非插管胸腔镜手术的麻醉管理
非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法的研究进展
非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法的研究进展贺亮【摘要】在非气管插管全身麻醉下行胸腔镜手术,较之传统的气管插管全身麻醉,其可以在术中保留患者的自主呼吸,避免了插管和机械通气的相关并发症,因此患者能在术后更好的恢复呼吸功能.而且这一方法可以减少术中麻醉药物的用量,缩短了患者苏醒时间与术后禁食禁饮时间,有利于患者的快速康复.本文拟对非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术麻醉方法做一综述.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2018(026)011【总页数】4页(P38-41)【关键词】非气管插管全身麻醉;胸腔镜【作者】贺亮【作者单位】桂林医学院附属医院麻醉科,广西桂林541000【正文语种】中文【中图分类】R614随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推广、手术方式的改进，越来越多的胸外科医生倾向于在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手术。
较之传统的双腔气管插管后单肺通气（one-lung ventilation, OLV），ERAS 对呼吸系统的影响更小，患者术后恢复更快，减少、甚至不需要在术后留置胸腔引流管、导尿管和气管插管，实现“无管化”胸外科手术 [1-5]。
但这对麻醉技术有着较高的要求，本文拟对非气管插管全身麻醉下胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）麻醉方法做一综述。
1 非气管插管胸腔镜手术的麻醉的适用范围随着外科手术技术的进步，越来越多的手术可以在非气管插管全身麻醉下完成。
胸腔镜下双侧胸交感神经链切断术常用来治疗中重度手汗症，其手术时间相对不长，且需要术侧肺组织塌陷良好，才能充分暴露手术视野。
近来的研究提出，在非气管插管全身麻醉下行双侧胸交感神经链切断术，可以利用开放性气胸使肺组织自然塌陷，产生良好的手术视野，且不会对患者的肺通气功能产生临床可见的不良影响。
其可以有效地缩短手术时间和在麻醉恢复室（postanesthesia care unit, PACU）的停留时间，避免了气管插管与机械通气的相关并发症，有利于患者在术后更快地康复[6-7]。
保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展(全文)
保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展（全文）自从双腔气管内导管引入胸外科手术麻醉后，胸科手术麻醉通常使用双腔气管内导管进行单肺通气。
然而在术后，患者可能出现气管插管相关并发症如双腔气管插管对咽部和食管压迫，机械通气相关的肺损伤、肺不张、肺炎和心功能的障碍等，影响患者心肺功能的恢复和预后。
而在胸腔镜手术中采用保留自主呼吸的方法，不使用气管插管，可以减少气管插管和机械通气等带来的不良反应，减少患者住院时间，提高患者预后，有利于实现ERAS（enhanced recovery after surgery，ERAS）。
Ke－ChingChen等采用硬膜外麻醉复合胸腔内迷走神经阻滞，并辅以镇静的方法用于胸腔镜下肺原位癌、肺转移癌、气胸的治疗，证实这一技术的安全性和可靠性。
目前该技术已用于胸腔积液、自发性气胸、脓胸、肺大疱切除、肺部楔形切除、肺减容术、胸腺切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术和气管内切除术等手术的麻醉。
近年来，随着区域阻滞技术的发展与应用，在原有的硬膜外麻醉为主的基础上，出现了胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞以及镇痛镇静为主的麻醉方案，本文将对以上保留自主呼吸非插管麻醉方案的方法、预后等予以综述。
1.保留自主呼吸的非气管插管麻醉方法1.1硬膜外麻醉为主以硬膜外麻醉为主，辅以迷走神经阻滞与镇静是目前实现保留自主呼吸非气管插管麻醉的主要方法之一。
Ming－Hui Hung等先给予患者静脉注射50－100μg芬太尼，然后于T5/T6胸椎间隙硬膜外给予2％利多卡因，并使阻滞平面达到T2－T9，之后靶控输注丙泊酚维持BIS值在40－60，间断输注25μg芬太尼维持呼吸在12－20次/分，21名患者中除1人因纵膈摆动转换为气管插管以外，均在保留自主呼吸非气管插管麻醉下成功实施了手术。
这一方法对于65岁以上的老年患者，其安全性与气管插管麻醉无统计学差异，且手术麻醉时间较少。
此外，术中持续小剂量泵注右美托咪定可以缓解患者术中焦虑而不影响其自主呼吸，辅助吸入1％七氟醚则可以减少术中咳嗽的发生率。
胸腔镜手术的麻醉要点
胸腔镜手术的麻醉要点1. 引言胸腔镜手术是一种常见的微创手术技术，通过使用胸腔镜器械在胸腔内进行操作，以达到治疗或诊断目的。
在进行胸腔镜手术时，麻醉是必不可少的环节，它能够确保患者在手术过程中不感到疼痛，并提供稳定的生理状态。
2. 麻醉前准备在进行胸腔镜手术之前，对患者进行全面评估是十分重要的。
评估内容包括：患者的基本情况、既往病史、过敏史、家族史等。
此外，还需要检查患者的心电图、血常规、凝血功能等相关指标，以评估患者是否适合接受胸腔镜手术和麻醉。
3. 麻醉方法选择根据具体手术情况和患者的生理状态，选择合适的麻醉方法是至关重要的。
常见的胸腔镜手术麻醉方法包括：全身麻醉、局部麻醉和脊麻。
3.1 全身麻醉全身麻醉是最常用的胸腔镜手术麻醉方法之一。
在全身麻醉下，患者处于无意识状态，通过静脉输注药物来实现疼痛控制和肌肉松弛。
全身麻醉需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，并根据需要进行相应的调整。
3.2 局部麻醉局部麻醉是一种较为简单和安全的胸腔镜手术麻醉方法。
在局部麻醉下，通过在手术切口周围注射局部麻药，使患者在手术过程中仅感到局部区域的失去感觉。
局部麻醉具有恢复快、副作用少等优点，但对于一些较复杂的胸腔镜手术可能不够理想。
3.3 脊（硬）膜外（内）阻滞对于某些特殊情况下的胸腔镜手术，脊麻是一种常用的麻醉方法。
脊麻通过在脊柱下方的硬膜外或硬膜内注射药物，使患者在手术过程中从胸部到下肢都能够失去感觉。
脊麻需要注意监测患者的血压和心率等指标，并及时处理可能出现的并发症。
4. 麻醉药物选择与应用在胸腔镜手术中，常用的麻醉药物包括：全身麻醉药物、局部麻醉药物和肌松药物。
4.1 全身麻醉药物全身麻醉药物主要包括：吸入性全身麻药和静脉全身麻药。
吸入性全身麻药如七氟烷、异氟烷等可通过吸入方式给予患者。
静脉全身麻药如丙泊酚、异丙嗪等可通过静脉注射给予患者。
4.2 局部麻醉药物局部麻醉药物主要包括：利多卡因、布比卡因等。
非插管保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理
现代实用医学2019年6月第31卷第6期•747•表3两组VAS评分对比分分组例数T1T2T3T4观察组45 2.71±0.80 3.84±1.07 3.58±0.94 2.92±0.76对照组45 3.29±0.93 4.76±1.20 4.42±1.13 3.50±0.98取适宜的术后镇痛方式及麻醉药物对乳腺癌根治术术后恢复至关重要。
静脉自控镇痛是指患者术后感觉疼痛时主动按压微量泵通过静脉向机体注射预先配置的镇痛药物进行镇痛的方式,51o静脉自控镇痛可维持镇痛药物稳定的血药浓度,麻醉药物用量小，维持良好的镇痛效果,不良反应发生率低。
轻考酮是半合成阿片类受体激动剂,其药理作用为通过激动中枢神经阿片类受体发挥镇痛效果，与吗啡的重要机制相似,但毒副作用明显低于吗啡。
轻考酮静脉自控镇痛用于宫颈癌切除术，具有较好的镇痛效果，还能改善患者的免疫功能，减轻炎症反应叫右美托咪定是种高选择性边-肾上腺素受体激动剂,能镇痛、镇静、抗交感、抗焦虑等,对血流动力学影响较小，不会引起呼吸抑制，还能显著降低阿片类麻醉药物的用量，减轻术后应激反应和炎症反应，提高患者舒适度叫右美托咪定还能显著提高麻醉药物的镇痛效果，能激动突触前后膜a2受体,抑制疼痛信号的传递，还能抑制突触前膜神经疼痛递质的释放,阻止伤害性刺激信号的传递叫本研究结果显示右美托咪定可提高轻考酮静脉自控镇痛的镇痛效果，降低轻考酮总剂量”手术创伤可引起局部组织神经疼痛递质(5-HT、NPY、卩-EP及SP)的释放，直接或间接引起疼痛,还能促进局部水肿，提高感受器疼痛敏感度，降低痛阀，引起痛觉过敏叫本研究结果右美托咪定复合轻考酮静脉自控镇痛能显著提高术后镇痛效果，右美托咪定发挥镇痛的机制可能与调节5-HT、NPY、SP级B-EP等神经介质的释放有关。
参考文献：［1］刘梅,滕敬华.围手术期护理干预对乳腺癌改良根治术患者情绪及疼痛影响［J］现代中西医结合杂志，2017,26(2):223-225.［2］肖扬帆，陈梦越，刘雁，等.患者静脉自控镇痛用于乳腺癌根治术术后疼痛治疗的临床研究［JI中国医师杂志.2016.18(4):505-507.［3］侯轶楠，米卫东,郝建华，等.盐酸軽考酮与舒芬太尼用于腹腔镜结直肠手术术后静脉自控镇痛的对比研究［J1中国临床医生杂志.2016.44(5):36-39.［4］李淑，邹振宇,宋仕钦.右美托咪定对剖宫产术后舒芬太尼静脉自控镇痛效果的影响［JI海南医学.2016.27(10):1631-1633.［5］韩洁,汪春英.多模式镇痛在乳腺癌围术期的应用［J］.上海医学.2016.6(6):345-349.［6］王娜，曹彦明,杨希革，等.腹式全子宫切除术后盐酸軽考酮注射液与舒芬太尼静脉自控镇痛的比较［J］.中国实验诊断学,2016,20(8):1360-1361.［7］张骐，崔雯.盐酸軽考酮用于剖宫产术后静脉自控镇痛的疗效及对血泌乳素的影响［J］.皖南医学院学报，2016,35(3):283-286.［8］方妩梅，沈耀华，徐海峰.右美托咪定在乳腺癌手术麻醉中的应用效果［JI中国临床药学杂志.2016.1(1):26-2&［9］董千铜，周锋，余震，等.腹部手术后中枢单胺类神经递质和外周血游离氨基酸的变化与术后疲劳的关系［J］.中华胃肠外科杂志.2011,14(12):968-972.收稿日期：2019-01-16(本文编辑:吴迪汉)非插管保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理薛瑶，卢星，王红梅，周岱鹏，夏燕飞【摘要】总结非插管保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理经验。
《非插管胸科麻醉》课件
根据不同并发症的特点，采取相应的处理措施，如药物治疗、机械通气、手术 治疗等。
04 非插管胸科麻醉的实践应用
手术室布局与设备配置
手术室布局
手术室应具备合理的空间布局，确保手术操作和麻醉监护的 便利性。
设备配置
配备先进的麻醉监护设备和手术器械，如多功能监护仪、呼 吸机、麻醉机等。
手术流程与操作技巧
复合麻醉
1.A 复合麻醉是同时或先后使用两种或两种以上麻 醉药物的麻醉方式。
1.B 复合麻醉可以发挥各种麻醉药物的优点，
减少不良反应。
1.C 常用的复合麻醉方式有吸入麻醉+静脉麻醉 、神经阻滞+全身麻醉等。
1.D 复合麻醉适用于各种手术，尤其适用于胸科
手术。
局部麻醉
01 局部麻醉是通过局部注射麻醉药物，使手 术部位感觉消失的麻醉方式。
麻醉监测技术的改进
麻醉监测技术不断升级，能够更精确地监测患者 的生理指标，为非插管胸科麻醉的安全性和有效 性提供保障。
微创手术技术的发展
随着微创手术技术的进步，非插管胸科麻醉在手 术中的应用越来越广泛，能够降低手术创伤和术 后并发症的风险。
未来展望
人工智能与大数据的应用
未来，人工智能和大数据技术有望在非插管胸科麻醉中发挥更大的 作用，例如通过智能监测和数据分析优化麻醉方案。
评估
在麻醉前应对患者的身体状况进行全 面评估，包括心肺功能、肝肾功能、 呼吸道情况等，以确保患者能够耐受 麻醉。
准备
麻醉前应做好充分的准备工作，包括 备好麻醉药品、麻醉机、呼吸机等设 备，确保手术过程中的安全和顺利进 行。
02 非插管胸科麻醉的麻醉方法
吸入麻醉
01
吸入麻醉是通过呼吸系统吸入麻醉药物的麻 醉方式。
胸科手术的麻醉管理
胸科手术的麻醉管理胸科手术是指在胸部手术操作中使用的一种麻醉技术，用于疾病治疗或改善生活质量。
胸科手术的麻醉管理是确保手术过程顺利进行和患者安全的重要环节。
本文将详细介绍胸科手术的麻醉管理。
一、胸科手术的特殊性胸科手术具有一定的特殊性，需要麻醉医生充分了解并应对。
首先，胸腔内器官众多，如肺、心脏和食管等，手术涉及面广。
其次，由于负压呼吸和胸腔内压力变化，对麻醉的管理提出了更高的要求。
最后，胸科手术往往涉及重大手术，如心脏手术和肺移植等，对麻醉设备和技术要求较高。
二、麻醉前的准备工作在胸科手术之前，麻醉医生需要进行充分的准备工作。
首先，与患者进行详细的麻醉术前评估，包括身体状况、麻醉史、过敏史等。
其次，要评估患者的心肺功能，包括心电图、胸部X光等检查，确保患者适合进行手术。
此外，麻醉医生还需要明确麻醉目标和麻醉方法，与外科医生充分协商手术方案，确保手术顺利进行。
三、麻醉的选择和管理胸科手术的麻醉可以采用全身麻醉、局部麻醉或全麻加局麻的组合方式。
全身麻醉适用于较大的手术，可以通过静脉输注药物实现患者的镇静和疼痛控制。
局部麻醉适用于小型手术或辅助手术，可以减少麻醉风险。
全麻加局麻适用于部分需要麻醉的区域。
麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术需求选择合适的麻醉方式。
四、麻醉过程的监测和控制在胸科手术过程中，麻醉医生需要进行持续的监测和控制。
主要包括以下方面：1. 麻醉深度监测：通过监测患者的脑电图、眼球电图等参数，评估麻醉深度。
麻醉医生需要根据监测结果调整麻醉药物剂量，确保患者的麻醉状态稳定。
2. 血压和心率监测：通过血压计和心电仪等设备，监测患者的血压和心率。
麻醉医生需要即时处理血压和心率的异常变化，保证患者的生命体征处于正常范围。
3. 呼吸监测：通过呼吸机等设备，监测患者的呼吸情况。
麻醉医生需要保障患者的气道通畅，避免呼吸问题的发生。
4. 疼痛管理：胸科手术后，患者可能会出现一定的术后疼痛。
麻醉医生需要合理使用镇痛药物，减轻患者的疼痛感。
麻醉在胸腔镜手术中的注意事项与风险评估
麻醉在胸腔镜手术中的注意事项与风险评估胸腔镜手术是一种常见的微创手术技术，它在许多胸部疾病的治疗中发挥着重要的作用。
麻醉在胸腔镜手术中扮演着至关重要的角色，合理的麻醉方案和有效的风险评估对手术治疗的成功至关重要。
本文将重点介绍胸腔镜手术中麻醉的注意事项和风险评估。
一、麻醉在胸腔镜手术中的注意事项1. 了解患者的全面病史：在胸腔镜手术之前，麻醉医生需要详细了解患者的病史，包括过敏史、心血管病史、呼吸系统病史等，以便制定合理的麻醉方案。
2. 评估患者的基础生理状态：麻醉前对患者的生理状态进行评估十分重要，包括患者的心血管、呼吸和肝肾功能等。
有条件的情况下，还可以进行血气分析、心电图和胸部X线检查等辅助检查，从而更好地评估患者的手术风险。
3. 提供适当的术前镇静：术前镇静可以减轻患者的紧张情绪，提高手术过程中的合作度。
根据患者的具体情况，麻醉医生可以选择口服镇静药物或静脉镇静药物进行术前镇静。
4. 保证气道通畅：胸腔镜手术需要采用全身麻醉，因此麻醉医生需要确保患者的气道通畅。
在手术中，麻醉医生可以采用支气管导管、气管切开等方法，确保患者的氧气供应和二氧化碳排出顺畅。
5. 应用适当的镇痛技术：胸腔镜手术后，患者可能会感受到一定程度的疼痛。
麻醉医生可以在手术中采用腰硬联合镇痛、硬膜外镇痛等技术，以减轻患者的疼痛感并提高术后恢复效果。
二、风险评估1. 呼吸系统风险评估：胸腔镜手术对呼吸功能的要求较高，因此麻醉医生需要评估患者的呼吸系统状况。
某些肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）或呼吸系统感染可能会增加手术中的并发症风险。
此外，需要注意的是，一些特殊的会呼吸困难的患者，如肥胖患者，需要提前评估和准备相应的呼吸支持措施。
2. 心血管系统风险评估：在胸腔镜手术中，患者需要采取较大的肺充气压力，可能会对心血管系统产生一定的负荷。
因此，麻醉医生需要评估患者的心血管系统功能，以确保手术过程中心血管系统的安全。
3. 术后恢复与并发症：麻醉医生需要根据手术的复杂性和患者的生理状态评估手术后患者的恢复情况。
胸科手术麻醉管理的十二个要点
胸科手术麻醉管理的十二个要点胸科手术是一种复杂而又风险较高的手术，对于麻醉管理的要求尤为严格。
以下是胸科手术麻醉管理的十二个要点。
1. 术前评估：在手术前，麻醉师应详细评估患者的病史、体格检查和相关实验室检查结果。
特别需要注意的是患者的呼吸系统状况、心血管系统功能和肺功能。
2. 全麻与局麻选择：胸科手术可选用全身麻醉或局部麻醉。
选择麻醉方式应根据手术类型、患者病情和个体差异等因素进行综合考虑。
3. 麻醉诱导与维持：麻醉诱导需遵循快速、平稳的原则，以减少手术刺激对患者的不良影响。
维持期间应密切监测患者的生命体征，并及时调整药物剂量。
4. 气管插管技术：在进行气管插管时，应注意减少插管刺激和损伤，确保气道通畅。
必要时可通过纤维支气管镜或使用双腔管进行气道管理。
5. 一氧化氮治疗：对于需要进行一氧化氮治疗的胸科手术患者，应密切监测一氧化氮浓度，控制在安全范围内，以防止一氧化氮的毒性作用。
6. 肺保护策略：胸科手术过程中，应采取肺保护策略，包括控制呼气末正压、进行肺复张和促进痰液排出等措施，以减少术后肺并发症的发生。
7. 血流动力学管理：胸科手术对患者心血管系统的负荷较大，麻醉师应密切监测患者的血压、心率和心律，并及时调整药物以维持稳定的血流动力学状态。
8. 镇痛管理：胸科手术后常伴有较强烈的疼痛，麻醉师应根据患者的疼痛程度和个体差异，采用合适的镇痛方法，确保患者的术后舒适度。
9. 液体管理：在胸科手术期间应注意患者的液体管理，避免出现液体负荷过重或过低的情况，以维持正常的循环容量和血液稳定度。
10. 抗生素应用：胸科手术患者常需要术后应用抗生素预防感染，麻醉师应了解患者的药物过敏史，并按照相关指南和医生嘱托正确使用抗生素。
11. 围手术期监测：胸科手术患者的围手术期监测应包括动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心电图和中心静脉压等指标，以及必要时的肺功能检查。
12. 术后康复管理：胸科手术后的康复管理应包括合理的镇痛控制、及时的肺功能锻炼和康复训练，以及术后并发症的预防和处理等综合措施。
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适用手术
▪ 非插管VATS的发展彻底改变了外科医师治疗胸部疾病的方式，胸 部手术向微创胸外科模式转变，开拓了胸部微创手术的技术前沿。
▪ 随着经验的积累，非插管VATS可用于从肺到食管，再到纵隔腔的 手术。
镇痛效果确切，仅阻滞手术侧躯体，对机体生理功能影响小，还 可减轻术后运动性疼痛，改善术后氧合功能，规避了硬膜外麻醉 的相关并发症。
麻醉方法
▪ 随着可视化技术在临床麻醉中的快速发展，其大大提高了阻滞成 功率，阻滞效果也更加完善，降低了神经损伤、气胸等并发症的 发生率。
▪ 当然，麻醉方式并不局限于单一模式，多种麻醉方式亦可联合应 用，如超声引导下行胸椎旁神经阻滞+手术医师直视下行迷走神 经干阻滞+胸膜表面麻醉，麻醉效果更加完善。以上提示，麻醉 方法多样，可根据患者的实际情况和手术具体需求而定。
▪ 目前最佳的术后镇痛仍存在争议，硬膜外自控镇痛、静脉自控镇 痛及多模式镇痛均可应用于非插管VATS术后。如果术中留置硬膜 外导管，且硬膜外麻醉效果较好，也可选择镇痛效果确切、强度 持久的硬膜外镇痛，常规选用低浓度的局部麻醉药如罗哌卡因进 行术后镇痛。
麻醉镇痛
▪ 有报道，硬膜外自控镇痛可降低血浆皮质醇和血管紧张素Ⅱ的水 平，防治冠状动脉痉挛及围术期高血压。随着VATS模式的转变， 传统硬膜外麻醉的镇痛效果较静脉持续自控镇痛并不更具优势。
▪ 气管切除及重建手术较为困难，且死亡率高，因此非插管胸腔镜 行气道手术的病例报道较少，所以目前非插管VATS暂时限用于肺 叶切除手术。
麻醉方法
▪ 快速康复理念的不断发展，促使麻醉医师开始考虑新的麻醉方法， 包括非全身麻醉和非侵入性监测，以期避免双腔气管插管引起的 一系列术后并发症。
麻醉方法
▪ 非气管插管麻醉技术可保留患者术中的自主呼吸，维持正常的呼 吸状态。在手术实施前，局部或区域神经阻滞完善与否至关重要， 常用的局部或区域麻醉方式包括胸膜表面浸润麻醉、肋间神经麻 醉、硬膜外麻醉、迷走神经阻滞、椎旁神经阻滞及超声引导下的 神经阻滞等。
适用手术
▪ Shao等尝试在硬膜外麻醉下行完全内镜支气管套管切除右肺下叶 癌，以避免肺切除术后肺功能低下，降低手术相关的死亡率和发 病率。对于气管腺样囊性癌患者，可在非插管VATS下实施气管隆 嵴重建术。
适用手术
▪ 当然，非气管插管麻醉下隆突重建术是一种针对特定患者相对安 全可行的方法，不能根据隆突重建的个例得出结论，还需要行进 一步的研究确定该手术的选择标准。
麻醉药物
④右美托咪定 ▪ 其是高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑和协同
镇静的作用，但无明显的呼吸抑制，易唤醒，血流动力学也较为 稳定，适合非插管VATS的镇静。 ▪ 一般于术前以1 μg/kg的量在10 min内微量泵静脉注射，术中在 维持血流动力学平稳的情况下以一定量持续静脉泵注，在维持足 够麻醉深度下保留自主呼吸。
麻醉药物
③氯胺酮 ▪ 重度慢性阻塞性肺疾病患者镇静时可导致或加重高碳酸血症，因
此麻醉医师必须提高警惕，如果需要使用镇静药物，应优先考虑 氯胺酮。 ▪ 氯胺酮具有超强镇痛作用，特别是体表镇痛效果更好，对呼吸循 环系统影响较轻，可增加肺的顺应性，降低呼吸道阻力，并能缓 解支气管痉挛，维持功能残气量，同时咽喉保护反射不消失，易 于保持呼吸道通畅。
非插管胸腔 镜手术的麻 醉管理
副标题
前言
▪ 电视胸腔镜手术（VATS）因具有创伤小、恢复快等优点而被广泛 用于胸外科领域。
▪ 随着快速康复外科理念在胸外科VATS中的应用，麻醉技术的改进， 患者管理的优化，实现了从气管插管的全身麻醉到保留自主呼吸 的非插管麻醉VATS，其不仅减轻了全身麻醉和机械通气对患者的 损伤，更有利于患者术后的快速康复，使更多的患者切实获益。
麻醉管理
▪ 与传统开胸手术相比，VATS降低了肺不张、心房颤动、切口感染 等的发生率，降低了患者的死亡率。非气管插管麻醉现在被认为 是老年患者或有其他基础疾病的患者的最佳麻醉方法。
麻醉管理
▪ 因此，患有基础疾病、不适合行全身麻醉的患者优先考虑非气管 插管麻醉，术中要严格把握中转气管插管的指征，在大出血、手 术困难或持续性低氧血症和呼吸急促早期，建议改用气管插管麻 醉，这种紧急情况下，必须能够及时、安全地保护气道，尤其是 在使用镇静药物的情况下，以确保患者的安全。
▪ 麻醉医师应根据手术和切口部位、预估的手术时间、患者情况及 自身情况选择熟悉合适的麻醉方式，以确保麻醉效果，并且要固 定合适的体位，注意呼吸道分泌物，以确保侧卧位时呼吸道通畅。
麻醉方法
胸腔内迷走神经阻滞 ▪ 一般在手术过程中实施，于迷走神经干旁黏膜下注射局部麻醉药，主要
是抑制手术操作引起的迷走神经反射，一般阻断时间可超过3 h，手术 时间长时可重复给予安全剂量。 ▪ 大部分情况下，手术结束后迷走神经阻滞作用也消失，偶尔手术时间短 的患者，在手术结束后出现声音嘶哑，提示可能残留迷走神经阻滞，患 者还未恢复自我保护意识，因而应提高警惕，推迟口腔进食时间。
麻醉管理
▪ 此外，对于术前评估有高危风险因素的患者要制订一个确切详尽 的第二计划。
▪ 外科医师和麻醉医师的紧密合作是保证手术效率和安全的前提， 外科医师应该接受所有VATS的训练，并能处理一些意外情况和相 关并发症，麻醉师负责在非气管插管麻醉过程中监测和维持心肺 的稳定性。
麻醉管理
▪ 此外，还应密切注意手术环境，并与外科医师沟通呼吸模式及其 他相关安全问题。总之，非插管VATS对麻醉医师的要求更高，需 熟练掌握插管技能，密切关注监测指标，了解患者情况，与胸外 科医师完美配合。
麻醉药物
▪ 右美托咪定亦可与丙泊酚、氯胺酮联合使用，抑制患者的呼吸道 反射，增强麻醉效果，改善瑞芬太尼痛觉过敏。
▪ 但右美托咪定的不良反应包括轻度的心血管抑制，血压和心率下 降，应警惕迷走神经刺激导致的心脏骤停，严密持续监测心电图。
▪ 此外，右美托咪定还具有抗炎、抗氧化、提高肺顺应性、减少麻 醉药物和阿片类药物的需求量等作用，诸多优势使得右美托咪定 成为非插管VATS选用最多的麻醉药物。
适用手术
▪ 肺部的大部分手术采用非插管VATS是安全可行的，包括胸腔镜下 肺活检及肺减容术、自发性气胸、复发性胸腔积液以及交感神经 切除术、胸腔镜下肺大泡和肺结节切除术、肺叶或肺段切除及淋 巴结清扫术。
▪ 非插管VATS用于早期周围型肺癌的治疗最先由国外学者提出，而 国内最早则是在2011年提出。
前言
▪ 非插管麻醉VATS为一些胸外科疾病患者提供了一种新的麻醉选择，使 不同学科的优势完美配合，更好地推动了各学科的发展。非插管VATS 现已在各种胸科手术中开展起来，从简单的胸腔诊断操作到肺癌肺叶切 除，甚至是气管切除后重建等。
▪ 随着可视化技术和监护技术的发展，如超声技术的引入、麻醉深度的监 测，麻醉操作和管理也日益精准，从而保证了非插管VATS患者的安全。 近些年来非插管麻醉在胸外科VATS中不断开展，并逐渐走向成熟。现 就非插管胸腔镜手术麻醉选择的相关研究进行综述。
麻醉方法
肋间神经阻滞 ▪ 是胸腔内肋间神经的局部浸润麻醉，一般选取手术切口所在的肋
间，其可减轻手术切口部位的疼痛，同样也能满足术中操作所需 的镇痛强度，因其麻醉技术简单，在已经提出的各种麻醉方案中 优先考虑。
麻醉方法
▪ 在微创手术开展之前，传统的胸廓切开创伤大、切口长，多选用 有利于术后疼痛控制且术后并发症少的硬膜外麻醉。
患者的选择
• 美国麻醉医师协会风险评估为4级以上； • 肥胖（体质指数＞25 kg/m2）； • 气道异常、可预见的困难气道； • 呼吸道感染、分泌物增加、呼吸道管理困难； • 支气管扩张、哮喘； • 胃内容物反流、误吸风险较高； • 睡眠呼吸暂代偿； • 凝血功能障碍及其他出血性疾病（国际标准化比值＞1.5）； • 有神经系统疾病而无法配合者；胸膜广泛粘连，手术操作受限制或＞6
麻醉药物
▪ 在非插管VATS中，需建立医源性气胸以获得令人满意的操作域， 并且还需要保持患者的自主呼吸。
麻醉药物
▪ 因此，在局部或区域麻醉的基础上需给予适当的镇静药物，以减少患者 身体不适和心理焦虑。
▪ 一般术前常规给予阿托品和咪达唑仑不仅可以抑制呼吸道腺体分泌，缓 解患者焦虑情绪以免呼吸急促，同时还能减少术中镇静镇痛药物的不良 反应。
cm或中心位置肿瘤； • 低氧血症（动脉血氧分压＜60 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）或高碳酸
血症（动脉血二氧化碳分压＞50 mmHg）； • 中枢性低通气综合征等。
患者的选择
▪ 当然，随着医学的进步，非插管VATS的筛选条件可能会逐渐放宽， 有学者报道，存在呼吸功能障碍的患者也可行非插管VATS。
▪ 对于技术要求比较高的手术通常也会选择硬膜外麻醉方式，患者 疼痛轻、配合好，更便于术者操作，术后亦起到良好的镇痛效果， 一般选用胸4～5水平为穿刺间隙，麻醉平面控制在胸7～8水平， 胸段硬膜外麻醉+迷走神经阻滞+静脉镇痛镇静在非气管插管 VATS中应用得最为广泛。
麻醉方法
椎旁置管阻滞 ▪ 可达到硬膜外麻醉的效果，但较硬膜外麻醉的血流动力学稳定，
麻醉药物
②丙泊酚 ▪ 在不影响自主呼吸和气道反应的前提下，静脉持续泵注丙泊酚可
达到理想的镇静水平，可单独使用亦可联合瑞芬太尼。在很多研 究中，联合靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼被当作轻微镇静剂，不仅 可以减少患者手术过程中的不安焦虑情绪，还可保留自主呼吸， 患者随时都可以做出指令性反应。
麻醉药物
▪ 丙泊酚的血浆药物浓度因人而异，当然也取决于麻醉师的用药剂 量。因此，很难推荐一个既能抗焦虑，也能保证患者能够自主呼 吸的合适浓度。
麻醉镇痛
▪ 现今对胸科围术期患者进行多模式镇痛是研究的热点，多模式镇 痛是区域性麻醉技术与镇痛药物的联合应用，可减少围术期患者 的应激反应、心肌做功及氧耗量，加速术后恢复，显著缩短住院 时间，降低医疗费用，甚至可降低短期发病率和病死率，提高现 有医疗资源的利用率，具有临床推广价值。