血栓栓塞性疾病的急诊溶栓治疗
溶栓技术手册
溶栓技术手册1. 简介溶栓技术是一种以药物溶解形成血栓的治疗方法，主要用于治疗急性血栓栓塞性疾病，如心肌梗塞、脑梗塞等。
本手册旨在为临床医生和相关技术人员提供关于溶栓技术的详细信息，包括适应症、禁忌症、药物选择、给药方式、监测指标及并发症处理等。
2. 适应症溶栓技术的适应症主要包括：- 急性心肌梗塞- 急性脑梗塞- 急性肺栓塞- 急性动脉栓塞3. 禁忌症溶栓技术的禁忌症主要包括：- 活动性出血- 近期（<3周）大面积出血史- 严重凝血功能障碍- 抗凝治疗中- 严重过敏体质4. 药物选择目前常用的溶栓药物包括：- 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：适用于急性心肌梗塞和脑梗塞的治疗。
- 链激酶（SK）：适用于急性肺栓塞和急性动脉栓塞的治疗。
- 尿激酶（UK）：适用于急性心肌梗塞和脑梗塞的治疗。
5. 给药方式溶栓药物的给药方式主要包括：- 静脉给药：适用于大多数溶栓治疗。
- 动脉给药：适用于急性动脉栓塞的治疗。
- 介入放射学给药：通过导管直接将药物注入血栓部位。
6. 监测指标溶栓治疗过程中需密切监测以下指标：- 出血风险：包括皮肤、黏膜、内脏出血等。
- 血压、心率、呼吸等生命体征。
- 实验室指标：APTT、PT、INR、Fg等。
7. 并发症处理溶栓治疗可能出现的并发症主要包括：- 出血：轻症出血可对症处理，严重出血需立即停药并采取相应措施。
- 过敏反应：轻症过敏反应可对症处理，严重过敏反应需立即停药并采取紧急救治。
- 脑出血：脑出血是溶栓治疗最严重的并发症，需立即停药并采取相应措施。
8. 结论溶栓技术是一种有效的急性血栓栓塞性疾病治疗方法，但需严格掌握适应症、禁忌症，合理选择药物和给药方式，密切监测患者状况，及时处理并发症，以确保治疗的安全性和有效性。
请注意，本手册仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱，遵循临床实践指南。
溶栓药物的临床应用介绍
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第二代溶栓药物-阿替普酶
Байду номын сангаас
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药理作用 及机制
阿替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂，可以防止血栓形成和增大，是治疗急性 心梗、脑梗死以及肺动脉栓塞的最常用溶栓药。
可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢（血浆清除率550-680毫升/分钟）。相 对血浆α半衰期（T1/2）4-5min。这意味着20min后，血浆中本品的含量不到 最初值的10%。周边室的残留量，其β半衰期约为40min。
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第三代溶栓药物-瑞替普酶
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药理作用 及机制
可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维 蛋白，发挥溶栓作用。
剂量增加时瑞替普酶的血浆活性浓度增加并呈单指数方式下降，t1/2为11-16min。 在较高剂量，血浆中瑞替普酶的抗原浓度降低呈一双指数方式，较其活性的减低需 更长的时间。总之瑞替普酶的药代动力学似乎与受试者的疾病情况无关。
第二代溶栓药物-阿替普酶
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禁忌症
治疗急性心肌梗死、急性肺栓塞时的补充禁忌症：有脑卒中史。（过去6个月中有缺血性脑卒中 或TIA的病史，3小时内发生的缺血性脑卒中除外） 治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌症：缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注 治疗或无法确知症状发作时间；开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；48小时内曾 使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中 发作；血小板计数低于100×109/L；收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg，或需要强 力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。 儿童及老年患者用药：不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者。
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
急性肺栓塞溶栓治疗
急性肺栓塞溶栓治疗肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。
尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。
在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。
溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。
一、急性肺栓塞溶栓的适应证对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。
《2014 ESC急性肺栓塞诊断及管理指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。
近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。
因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。
2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。
3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。
4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。
5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。
6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。
二、溶栓的禁忌证《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的禁忌证为：（一）绝对禁忌证1. 活动性内出血。
2. 近期自发性颅内出血。
（二）相对禁忌证1.2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺。
2.2个月内的缺血性中风。
3.10天内的胃肠道出血。
4.15天内的严重创伤。
5.1个月内的神经外科或眼科手术。
6.难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg)。
溶栓流程及注意事项
溶栓流程及注意事项溶栓治疗主要针对动脉血栓，特别是缺血性脑血管病的疾病。
以下是溶栓治疗的流程和注意事项：溶栓治疗流程：1. 患者应在发病后尽快就医，经过卒中的绿色通道到邻近医院的急诊科，急查头颅CT排除脑出血，同时行头颅磁共振弥散成像，发现早期的缺血性病灶。
2. 患者应急查血液分析、生化全套，包括尿常规和血常规，然后将患者送到病房进行溶栓评估，并告知患者溶栓的注意事项和风险，家属签字并同意后做术前的准备工作。
3. 静滴尼莫地平，术前做好备皮。
通知导管室进行备台，准备完毕后就把患者送到导管室，进行动脉溶栓治疗。
4. 溶栓治疗时，先对患者进行生理盐水静滴，保证通道通畅后连接提前备好的溶栓药物溶液，进行药物滴注。
在滴注过程中，应禁止其他药物的使用，并确保输液在2小时内完成。
5. 溶栓治疗完成后，患者将被送回病房。
在接下来的24小时内，会给予患者相应的抗菌治疗，并定时进行颅脑CT复查，同时做好危重病人的评估工作。
溶栓治疗注意事项：1. 密切观察病人的生命体征，特别是血压。
在溶栓过程中和溶栓后的24小时之内，应确保血压控制在一定范围内，以减少因高血压导致的出血并发症。
2. 在溶栓过程中，应对患者的基本生命体征进行严密监测，并观察患者是否出现不良反应，如皮肤瘙痒、头痛、头晕等。
若出现这些症状，应及时停药并进行针对性处理。
3. 溶栓治疗期间，尽量减少各类穿刺及注射，穿刺及注射后要适当延长按压时间。
4. 溶栓后，患者需保证充分卧床休息，尽量减少搬动次数，以避免血栓脱落引起的再次栓塞。
5. 溶栓后的24小时之内，应避免使用抗凝、抗血小板药物。
24小时之后，对于无禁忌症且没有继发性出血的患者，可以考虑使用抗血小板治疗来维持病情。
溶栓的注意事项有哪些
溶栓的注意事项有哪些溶栓是一种治疗血栓性疾病的重要方法，包括肺栓塞、心肌梗死和脑梗死等。
在进行溶栓治疗之前，有一些注意事项需要被谨记，以确保患者的安全和治疗效果。
首先，患者在进行溶栓治疗之前需要进行全面的评估。
医生需要对患者的病史、症状和身体状况进行详细了解，以确定溶栓治疗是否适用。
一些禁忌症需要被排除，比如近期活动性出血，手术史、精神状态不稳定、妊娠等。
此外，患者的肾功能和肝功能也需要被评估，因为这些器官参与药物的代谢和排泄过程。
其次，溶栓治疗需要选择合适的药物和剂量。
常见的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激活型纤溶酶原激活剂（uPA）等。
根据不同的疾病和病情，医生需要选择合适的药物和剂量。
一般来说，对于急性冠脉综合征患者，tPA 是常用的首选药物。
除了药物选择，溶栓治疗还需要选择合适的给药途径。
常用的给药途径有静脉溶栓和动脉溶栓。
不同的疾病需要选择不同的给药途径。
比如，对于急性心肌梗死患者，动脉溶栓通常是更好的选择。
在进行溶栓治疗时，医生需要密切监测患者的病情和治疗效果。
如果患者出现异常症状，比如头痛、呕吐、皮肤瘀斑等，需要立即停止治疗并及时处理。
此外，监测血小板、凝血功能、红细胞计数等指标的变化也是非常重要的，以评估治疗的效果和安全性。
在进行溶栓治疗期间，患者需要严密观察。
床边医护人员应该及时了解患者的病情和病史，并提供必要的护理和支持。
比如，患者需要保持卧床休息，尽量避免剧烈运动和体力活动。
此外，患者需要密切观察心率、血压、呼吸、意识等生命体征的变化。
最后，溶栓治疗后需要进行有效的抗凝治疗。
溶栓后易发生再栓塞，抗凝药物可以减少再栓塞的风险。
常用的抗凝药物有低分子肝素、华法林、阿司匹林等。
医生需要根据患者的具体情况来选择合适的抗凝药物和剂量。
需要注意的是，在进行溶栓治疗之前，患者和家属需要充分理解治疗的风险和益处，并签署知情同意书。
溶栓治疗是一种有风险的治疗方法，可能引发出血等并发症。
肺血栓栓塞症的溶栓治疗方案
３ 讨 论
通 过规范 化片 医礼 仪 服务 ， 社 区片 医真 正 做到 使
［ ］ 毛 惠 芳 ． 患 交 流 中 的 换 位 思 考 ［ ］ 实 用 护 理 杂 志 ，０ ３ １ ３ 护 Ｊ． ２ ０ ，９
（ ８）：７ ６
ห้องสมุดไป่ตู้
肺 血 栓 栓 塞 症 的 溶 栓 治 疗 方 案
参 考 文 献
［ ］ 席 淑华 ． 展 礼 仪 服 务 提 高 护理 质 量 ［ ］ 中华 护 理 杂 志 ， ０ １ １ 开 Ｊ ２０
３ １ ６（ ２）： ２ ９ １ ９ ９－ ３
［ ］ 万 迎 霞 ， 范 化 护 士 礼 仪 服 务 浅 谈 ［ ］ 甘肃 中 医 ， ０ ６， ９ ２ 规 Ｊ ２ ０ １
肺 动 脉 压 力 、 善 有 心 功 能 ， 善 休 克 患 者 预 后 ， 低 慢 性 血 栓 改 改 降
栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 的发 生 率 。
一
项研 究 比较 了溶 栓 和 抗 凝 对 肺 栓 塞 患 者 的疗 效 ， 果 显 结
示， ４ 在 ８小 时 内 ， 栓 可 使 患 者 的 血 栓 溶 解 较 快 ； １周 后 ， 溶 在 两
偏移。
在 急 性 肺 栓 塞 患 者 中 ， 们 进 行 了 ｒ — Ａ ５ ｍ ／ ｈ方 案 的 我 ｔ Ｐ ０ ｇ２
疗 效 和 安 全 性 评 估 研 究 。结 果 显示 ， 别 接 受 ５ ｇ １０ ｍ 分 ０ ｍ 或 ０ ｇ ｒ —Ｐ 治疗 的两 组 患 者 的 心 脏 彩 超 、 Ｔ肺 血 管 成 像 （ Ｔ Ａ） ｔ Ａ Ｃ ＣＰ 、 通气血流 （ ／ 改善 情况结 果均无 显著差 异 ； 者 的死亡 率 、 Ｖ Ｑ） 患
静脉血栓栓塞处理应急预案及流程
静脉血栓栓塞处理应急预案及流程一、引言静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是一种严重的疾病，可能导致患者残疾甚至死亡。
为了及时、有效地处理静脉血栓栓塞事件，保障患者的生命安全，制定本应急预案及流程。
二、适用范围本预案适用于医院内所有可能发生静脉血栓栓塞的患者，包括住院患者、门诊患者和急诊患者。
三、应急组织及职责（一）应急指挥小组成立静脉血栓栓塞应急指挥小组，由医院的医疗副院长担任组长，成员包括医务科主任、护理部主任、心血管内科主任、血管外科主任、呼吸内科主任、急诊科主任等。
职责：全面负责静脉血栓栓塞事件的应急指挥和协调工作，制定应急处置方案，组织调配医疗资源，确保患者得到及时、有效的救治。
（二）医疗救治小组由心血管内科、血管外科、呼吸内科、急诊科等相关科室的医生组成。
职责：负责对静脉血栓栓塞患者进行诊断和治疗，制定个体化的治疗方案，实施溶栓、抗凝、介入治疗或手术治疗等措施。
（三）护理小组由相关科室的护士长和护士组成。
职责：负责对静脉血栓栓塞患者进行护理，包括病情观察、生命体征监测、管道护理、心理护理等，协助医生进行治疗操作。
（四）辅助检查小组由检验科、影像科等相关科室的工作人员组成。
职责：负责为静脉血栓栓塞患者提供及时、准确的实验室检查和影像学检查，如血常规、凝血功能、D二聚体、下肢静脉超声、肺动脉CTA 等，为诊断和治疗提供依据。
四、预防措施（一）风险评估对住院患者进行静脉血栓栓塞风险评估，使用 Caprini 评分或 Padua 评分等工具，确定患者的风险等级。
（二）健康教育向患者及家属进行静脉血栓栓塞的健康教育，告知其风险因素、预防措施和症状体征，提高患者的自我防范意识。
（三）基础预防鼓励患者早期活动，避免长时间卧床；抬高患肢，促进静脉回流；保持良好的饮食习惯，多喝水，保持大便通畅。
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一、认识血栓：
1、栓塞与血栓形成 栓塞:外来的
左心和体循环动脉系统的栓子: 栓塞全 身动脉。
右心和体循环静脉系统的栓子: 门静脉系统栓子：栓塞到肝 交叉性栓塞：如先天心病时 逆流栓塞：极罕见
血流量的影响
血栓形成：局部因素
2、血栓分类
（1）静脉血栓
红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维 蛋白和红细胞组成； 门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓
血栓性血小板减少性紫瘢
由血小板被激活形成聚集 体引起
血栓性血小板减少性紫癜
(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)
微血管内弥散性血栓阻塞引起的一 种较少见的综合征,是一种有多系 统损害的严重疾病,临床表现为： 血小板减少、微血管病性溶血性 贫血、神经系统功能障碍、肾功 能不全和发热等五联征,易误诊。
心瓣膜置换或修复
3.0-4.5 2.5-3.0
2.5-3.0
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
中国
二、急性心肌梗死的溶栓
不少学者认为： 只要具备微血管病性溶血性贫血、 血小板减少和神经精神异常三联 征，就可诊断TTP，
（5）感染性血栓
血栓由细菌和中性粒细 胞残体构成，栓子外观 呈现绿色或灰黄色。
血栓可由于菌血症、血 管壁的炎症或细菌所致 的管壁损伤而使血管内 皮抗栓能力下降所致。
生物被膜（Bifilm）
菌落（脑）栓塞
裂缝
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
闭合血栓 (QMI)
小裂缝
不稳定血栓
(UA/NQMI)
血栓形成
(2)血流量的变化
血流量（blood flow volume）又称血流的容积速度。
指单位时间内流经血管某一 截面的血量。常以每分钟毫 升数或升数表示。血流量的 大小与血管两端的压力差成 正比，与血管对血流的阻力 成反比。
3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病
急性心肌梗死； 缺血性肠病； 肺栓塞
脑干梗死； 腹型过敏性紫癜
4、自身性血栓与接触性血栓
防治自身性血栓的能力：很好 预防接触性血栓的能力：有巨大的差异。
普通肝素、低分子量肝素等预防接触性血栓的能力取决于他们抑制IIa因子 （凝血酶）的能力。
普通肝素
临床适应症
WHO
日本
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术前预防深静脉血栓（DVT）形成 2.0-2.
2.0-3.0 2.0-2.5
第二个阶段在斑块的进展中是发展比较快的； 且呈戏剧性变化。
快速发展主要是由于血小板和血栓形成，但随着 时间推移，血栓也可发生机化形成纤维性斑块， 使斑块快速发展。
斑块破溃和血栓形成，即所谓的“复杂性斑块” 是这些综合征的共同病理基础。
血管痉挛
急性冠脉综合征的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力
淤血表现： 抗凝药
（2）动脉血栓
血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。 白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心
室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较 少； 缺血表现：
抗血小板药
（3）心脏附壁血栓
（4）微血管血栓
表现为微血管内形成透明血 栓。
DIC
由微血管内皮细胞表达组 织因子或血循环中出现促 凝物质引起。
较小剂量的肝素即可使血栓形成的初级阶段受到抑制，如凝血酶 已形成．则需较大剂量的肝素方能抑制血栓形成
5、血浆D-二聚体及INR值
血浆D-二聚体（D-Dimer）
是交联纤维蛋白特异的降解 产物，有很高的阴性预测价 值；
用ELASA方法测定时小于 500μg/L可排除急性PE 。
在外伤、肿瘤、手术、感染 患者中也可升高。
肝素(Heparin) 抗凝作用主要是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结合形 成复合物，对凝血酶的抑制作用，
对—些激活的凝血因子如Ⅹa以及Ⅺa、Ⅻa、ⅩⅢa均有抑制作用。
肝素—抗凝血酶Ⅲ复合物抑制Xa因子最敏感，其作用远远超过对 凝血酶的抑制，其最初的作用靶点是Xa因子而非凝血酶，
即可阻断凝血酶形成的早期阶段。小量的Ⅹa因子能生成多量凝血酶， 抑制1U的Xa因子能防止50U凝血酶的生成，中和1U凝血酶要比中和 1UⅩa因子所需肝素量多70倍，
具有很强的抑制IIa因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力， 可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中。
低分子肝素
抑制IIa因子的能力较普通肝素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著降 低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促凝 操作中。
“小剂量”肝素防治血栓形成
中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义
(1)动脉粥样硬化斑块的发 生
第一个阶段是缓慢而不易觉察的。
在最初几年里斑块缓慢增长而无明显症状。但随 着冠心病的发展，冠状动脉开始逐渐狭窄，当出 现明显狭窄时，就可出现临床症状。 最初的症状是在运动时出现，因为运动可使心肌 需氧量增加，从而使心肌氧的供需不平衡。
2.0-2.5
深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗 2.0-3.0
2.0-3.0
2.0-2.8
短暂发作的局部缺血
2.0-3.0 ______
2.0-2.8
反复发作的DVT和PE
3.0-4.5
2.5-3.0
2.5-3.0
心肌梗死
3.0-4.5
______
2.5-3.0
动脉血栓
3.0-4.5 2.5-3.0
2.5-3.0
INR值：国际标准化比率
口由服于应抗用剂凝量过剂大或治个体疗差异（性，O对A口T服抗）凝剂的的耐监受性测不一，故
常发生出血并发症，发生率为7.1~20.5%。
OAT时INR的允许范围
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