中、 低危的患者,可以经规范抗凝后以 CT 替代。
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略王斌;周贤惠【摘要】Atrial fibrillation ablation has become the preferred treatment for part of paroxysmal atrial fibrillation , but facing great risks of embolism. Reasonable and effective anticoagulant strategies during perioperation can reduce the risks and improve prognosis . As a breakthrough for classical anticoagulant strategies ,the new proof of which kept warfarin through ablation can reduce the stroke /transient ischemic attack, and would not increase the risk of bleeding events . These new anticoagulants such as dabigatran or rivaroxaban might simplify the present strategies, but the effectiveness and safety need further confirmed by large clinical trials .%心房颤动导管消融术目前已成为部分阵发性心房颤动的首选治疗方法,但其围术期存在栓塞风险.术前、术中及术后合理、有效的抗凝策略能够降低风险,改善预后.新证据证实术前不停用华法林能够减少围术期发生脑卒中/短暂性脑缺血发作的风险且不增加出血事件,对既往的抗凝策略有所突破.新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班的应用可能简化目前的策略,但其有效性及安全性需要大规模临床研究进一步证实.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2013(034)003【总页数】4页(P364-367)【关键词】心房颤动;导管消融;抗凝【作者】王斌;周贤惠【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R815心房颤动作为最常见的心律失常之一，因可引起脑卒中及全身栓塞性疾病，有较高的致死、致残率[1]。
心房颤动(6)心房颤动导管消融围手术期的抗凝治疗(续5)
·专题笔谈·作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心作者简介：牛国栋 教授 博士 硕士研究生导师 主要从事心律失常临床研究 Email: guodniu@ 通讯作者:张澍 Email:zsfuwai@ 中图分类号：R541 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2013）04-0247-03 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.004目前，经皮导管消融已经成为心房颤动（房颤），特别是对抗心律失常药物治疗无效、无法耐受房颤症状且无明显器质性心脏病患者的一线治疗手段[1]。
然而，由于术式复杂、损伤范围大，围手术期并发症，特别是出血和栓塞事件的发生率也较高[2]。
因此，房颤导管消融的围手术期抗凝治疗对于降低消融风险来说至关重要，临床应当给予足够重视，但一旦发生出血、血肿等并发症时，基础抗凝治疗通常会使临床情况进一步恶化。
因此，如何灵活掌握房颤导管消融围手术期的抗凝治疗原则及发生手术并发症时的拮抗措施及下一步处理具有非常重要的临床意义。
1 术前准备1.1 血栓风险的评估术前常规进行经食道超声（TEE）、计算机断层摄影术（CT）检查以排除左心房或左心耳内血栓等手术禁忌症至关重要。
研究证实，应用TEE 对拟行房颤消融且经过系统性抗凝治疗患者的左心房血栓检出率为1.6%~2.1%[3]，并且左心房血栓的检出与CHADS 2评分直接相关，在CHADS 2为0分的患者中，左心房血栓的检出率≤0.3%，而在CHADS 2≥2分的患者中，左心房血栓的检出率＞5%，其他危险因素还包括左心房大小和持续性房颤。
2012年颁布的房颤导管、外科消融专家共识[1]（以下简称专家共识）提出对房颤持续≥48小时或未知时间者均应采用TEE 排除左心房血栓，而对窦性心摘要 经皮导管消融业已成为心房颤动（房颤）的一线治疗手段，然而，由于术式复杂、损伤范围大，如何通过有效的抗凝治疗降低围手术期血栓风险至关重要，具体内容包括术前血栓风险的评估、围手术期抗凝方案及强度的选择等，而术中一旦发生心包压塞等出血并发症时，不仅需要及时的对症处理以及血流动力学指标的监测与维持，更要针对抗凝强度进行调整以及适当使用抗凝拮抗措施，而后者需要对凝血、抗凝及纤溶系统具有系统、深入的了解。
房颤消融围手术期抗凝治疗策略(全文)
房颤消融围手术期抗凝治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65％，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。
房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。
房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。
大量临床证据表明CHA2DS2－VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。
随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。
据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。
研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。
如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。
目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer oral anticoagulants, NOACs）等。
肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。
NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。
NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。
本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。
房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5％的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2－7倍。
2021心房颤动导管射频消融围手术期管理要点和认识(全文)
2021心房颤动导管射频消融围手术期管理要点和认识（全文）导管消融术是目前治疗房颤的重要手段,其有效性及安全性已被国内外指南肯定并积极推荐。
随着该治疗方法的不断推广,越来越多的心脏中心能够独立完成房颤导管消融术。
然而,对于其围手术期的管理问题,不同中心之间仍存在较大差异,缺乏相对一致的共识,影响围手术期患者安全。
因此,中国湖北绿色电生理联盟、武汉医学会心电生理与起搏学分会联合多学科专家制订此专家共识,并通过《临床内科杂志》首发,以期能够规范房颤导管消融的围手术期管理,提高手术成功率,降低术后并发症的发生风险,提升手术患者满意度,可供各级心脏中心参考。
近年来,心房颤动(简称房颤)的导管消融术广泛开展,其有效性及安全性已被国内外指南肯定并积极推荐[1－2]。
然而,对于导管消融的围手术期管理,不同电生理中心差异较大,术者之间缺乏相对一致的共识。
如果围手术期管理不当,可能发生镇静麻醉药物过量、呼吸抑制和缺氧窒息、脑出血、脑和脏器栓塞等不良事件。
房颤导管消融的围手术期系统和规范化的管理涉及术前检查、术中镇痛、血压管理、围手术期抗栓、术后用药、术前术后饮食和术后随访等多个环节,多学科团队协作诊疗对于患者的安全具有至关重要的意义。
基于上述原因,由心血管内科、心胸外科、麻醉科、神经内科、消化内科、呼吸内科及护理等多学科协作,围绕相关环节,形成管理要点和共识,并对各环节的相关风险予以关注和提示。
一、团队协作1.团队组织:由心血管内科、心胸外科、麻醉科、神经内科、神经外科、外周血管介入科、呼吸内科、消化内科组建房颤导管消融协作团队,并建立长效协作机制。
2.操作预案:包括一般手术管理及对心包填塞、血气胸、血管栓塞、导管断裂处理、外周大血管损伤等并发症的处理,形成可执行的操作方案。
3.定期检查及更新:指定协作团队秘书或小组成员,每年核查相关环节及预案,及时更新管理方案、抢救预案等。
4.器械准备:导管室必须准备口咽通气管、面罩和呼吸囊并熟悉相关操作,建议预备开胸手术包。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
房颤治疗策略及围手术期处理
肺静脉造影
选择性肺静脉造影 非选择性肺静脉造影
术中操作：左房标测
术中操作：左房消融
心电图
– ECG – Holter
术前准备
•抗凝治疗
阵发房颤：
CHADS2=0，阿斯匹林75-325mg/d，消融前3天低分子肝素 6000u皮下注射，术前12小时停用。 CHADS2>=1,华法林（INR 2.0~3.0）至少3周，术前停用3天， 静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,术前12小时停用。
远期复发：
3月后发生AF/AFL/AT，持续时间≥30s
Thank You
阵发性AF者术后无需AAD。
•
持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于
窦律维持。
术后管理
术后抗凝
• 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使用LMWH及华
法林，INR>2.0 后停LMWH，华法林继续用3月。 • 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS2评分≥2者应 继续使用并使INR在2.0-3.0 ，6月后如无AF复发可考虑停 用；停用华法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 ≤
• 消融径线完整的基础上，电刺激和/或药物不能诱发房颤
术后成功标准
成功：术后3月，不使用AAD而无AF/AFL/AT
如术后使用AAD，3月后停用AAD 5个半衰期后/胺 碘酮3月后无AF/AFL/AT
有效：术后3月使用术前无效的AAD而无AF/ATL/AT
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）
根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。
AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。
本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。
首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：
1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）
2、冷冻球囊消融
3、内外科杂交消融
4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）
以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。
具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：
一、术前抗凝策略
术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。
术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。
1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法
华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。
2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用
一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。
3.继续使用华法林或新型口服抗凝药的策略：①手术前一天停止使用达比加群1次，利伐沙班手术当天停用1次，术中使用肝素，监测ACT300－350s,建议在穿刺房间隔之前开始检测ACT，以决定在穿刺完房间隔后使用多少肝素；②术前当天停用华法林，术中使用肝素，监测ACT300－350s
二、术中抗凝策略
术中抗凝策略如下：①根据术前不同的抗凝方法选择合适的肝素量，术中监测ACT；②术中不能监测ACT的建议术前使用低分子肝素过渡更为安全；③根据体重经验性给予肝素（100u/kg),已经使用OAC的病人建议先测定ACT，根据ACT的结果决定肝素剂量；④术中记录开始给予肝素的时间，时间超过1小时测定ACT决定是否追加肝素。
手术当天口服抗凝药的使用原则：①术前使用新型口服抗凝药在拔除鞘管后立即给予一次（高危患者），也可以考虑次日早晨给药（低危患者）；
②术前使用华法林者，术后4小时开始使用；③术前使用低分子肝素者，术后若决定使用华法林，低分子肝素与华法林重叠3天然后单独使用华法林，若改为新型口服抗凝药可以在术后拔除鞘管后即刻使用1次。
三、AF导管消融术后抗凝治疗策略
1.所有患者AF消融术后用华法林或NOAC2－3个月
2.术后2－3个月后是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非AF复发与否或AF类型
3.对于CHADS2或CHA2DS2－VASC评分≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗，这是因为CHADS2和CHA2DS2－VASc评分高的患者，导管消融术后栓塞风险也更高，而且相当一部分AF导管消融术后仍有房性心律失常的复发，且部分病人复发后无症状，这些病人如果停用抗凝治疗，则血栓栓塞的风险依旧存在。
根据2016年ESC和2017年HRS房颤导管术后抗凝指南推荐，术后至少使用抗凝治疗2月以上，对部分高危病人推荐终身抗凝。
四、抗凝药物的选择
1、传统抗凝药物－华法林
华法林仍然是目前最为常用的口服抗凝药，但华法林有多种局限，包括：①抗凝疗效不可预测；狭窄的治疗窗（INR范围2.0－3.0）；需要常规抗凝监测；④频繁剂量调整；⑤药物－食物相互作用；⑥药物－药物相
互作用；⑦缓慢起效/失效；⑧华法林抵抗/禁忌。
应用华法林治疗窗内时间（TTR）需控制在60％以上，才有更好的疗效安全性，如果华法林控制不佳将增加卒中和死亡风险。
2、新型口服抗凝药物达比加群、利伐沙班等
优势：①起效快，失效也快，与肝素转化非常方便；受食物影响小；药物之间相互作用少；④治疗窗口宽；⑤不需要监测；⑥不需要频繁更换剂量⑦起效迅速
劣势：①价格较华法林贵；国内暂时没有特效拮抗剂（达比加群在香港等地区已有拮抗剂依达赛珠单抗）一旦发生出血，办法不多，主要是输成分血制品。
2016年ESC指南推荐：①起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无NOAC 禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂（华法林）。
（I，A）；使用维生素K拮抗剂（华法林）治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。
（I，A）；中－重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2－3或更高)预防卒中（I,B）；④所有CHA2DS2－VASc评分≥2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞（I,A）；⑤所有CHA2DS2－VASc评分≥3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞（I,A）。
综上所述：如果经济条件允许的条件下患者优先选择NOAC进行长期抗
凝治疗。
五、RE－CIRCUIT 研究解读
1、RE－CIRCUIT
研究目的：一项国际性、随机对照、开放标签研究，旨在比较非瓣膜性房颤患者导管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性。
2、RE－CIRCUIT 实验设计：
阵发性或持续性NVAF患者接受导管消融治疗（n=635例）达比加群150mg n=317例，华法林（INR2－3）n=318例华法林TTR=66％，消融治疗4－8周，随访1周。
主要终点：ISTH定义的大出血事件。
次要终点：卒中/SE/TIA事件；轻微出血事件；大出血和血栓栓塞(卒,SE,TIA)复合事件
3、RE－CIRCUIT 实验结论：
达比加群150 mgvs 华法林达比加群150mg BID较华法林显著降低大出血风险77.2％，卒中全身性栓塞风险相当。
4、RE－CIRCUIT 研究意义：
为NOACs用于房颤消融术围手术期提供了更为夯实的证据。
综上所述：1.房颤导管消融消融术前、术中及术后涉及抗凝策略比较复杂，应根据病人不同情况个体化选择抗凝药物2.导管消融术后应接受至少2个月的抗凝治疗；对于卒中高危患者，术后应长期口服抗凝治疗3.权威指南推荐：房颤导管消融围手术期可使用直接凝血酶抑制剂（达比加群）或Xa因子抑制剂（利伐沙班）进行抗凝4.达比加群®用于房颤导管消融围手术期的疗效和安全性与华法林相当，有循证医学证据，且使用更为简便。