胸腔镜手术麻醉
内科胸腔镜检查步骤
内科胸腔镜检查步骤一、麻醉与体位1.麻醉：通常采用单侧肺通气麻醉，以减少手术过程中的痛苦和不适感。
2.体位：患者通常取健侧卧位，患侧向上，方便手术操作。
二、切口1.切口位置：根据胸腔镜探查的需要，选择腋中线至腋前线之间的第5或第6肋间作为切口位置。
2.切口大小：切口长度通常为1-2cm，以便于插入胸腔镜和操作器械。
三、胸腔镜探查1.插入胸腔镜：将胸腔镜通过切口插入胸膜腔，观察胸膜、肺组织、纵隔等部位的情况。
2.观察与诊断：通过胸腔镜观察病变部位的颜色、质地、大小等特征，进行初步诊断。
同时可以采集胸膜或肺组织标本进行活检。
四、活检与治疗1.活检：在胸腔镜的引导下，使用活检钳采集病变组织标本，进行病理学检查，以明确诊断。
2.治疗：根据病情需要，可以在胸腔镜下进行切割、烧灼、冷冻等治疗措施，以消除病变组织或缓解症状。
五、结束手术1.取出器械：完成手术操作后，将胸腔镜和操作器械从切口取出。
2.封闭切口：缝合切口或使用医用胶封闭切口，避免气胸和感染等并发症的发生。
六、术后护理1.监测生命体征：术后密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等指标。
2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和咳嗽，必要时进行吸痰和雾化治疗。
3.疼痛控制：评估患者的疼痛程度，给予适当的止痛治疗，以减轻患者的不适感。
4.抗生素使用：根据手术情况和医生的建议，使用抗生素预防感染。
5.饮食与活动：鼓励患者进食富含营养的食物，适当休息和活动，促进术后恢复。
七、注意事项1.遵循医生的指导：术后遵循医生的指导，按时服药、定期回诊复查。
2.注意观察症状：留意自身症状变化，如出现胸痛、呼吸困难等症状应及时就医。
3.生活方式的调整：保持良好的生活习惯，避免吸烟和过度劳累，预防呼吸道疾病。
4.预防复发：遵循医生的建议进行术后治疗和康复，预防疾病复发。
八、复查与随访1.时间安排：在术后1-3个月内进行首次复查，之后根据病情需要定期随访。
2.检查项目：复查时进行胸部X光片或CT等影像学检查，了解术后恢复情况。
胸腔镜手术患者的麻醉选择
胸腔镜手术患者的麻醉选择发表时间：2013-08-07T08:48:06.183Z 来源：《中外健康文摘》2013年第26期供稿作者：吕勇丁惠[导读] 预防低氧血症的方法还有：非通气侧肺低流量氧气吹入或高频喷射通气(HFJV)，而以前者比较简单易行。
吕勇丁惠（黑龙江省大庆市第五医院麻醉科 163714）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0200-02内镜外科的发展和人们对微创手术的关注使得电视胸腔镜手术(VAT)有了很大的发展。
胸腔镜检查和治疗可以用于胸膜、肺、心包以及食管等疾病的诊断和治疗，此外，脊柱外科的一些胸椎手术从前方、侧前方入路进行，也常常借助胸腔镜的辅助。
在患侧胸膜腔开放后，肺部分萎陷，可以提供足够的视野和操作空间，因此，电视胸腔镜技术不需人工注入气体。
胸腔镜手术创伤小，但术中随时有转为开胸手术的可能。
此外，行胸腔镜检查的患者有许多是多种疾病并存的危重病人，耐受单肺通气的能力较差，心血管意外的发生率较高。
1 麻醉前评估行胸腔镜检查或手术的患者，或者为年轻病人，术前全身状态良好，或者为老年危重病人，术前合并多系统疾病。
对于前者，麻醉无需特别准备，对于后者，则需要术前做出仔细的评估。
1.1 呼吸系统功能评估可以依据询问术前病史，了解咳嗽、咳痰、憋喘等症状的性质，明确是急性疾病，还是慢性病变；体格检查应注意患者是否有桶状胸，气管插管是否会困难；胸部正位片可以帮助我们判断气管的粗细，是否有气管受压移位，是否有肺气肿、双侧肺大疱、肺实变等情况；肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度，为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。
全肺功能的评价主要依赖对动脉血气、肺活量和肺容量的综合分析，如果患者有高碳酸血症，第一秒时间肺活量低于肺活量的49％或低于2L，最大通气量低于预计值的49％，残气量超过肺总量的49％，弥散功能低于49％，均提示全肺功能受损。
此时应继续评价单侧肺功能，方法主要是利用放射性核素测定单侧肺血流，如果估计手术后第一秒时间肺活量低于0.85L或切除肺血流占肺总血流的70％以上，则手术的安全性明显降低。
胸腔镜心脏手术技巧
胸腔镜心脏手术技巧
胸腔镜心脏手术技巧是一种通过胸腔镜进行的心脏手术，它相对于传统的开胸手术具有较小的创伤、较少的出血以及更快的康复速度。
以下是一些常见的胸腔镜心脏手术技巧：
1. 麻醉和术前准备：患者需要接受全身麻醉，并在手术前进行必要的准备，如消毒、固定患者体位等。
2. 插管和气管插管：通过喉咙插入气管插管，使患者保持呼吸通畅，并与呼吸机连接。
3. 术前准备：医生会在胸腔两侧开几个小孔，用于插入胸腔镜和其他手术工具。
4. 建立工作通道：通过一个小孔插入胸腔镜，以便医生观察心脏和血管。
5. 心脏停跳：医生会使用心脏冷冻液或心脏阻滞剂使心脏停止跳动，以便进行手术。
6. 手术操作：医生使用其他小孔插入手术工具，如吻合器、剪刀、电刀等，进行心脏修复或更换手术。
7. 再次跳动：手术完成后，医生会停止心脏冷冻或心脏阻滞，使心脏重新开始跳动。
8. 拔管和缝合：手术结束后，医生会拔除气管插管，并缝合小孔。
需要注意的是，胸腔镜心脏手术是一种高度复杂的手术技术，需要经验丰富的心脏外科医生进行操作。
手术过程中需要密切监测患者的生命体征，并及时处理可能出现的并发症。
内科胸腔镜的操作方法
内科胸腔镜的操作方法内科胸腔镜手术是一种微创手术技术，可以用于胸腔和腹腔内的各种手术。
它相比于传统开放手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此被广泛应用于胸腔外科和腹腔外科领域。
内科胸腔镜手术的主要操作方法包括以下几个步骤：1. 麻醉：手术前需要对患者进行全身麻醉，确保患者的安全和舒适。
2. 定位和准备：在手术之前，医生需要使用X光或者CT扫描来确定手术的目标位置，并进行准确定位。
患者需要处于仰卧位，并双侧伸直臂躺在手术台上，手术区域需要进行消毒和铺巾。
3. 手术工具插入：在确定好手术位置后，医生会先进行局部麻醉，在胸壁上做一个小的切口。
然后，医生会通过切口插入胸腔镜，胸腔镜有不同的直径和角度可选择。
胸腔镜一般包括镜头、光源和摄像器。
通过胸腔镜，医生可以观察和操作手术部位。
4. 通气和胸腔镜引流：在手术过程中，医生会通过胸腔镜对胸腔进行通气，以保持胸腔的正常解剖结构。
同时，还需要通过胸腔镜插入引流管，用于排放胸腔内的气体、液体和血液。
5. 血管和肺叶的处理：在进行胸腔镜手术时，医生会根据需要处理相应的血管和肺叶。
对于肺叶切除手术，医生会使用胸腔镜切除掉病变的肺组织，然后进行血管的结扎和切断。
对于其他类型的手术，医生会根据需要处理相应的组织和结构。
6. 恢复和结束手术：在手术结束时，需要进行恢复和整理。
医生会将引流管从胸腔内取出，并进行止血处理。
最后，医生会检查手术区域是否有出血或其他并发症。
总体来说，内科胸腔镜手术是一种相对复杂的操作，需要经过专业的培训和经验的积累才能熟练操作。
在手术过程中，医生需要精确的操作和良好的观察能力，以确保手术的成功和安全。
虽然内科胸腔镜手术具有一定的风险和并发症，但是经验丰富的医生通常可以将其降到最低程度。
需要注意的是，以上内容仅为简要介绍内科胸腔镜手术的操作方法，具体的操作步骤和技巧可能会因手术类型和患者情况而有所不同。
因此，在实际操作中，医生需要根据具体情况进行调整和决策。
非插管胸腔镜手术的麻醉管理
适用手术
▪ 非插管VATS的发展彻底改变了外科医师治疗胸部疾病的方式，胸 部手术向微创胸外科模式转变，开拓了胸部微创手术的技术前沿。
▪ 随着经验的积累，非插管VATS可用于从肺到食管，再到纵隔腔的 手术。
镇痛效果确切，仅阻滞手术侧躯体，对机体生理功能影响小，还 可减轻术后运动性疼痛，改善术后氧合功能，规避了硬膜外麻醉 的相关并发症。
麻醉方法
▪ 随着可视化技术在临床麻醉中的快速发展，其大大提高了阻滞成 功率，阻滞效果也更加完善，降低了神经损伤、气胸等并发症的 发生率。
▪ 当然，麻醉方式并不局限于单一模式，多种麻醉方式亦可联合应 用，如超声引导下行胸椎旁神经阻滞+手术医师直视下行迷走神 经干阻滞+胸膜表面麻醉，麻醉效果更加完善。以上提示，麻醉 方法多样，可根据患者的实际情况和手术具体需求而定。
▪ 目前最佳的术后镇痛仍存在争议，硬膜外自控镇痛、静脉自控镇 痛及多模式镇痛均可应用于非插管VATS术后。如果术中留置硬膜 外导管，且硬膜外麻醉效果较好，也可选择镇痛效果确切、强度 持久的硬膜外镇痛，常规选用低浓度的局部麻醉药如罗哌卡因进 行术后镇痛。
麻醉镇痛
▪ 有报道，硬膜外自控镇痛可降低血浆皮质醇和血管紧张素Ⅱ的水 平，防治冠状动脉痉挛及围术期高血压。随着VATS模式的转变， 传统硬膜外麻醉的镇痛效果较静脉持续自控镇痛并不更具优势。
▪ 气管切除及重建手术较为困难，且死亡率高，因此非插管胸腔镜 行气道手术的病例报道较少，所以目前非插管VATS暂时限用于肺 叶切除手术。
麻醉方法
▪ 快速康复理念的不断发展，促使麻醉医师开始考虑新的麻醉方法， 包括非全身麻醉和非侵入性监测，以期避免双腔气管插管引起的 一系列术后并发症。
慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考
术前检查
1）血常规：中性粒细胞比率较高80%，其余值正常。 2）血气分析：Ph 7.43，PaO2 40.6mmHg，PaCO2 26.5mmHg， BE -1，SaO270.3%。 3）肝肾功能、生化电解质、尿常规和凝血功能未见异常。ProBNP：139pg/mL。 4）6min步行试验295米（中度心功能不全）。
麻醉及术中经过
▪ 术中血流动力学及呼吸参数变化 ▪ 术前第一次测PAP为37/19/26mmHg，追加Sufentanil 5ug加深麻醉后开
始手术，此时肺动脉压收缩压（PASP）为28mmHg，手术开始后PASP 为35mmHg。 ▪ 手术开始后OLV时气道压为23cmH2O，我们给予患者FiO2 90%+PEEP 3cmH2O+Vt 6ml/kg+f 15bpm+I∶E=1∶2通气，但SpO2从100%快速下 降至89%，最低至82%；测得动脉血气提示pH 7.292，PaO2256mmHg， PaCO2 46.2mmHg，BE -4，SaO2 85%。
麻醉及术中经过
▪ 入室 ▪ 手术当天患者入室后常规接好监测，入室时BP 135/76mmHg，
SpO2 97%，HR 55bpm。局麻超声引导行肱动脉穿刺，第一次血 气分析示pH 7.507，PaO2 81mmHg，PaCO222.9mmHg，BE -5， SaO2 97%。
麻醉及术中经过
▪ 麻醉诱导
麻醉及术中经过
麻醉及术中经过
麻醉及术中经过
▪ 30min后病理结果提示肺脓肿，术者拟继续行VATS右上肺楔形切 除术。
▪ 我们让患者再次单肺通气，此时通气参数调整为：术侧肺CPAP 5-8 cmH2O，通气侧FiO2 100%+PEEP 5cmH2O+Vt 7ml/kg+f 18bpm+I∶E=1∶2.5，而SpO2仍从100%再次下降至91%，但能 稳定在91%，而ISBP也再次下降至81mmHg，PASP升至 81mmHg，HR 75bpm，CVP 9.6mmHg。
胸腔镜手术的麻醉要点
胸腔镜手术的麻醉要点1. 引言胸腔镜手术是一种常见的微创手术技术，通过使用胸腔镜器械在胸腔内进行操作，以达到治疗或诊断目的。
在进行胸腔镜手术时，麻醉是必不可少的环节，它能够确保患者在手术过程中不感到疼痛，并提供稳定的生理状态。
2. 麻醉前准备在进行胸腔镜手术之前，对患者进行全面评估是十分重要的。
评估内容包括：患者的基本情况、既往病史、过敏史、家族史等。
此外，还需要检查患者的心电图、血常规、凝血功能等相关指标，以评估患者是否适合接受胸腔镜手术和麻醉。
3. 麻醉方法选择根据具体手术情况和患者的生理状态，选择合适的麻醉方法是至关重要的。
常见的胸腔镜手术麻醉方法包括：全身麻醉、局部麻醉和脊麻。
3.1 全身麻醉全身麻醉是最常用的胸腔镜手术麻醉方法之一。
在全身麻醉下，患者处于无意识状态，通过静脉输注药物来实现疼痛控制和肌肉松弛。
全身麻醉需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，并根据需要进行相应的调整。
3.2 局部麻醉局部麻醉是一种较为简单和安全的胸腔镜手术麻醉方法。
在局部麻醉下，通过在手术切口周围注射局部麻药，使患者在手术过程中仅感到局部区域的失去感觉。
局部麻醉具有恢复快、副作用少等优点，但对于一些较复杂的胸腔镜手术可能不够理想。
3.3 脊（硬）膜外（内）阻滞对于某些特殊情况下的胸腔镜手术，脊麻是一种常用的麻醉方法。
脊麻通过在脊柱下方的硬膜外或硬膜内注射药物，使患者在手术过程中从胸部到下肢都能够失去感觉。
脊麻需要注意监测患者的血压和心率等指标，并及时处理可能出现的并发症。
4. 麻醉药物选择与应用在胸腔镜手术中，常用的麻醉药物包括：全身麻醉药物、局部麻醉药物和肌松药物。
4.1 全身麻醉药物全身麻醉药物主要包括：吸入性全身麻药和静脉全身麻药。
吸入性全身麻药如七氟烷、异氟烷等可通过吸入方式给予患者。
静脉全身麻药如丙泊酚、异丙嗪等可通过静脉注射给予患者。
4.2 局部麻醉药物局部麻醉药物主要包括：利多卡因、布比卡因等。
胸腔镜手术的麻醉体会
胸腔镜手术的麻醉体会现代胸腔镜手术的开展为外科医师提供了新的解除患者病痛的手段，胸腔镜手术需采用双腔导管插管施行单侧肺通气，因此对麻醉提出了较高的要求，电视胸腔镜手术(V ATS)创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快。
现将40例胸腔镜手术的麻醉体会介绍如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组40例患者中男33例，女7例，年龄16～75岁，体重45～72 kg，ASA均为Ⅰ～Ⅲ级，其中肺大泡破裂行肺大泡切除修补术31例，肺包裹性积液清理术9例，肺压缩比例40%~90%，肺大泡破裂患者术前已行胸腔闭式引流并且各项常规化验检查正常，肺包裹性积液患者有不同程度的贫血低蛋白等。
两类患者均有不同程度的胸闷、气短、呼吸困难，平均手术时间72分钟。
1.2 麻醉方法：术前半小时肌肉注射鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg。
诱导前全部患者均用面罩给氧5分钟后，咪唑安定2～4 mg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、利多卡因1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、司可林2 mg/kg静脉注射。
诱导过程中手法低潮气量控制呼吸。
置入Robertshaw双腔支气管导管（DLT）后听诊定位固定，其中使用纤维支气管镜定位者2例，设定潮气量(VT)350～550 ml，呼吸频率（RR）12～14次/分钟。
麻醉维持，静脉泵注异丙酚和芬太尼，少量吸入异氟醚，间断注入万可松或卡肌宁，维持麻醉足够深度。
手术开始后行单肺通气，术中吸痰保持气道通畅，手术结束前下胸腔闭式引流行双肺通气。
此时行术后镇痛，肋间神经阻滞6例，静脉自控镇痛（PCIA）6例，肋间神经阻滞辅助于PCIA 28例。
2 监测与结果全部患者持续监测ECG、血压(BP)、心率(HR)、RR、VT、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PET-CO2)、气道压力(PAW)，间断进行血气分析。
结果:BP、HR 与术前对比基本稳定，麻醉诱导期间SpO2 98%，置管后及术中SpO2 99%，在术毕拔管后SpO2>96%。
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在肺通气不足。
2020/5/7
2．术前准备 包括戒烟两周、给予 支气管扩张药、抗生素治疗使气道 分泌物减少。同时应指导患者进行 有效的呼吸和用力咳嗽，并给予精 神安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪 。 术前常规给予镇静剂，已应用的心 血管药物应持续到术前；为减少分 泌物的产生，给予适量颠茄类药。
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（四）麻醉后处理
1．术后苏醒 较之普通胸科手术，胸 腔镜手术一般历时较短，麻醉医师 若对手术进程估计不足，常致过量 应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。
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2．术后肺不张 术后肺不张的预防是 术后管理的关键。多种因素可促使 术后肺不张发生：①术后麻醉药残 余作用，手术影响使功能残气量降 低，部分肺泡通气不足或萎陷；
后再插入气管导管行单肺通气。
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单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流 法，系将支气管堵塞及吸引装置附置 于气管导管上。另外，也有用一较气 管导管细、长的导管，用试探法插入 健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺 则形成肺不张，此为支气管导管法。
2020/5/7
二．胸腔镜手术的麻醉处理
（一）麻醉前估计及准备 1．危险因素评估 除全面估计病情外 ，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其
脉搭桥术，应在术后施行；
2020/5/7
（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功 能残气降低，术中易发生低氧血症，
根据肺功能测定，如用力肺活量（ FVC）低于预计值的50％，术后可能 需呼吸机支持，而给支气管扩张药后 呼吸高峰流率增加＞15％，则术中可
能需支所气管扩张药；
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当最大通气量（MVV）低于预计值的 50％时，表明预后不良，极易合并肺
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二：（1）防止患侧肺的分泌物、脓 液、血液和组织块流向对侧肺；（2 ）维持手术过程中健侧肺的正常通气
。
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单肺通气虽具一定优点，但对肺通气 生理产生显著影响，主要表现为：肺 泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分 压下降甚至全身性低氧血症。其主要 原因为非通气肺的持续灌流使肺内分 流增加，30分钟时达高峰，分流量最
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②术后疼痛使潮气量降低，抑制自发 深吸气，加重肺泡通气不足；
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③疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物 不易排出。预防措施包括手术结束 拔管前吸净支气管内分泌物，将双 肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸 气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充 分镇痛。
2020/5/7
3．术后镇痛 胸腔镜手术远不如开胸 手术严重。一般肌注止痛剂可使疼 痛减轻或消失。对少数伤口疼痛较 剧者，可行肋间神经阻滞也可用 PCA。
2020/5/7
(三)．单肺通气时应遵循的原则
（1）尽可能采用双肺通气。
（2）单肺通气时应注意
①吸入
100％的氧；②潮气量8－10ml/kg
；③ 调 整 呼 吸 频 率 使 PaCO2＜
40mmHg；④监测血氧饱和度。
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（3）出现低氧血症应行以下处理 ① 吹张上肺4－5次；②上侧肺加用 CPAP；③下侧肺加用PEEP；④上 侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用 ；⑤以上方法如无法纠正已出现的 低氧血症则暂停单侧通气。
气等优点，是目前最常用的方法。
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所用导管分为Carlens、White和 Robershow导管，前二者可分别供插 入左、右侧支气管用，均有一隆突钩 骑跨于隆突之上。Robershow无隆突 钩。支气管堵塞法多用于不适用双腔 支气管导管的小儿，可利用尖端气囊 导管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷侧 肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，2020/5/7
（二）麻醉方法及术中监测
1．麻醉选择 现代胸腔镜手术多需在 全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻 醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉， 均以浅麻醉－肌松剂－控制呼吸为管 理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度
达90％以上。
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2．术中监测 胸腔镜术中常规的监测 手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度 必不可少，呼气末二氧化碳分压及气 道压变化的监测有利于了解肺通气状 态及气道阻力情况。
大可达心输出量之20％。
2020/5/7
另一原因是低氧血症使肺血管收缩 （HPV），HPV是肺血管在缺氧时 的一种自动收缩反应，可降低肺血 血流。所有抑制HPV的因素均可加 重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩 张剂和高碳酸血症均可直接扩张开
胸侧肺血管，抑制HPV发生。
2020/5/7
目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的 主要方法包括：双腔支气管法、支气 管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双 腔支气管导法具有操作、定位容易， 成功率高，可方便分别施行单侧肺通
应重视下述各种危险因素：
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（1）吸烟：术后易发生肺不张和低 氧血症，严重者肺部并发症发生率较
非吸烟者高2－3倍；
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（2）高龄：＞60岁者，心肺疾患发 生率明显升高。＞70岁者术后肺不张 危险性明显增加，而超过80岁者患者
术后需呼吸支持24小时以上；
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（3）冠心病：其危险性取决于冠脉 阻塞程度、左室功能及有无并发症。 一旦临床诊断有心肌缺血，则术中发 生心脏合并症的危险性增大；对严重 冠心病，术前应行相应治疗必要时冠