胸腔镜手术麻醉临床要点
胸腔镜手术患者的麻醉选择
胸腔镜手术患者的麻醉选择发表时间：2013-08-07T08:48:06.183Z 来源：《中外健康文摘》2013年第26期供稿作者：吕勇丁惠[导读] 预防低氧血症的方法还有：非通气侧肺低流量氧气吹入或高频喷射通气(HFJV)，而以前者比较简单易行。
吕勇丁惠（黑龙江省大庆市第五医院麻醉科 163714）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0200-02内镜外科的发展和人们对微创手术的关注使得电视胸腔镜手术(VAT)有了很大的发展。
胸腔镜检查和治疗可以用于胸膜、肺、心包以及食管等疾病的诊断和治疗，此外，脊柱外科的一些胸椎手术从前方、侧前方入路进行，也常常借助胸腔镜的辅助。
在患侧胸膜腔开放后，肺部分萎陷，可以提供足够的视野和操作空间，因此，电视胸腔镜技术不需人工注入气体。
胸腔镜手术创伤小，但术中随时有转为开胸手术的可能。
此外，行胸腔镜检查的患者有许多是多种疾病并存的危重病人，耐受单肺通气的能力较差，心血管意外的发生率较高。
1 麻醉前评估行胸腔镜检查或手术的患者，或者为年轻病人，术前全身状态良好，或者为老年危重病人，术前合并多系统疾病。
对于前者，麻醉无需特别准备，对于后者，则需要术前做出仔细的评估。
1.1 呼吸系统功能评估可以依据询问术前病史，了解咳嗽、咳痰、憋喘等症状的性质，明确是急性疾病，还是慢性病变；体格检查应注意患者是否有桶状胸，气管插管是否会困难；胸部正位片可以帮助我们判断气管的粗细，是否有气管受压移位，是否有肺气肿、双侧肺大疱、肺实变等情况；肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度，为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。
全肺功能的评价主要依赖对动脉血气、肺活量和肺容量的综合分析，如果患者有高碳酸血症，第一秒时间肺活量低于肺活量的49％或低于2L，最大通气量低于预计值的49％，残气量超过肺总量的49％，弥散功能低于49％，均提示全肺功能受损。
此时应继续评价单侧肺功能，方法主要是利用放射性核素测定单侧肺血流，如果估计手术后第一秒时间肺活量低于0.85L或切除肺血流占肺总血流的70％以上，则手术的安全性明显降低。
胸腔镜手术的麻醉要点
胸腔镜手术的麻醉要点1. 引言胸腔镜手术是一种常见的微创手术技术，通过使用胸腔镜器械在胸腔内进行操作，以达到治疗或诊断目的。
在进行胸腔镜手术时，麻醉是必不可少的环节，它能够确保患者在手术过程中不感到疼痛，并提供稳定的生理状态。
2. 麻醉前准备在进行胸腔镜手术之前，对患者进行全面评估是十分重要的。
评估内容包括：患者的基本情况、既往病史、过敏史、家族史等。
此外，还需要检查患者的心电图、血常规、凝血功能等相关指标，以评估患者是否适合接受胸腔镜手术和麻醉。
3. 麻醉方法选择根据具体手术情况和患者的生理状态，选择合适的麻醉方法是至关重要的。
常见的胸腔镜手术麻醉方法包括：全身麻醉、局部麻醉和脊麻。
3.1 全身麻醉全身麻醉是最常用的胸腔镜手术麻醉方法之一。
在全身麻醉下，患者处于无意识状态，通过静脉输注药物来实现疼痛控制和肌肉松弛。
全身麻醉需要密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，并根据需要进行相应的调整。
3.2 局部麻醉局部麻醉是一种较为简单和安全的胸腔镜手术麻醉方法。
在局部麻醉下，通过在手术切口周围注射局部麻药，使患者在手术过程中仅感到局部区域的失去感觉。
局部麻醉具有恢复快、副作用少等优点，但对于一些较复杂的胸腔镜手术可能不够理想。
3.3 脊（硬）膜外（内）阻滞对于某些特殊情况下的胸腔镜手术，脊麻是一种常用的麻醉方法。
脊麻通过在脊柱下方的硬膜外或硬膜内注射药物，使患者在手术过程中从胸部到下肢都能够失去感觉。
脊麻需要注意监测患者的血压和心率等指标，并及时处理可能出现的并发症。
4. 麻醉药物选择与应用在胸腔镜手术中，常用的麻醉药物包括：全身麻醉药物、局部麻醉药物和肌松药物。
4.1 全身麻醉药物全身麻醉药物主要包括：吸入性全身麻药和静脉全身麻药。
吸入性全身麻药如七氟烷、异氟烷等可通过吸入方式给予患者。
静脉全身麻药如丙泊酚、异丙嗪等可通过静脉注射给予患者。
4.2 局部麻醉药物局部麻醉药物主要包括：利多卡因、布比卡因等。
《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
（五）保持体热 创面大、手术时间长，小儿等体热丧失过多
措施：1、变温毯2、输血、输液加温3、控制手术室温度 二、单肺通气
单肺通气的概念：胸科手术病人，在剖开胸腔后经支气管 导管只利用单侧肺（健侧）进行通气的方法。 单肺通气的适应症：
1、湿肺的病人，包括：肺内分泌物多，肺浓肿，大咯 血、支扩等病人。
开胸后大气压使纵隔推向对侧（健侧）的现象称纵膈移 位。
开胸后、呼吸时纵隔随着健侧肺内压的变化而来回摆动称 纵隔摆动。
纵隔的移位和摆动会对呼吸和循环造成不利的影响。
2、剖胸对循环影响的原因： ①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了
腔静脉的回心血量：②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血 管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量； ③纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随 心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地 受阻，造成回心血量减少；④此外，纵隔摆动时对 纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改 变，严重时可致心脏停搏；⑤剖胸后通气功能的紊 乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或（和） PaCO2增高，均可诱发心律失常。 3、剖胸后，体热和体液的散失增加
（四）减轻循环障碍 剖胸后，该侧胸腔内负压消失，腔静脉的回心血量减少，
心排血量相应减少，气道压力偏大，纵膈摆动等因素，影响 静脉回心血量，可在中心静脉压或肺毛细血管契压指导下输 血、输液。要正确判断失血、失液的量。
全肺切除后，且血管床骤然减少，所有的右心室输出全部 进入健侧肺血管，有产生肺动脉高压和急性肺水肿的危险。 钳夹病肺动静脉后，输血、输液即应减速，必要时加用血管 扩张药。
a、改善上侧肺（非通气侧肺）的VA/Q比值。 可用高频喷射通气，或吹入纯氧后关闭该侧气管，20分钟 后重复一次。
低流量紧闭麻醉用于胸腔镜手术的临床观察
１ ， ， ７±０２ １３± ， ， ０２
１ ， ４±Ｏ１ ． １ ． ２±０２ ．
１ ， ３±０２ ． １１ ， ． ±０２
时间 ５ ～２０ ｉ ５ ２ ｒ ｎ不等 。 ａ
１ ２ 麻 醉 方 法 ．
发现 与麻 醉相 关的缺氧 、 心律紊乱及 ｓ Ｔ段压低或上抬 。行单肺
通气前所 有患者 Ｓ Ｏ 均在 １０ Ｐ Ｔ Ｏ 为（２±４ｍ ｇ单肺 ｐ ０ ％，Ｅ Ｃ ４ ） ｍＨ ，
术前阿托 品 ０５ ， 巴比妥钠 ０ｌ 肌注 ， ， 苯 ｍｇ ，ｇ 芬太尼 ４ ｇｋ 、 ￣ ／ｇ 异 丙酚 ２ ／ｇ 维库溴钱 ００ ｍｇ ｇ 琥珀胆碱 ２ ｇｋ 、 ｍｇ 、 ｋ ，８ ／ 、 ｋ ｍ ／ｇ 快速诱导气 管内插入 Ｆ ５ ９Ｒ ｂｒ ｈｗ双腔支气管导管 ， ３ ～３ ｏ ｅｔ ａ ｓ 用听诊法调整导 管位置。麻醉维持用 Ｏ ｍｅａＥ ｃｌ Ｓ ｈ ｄ ｘｅ １Ｏ Ｅ麻醉机吸入纯氧加安 ｌ 氟醚 ， 问断注射维库溴铵。全组均采用快速充填 法 ， 即在插管后 以 ２ ｒｉ １ａ ｎ的氧流量开始吸入 ５ ｄ ％安氟醚 ３ ｉ，然后将氧 流量减 ａ ｒｎ
通气后除 １ 全身多发性骨折 ， 例（ 外伤性液气胸 ）ｐ Ｓ Ｏ 降至 ９ ％， ３
经适 当增加呼 吸频 率后恢 复至 ９ ％外 ，其他病 人 Ｓ Ｏ 维持在 ９ ｐ
９ ％以上 ， Ｅ Ｃ ２ ９ Ｐ Ｔ ０ 变化不 明显 。 全组病人单肺通气期间 Ｐ Ｔ ０ 、 ＥＣ ２ 气道压均上升 ， 但都 在正常范围内 ， 其他各项指 标皆平稳 。未遇
４ ． ４０ ００± ．
４， ２０±４０ ４ ． ， ， ２ ０±４０
４ ．±４０ ３０ ，
４ ，±４０ ４０ ，
４， ５０±４０ ．
胸科手术麻醉管理的十二个要点
胸科手术麻醉管理的十二个要点胸科手术是一种复杂而又风险较高的手术，对于麻醉管理的要求尤为严格。
以下是胸科手术麻醉管理的十二个要点。
1. 术前评估：在手术前，麻醉师应详细评估患者的病史、体格检查和相关实验室检查结果。
特别需要注意的是患者的呼吸系统状况、心血管系统功能和肺功能。
2. 全麻与局麻选择：胸科手术可选用全身麻醉或局部麻醉。
选择麻醉方式应根据手术类型、患者病情和个体差异等因素进行综合考虑。
3. 麻醉诱导与维持：麻醉诱导需遵循快速、平稳的原则，以减少手术刺激对患者的不良影响。
维持期间应密切监测患者的生命体征，并及时调整药物剂量。
4. 气管插管技术：在进行气管插管时，应注意减少插管刺激和损伤，确保气道通畅。
必要时可通过纤维支气管镜或使用双腔管进行气道管理。
5. 一氧化氮治疗：对于需要进行一氧化氮治疗的胸科手术患者，应密切监测一氧化氮浓度，控制在安全范围内，以防止一氧化氮的毒性作用。
6. 肺保护策略：胸科手术过程中，应采取肺保护策略，包括控制呼气末正压、进行肺复张和促进痰液排出等措施，以减少术后肺并发症的发生。
7. 血流动力学管理：胸科手术对患者心血管系统的负荷较大，麻醉师应密切监测患者的血压、心率和心律，并及时调整药物以维持稳定的血流动力学状态。
8. 镇痛管理：胸科手术后常伴有较强烈的疼痛，麻醉师应根据患者的疼痛程度和个体差异，采用合适的镇痛方法，确保患者的术后舒适度。
9. 液体管理：在胸科手术期间应注意患者的液体管理，避免出现液体负荷过重或过低的情况，以维持正常的循环容量和血液稳定度。
10. 抗生素应用：胸科手术患者常需要术后应用抗生素预防感染，麻醉师应了解患者的药物过敏史，并按照相关指南和医生嘱托正确使用抗生素。
11. 围手术期监测：胸科手术患者的围手术期监测应包括动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心电图和中心静脉压等指标，以及必要时的肺功能检查。
12. 术后康复管理：胸科手术后的康复管理应包括合理的镇痛控制、及时的肺功能锻炼和康复训练，以及术后并发症的预防和处理等综合措施。
腔镜手术的麻醉
第二十一章腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope Surgery内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步。
内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛。
第一节腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人造成的生理干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好地耐受人工气腹和特殊体位的变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。
一、人工气腹对呼吸的影响二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。
1．通气功能改变：人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上抬，胸肺顺应性可减小30%～50%、功能残气量减少、通气血流分布异常。
为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压。
2．PaCO2上升：人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因：①胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降；②二氧化碳通过腹膜快速吸收。
所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%～30%。
二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关。
腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚(包括心排血量下降和血管受压)，所以腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，当手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，故仍应注意呼吸监测和支持。
PaCO2升高可引起酸中毒，对器官功能有一定影响。
人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除。
二、腹腔镜手术对循环功能的影响腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。
腔镜乳腺外科手术操作要领与技巧
腔镜乳腺外科手术操作要领与技巧腔镜乳腺外科手术是一种通过腹腔镜或腋窝镜来进行乳腺手术的技术，相较于传统的开放手术，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点。
以下是腔镜乳腺外科手术的操作要领与技巧：1. 术前准备：- 患者需要进行全面的乳房检查和乳腺影像学检查，确认手术适应症。
- 术前给予患者清淡易消化的饮食，空腹6小时以上。
- 充分准备腔镜系统，包括腔镜、电刀、止血器械等。
2. 麻醉和体位：- 一般采用全麻，也可根据患者具体情况选择局麻。
- 使患者取仰卧位，臂放于身体两侧，保持舒适稳定。
3. 术中操作：- 通过腹腔镜或腋窝镜进行手术，皮肤切口较小，一般在乳房下缘、腋窝或乳晕附近进行。
- 在骨盆或腋窝内注入二氧化碳气体，形成腹腔镜下的工作空间，提供视野和操作的空间。
- 视线清晰，并使用电凝术或电切术等技术进行出血的控制。
- 根据需要进行乳腺肿瘤的切除、淋巴结清扫等手术操作，操作过程中要注意避免损伤乳腺及周围的组织结构。
- 在手术结束后适当缝合切口，使用贴合剂或其他方式进行伤口闭合。
4. 术后护理：- 术后患者需要密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理术后并发症。
- 给予患者适当的镇痛药物，控制术后疼痛。
- 饮食上以易消化、高蛋白、低脂肪为主，避免刺激性食物。
- 注意伤口护理，保持切口清洁干燥，定期更换敷料。
需要注意的是，腔镜乳腺外科手术需要由经验丰富的乳腺外科医生进行操作，患者术前要与医生充分沟通，了解手术的风险与效果。
术后要按医嘱定期复诊，定期进行乳房的触诊和乳腺影像学检查，以及早期发现并处理术后并发症。
胸外科麻醉要点
胸外科麻醉要点
《胸外科麻醉要点》
胸外科手术麻醉是一种非常复杂的麻醉操作，需要医护人员具备丰富的经验和专业知识。
下面
是胸外科麻醉的一些要点：
1. 了解手术的具体情况：在进行胸外科手术麻醉前，麻醉医师需要了解手术的具体情况，包括
手术部位、手术过程、患者的病情等等。
只有充分了解手术情况，麻醉医师才能做出合适的麻
醉方案。
2. 选择合适的麻醉药物：胸外科手术麻醉需要使用一些特殊的麻醉药物，如异氟烷、丙泊酚等。
这些药物需要对患者的身体状况、手术情况进行综合考虑后选择，以确保患者在手术过程中获
得适当的麻醉效果。
3. 注意监测患者的生命体征：在胸外科手术麻醉过程中，麻醉医师需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
一旦发现异常情况，需要及时采取措施。
4. 保持良好的沟通：在手术过程中，麻醉医师需要和外科医师、护士等进行良好的沟通，及时
了解手术的进展情况，以便调整麻醉方案。
5. 术后监护：胸外科手术麻醉后，患者需要进行一定的术后监护，包括恢复期的监测和护理等。
总的来说，胸外科手术麻醉是一项高风险的工作，麻醉医师需要具备丰富的经验和专业知识，
全面了解手术情况，选择合适的麻醉药物，密切监测患者的生命体征，保持良好的沟通，并进
行术后监护，以确保患者在手术过程中得到良好的麻醉效果和术后恢复。
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2．术中监测 胸腔镜术中常规的监测 手段，如血压、心电图、脉搏氧饱度 必不可少，呼气末二氧化碳分压及气 道压变化的监测有利于了解肺通气状 态及气道阻力情况。
(三)．单肺通气时应遵循的原则 （1）尽可能采用双肺通气。 （2）单肺通气时应注意 ①吸入100 ％的氧；②潮气量8－10ml/kg；③ 调 整 呼 吸 频 率 使 PaCO2＜40mmHg； ④监测血氧饱和度。
2．术前准备 包括戒烟两周、给予支 气管扩张药、抗生素治疗使气道分 泌物减少。同时应指导患者进行有 效的呼吸和用力咳嗽，并给予精神 安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪。 术前常规给予镇静剂，已应用的心血 管药物应持续到术前；为减少分泌 物的产生，给予适量颠茄类药。
（二）麻醉方法及术中监测
1．麻醉选择 现代胸腔镜手术多需在 全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻 醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉， 均以浅麻醉－肌松剂－控制呼吸为管 理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度 达90％以上。
（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能 残气降低，术中易发生低氧血症，根 据肺功能测定，如用力肺活量（FVC） 低于预计值的50％，术后可能需呼吸 机支持，而给支气管扩张药后呼吸高 峰流率增加＞15％，则术中可能需支 所气管扩张药；
当最大通气量（MVV）低于预计值的 50％时，表明预后不良，极易合并肺 不张和肺感染；术前若 PaCO2>6.0kPa(45mmHg),说明已存在 肺通气不足。
单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流 法，系将支气管堵塞及吸引装置附置 于气管导管上。另外，也有用一较气 管导管细、长的导管，用试探法插入 健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺 则形成肺不张，此为支气管导管法。
二．胸腔镜手术的麻醉处理
（一）麻醉前估计及准备 1．危险因素评估 除全面估计病情外， 应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应 重视下述各种危险因素：
胸腔镜手术麻醉
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胸腔镜手术范围日渐扩大，目前， 不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、 交感神经切除等手术，甚至如肺叶切 除、食道癌切除和PDA结扎等难度大 手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜 手术麻醉有其独特性。
2．术后肺不张 术后肺不张的预防是 术后管理的关键。多种因素可促使 术后肺不张发生：①术后麻醉药残 余作用，手术影响使功能残气量降 低，部分肺泡通气不足或萎陷；
②术后疼痛使潮气量降低，抑制自发 深吸气，加重肺泡通气不足；
③疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物 不易排出。预防措施包括手术结束 拔管前吸净支气管内分泌物，将双 肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸 气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充 分镇痛。
3．术后镇痛 胸腔镜手术远不如开胸 手术严重。一般肌注止痛剂可使疼 痛减轻或消失。对少数伤口疼痛较 剧者，可行肋间神经阻滞也可用 PCA。
所用导管分为Carlens、White和 Robershow导管，前二者可分别供插 入左、右侧支气管用，均有一隆突钩 骑跨于隆突之上。Robershow无隆突 钩。支气管堵塞法多用于不适用双腔 支气管导管的小儿，可利用尖端气囊 导管(Swan-Ganzfoley)插入欲萎陷侧 肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然 后再插入气管导管行单肺通气。
（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧 血症，严重者肺部并发症发生率较非 吸烟者高2－3倍；
（2）高龄：＞60岁者，心肺疾患发生 率明显升高。＞70岁者术后肺不张危 险性明显增加，而超过80岁者患者术 后需呼吸支持24小时以上；
（3）冠心病：其危险性取决于冠脉阻 塞程度、左室功能及有无并发症。一 旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生 心脏合并症的危险性增大；对严重冠 心病，术前应行相应治疗必要时冠脉 搭桥术，应在术后施行；
（3）出现低氧血症应行以下处理 ① 吹张上肺4－5次；②上侧肺加用 CPAP；③下侧肺加用PEEP；④上 侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用； ⑤以上方法如无法纠正已出现的低 氧血症则暂停单侧通气。
（四）麻醉后处理
1．术后苏醒 较之普通胸科手术，胸 腔镜手术一般历时较短，麻醉医师 若对手术进程估计不足，常致过量 应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。
一、单肺通气的呼吸生理影响
胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以 扩大视野，提供良好手术条件。单肺 肺通气的目的有
二：（1）防止患侧肺的分泌物、脓液、 血液和组织块流向对侧肺；（2）维持 手术过程中健侧肺的正常通气。
单肺通气虽具一定优点，但对肺通气 生理产生显著影响，主要表现为：肺 泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分 压下降甚至全身性低氧血症。其主要 原因为非通气肺的持续灌流使肺内分 流增加，30分钟时达高峰，分流量最 大可达心输出量之20％。
另一原因是低氧血症使肺血管收缩 （HPV），HPV是肺血管在缺氧时 的一种自动收缩反应，可降低肺血 血流。所有抑制HPV的因素均可加 重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩 张剂和高碳酸血症均可直接扩张开胸侧肺血管，抑制HPV发生。
目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的 主要方法包括：双腔支气管法、支气 管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双 腔支气管导法具有操作、定位容易， 成功率高，可方便分别施行单侧肺通 气等优点，是目前最常用的方法。