异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗
异位妊娠的临床表现与超声诊断
· 科普与经验交流 ·742020年 第27期异位妊娠是指受精卵没有种植在子宫体部宫腔以内的妊娠，也叫做异位妊娠。
其中以输卵管妊娠为最常见，少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠以及阔韧带妊娠，由于炎症的出现，使得管腔上壁细胞变得粗糙、不平滑，影响或是阻碍受精卵的正常运动，将其强行地抑制在输卵管以内，这样时间一长，还会造成某些器官的破裂，而出现少量流血，最直接的后果可能会使患者流产，待破裂后极容易表现出急性剧烈腹痛，且反复发作，阴道大量出血，以至休克甚至死亡。
导致宫外孕的原因：输卵管炎症。
输卵管炎症可分为输卵管黏粘膜炎和输卵管周围炎。
输卵管炎症是导致输卵管妊娠出现的常见原因。
输卵管炎症严重时可使输卵管的完全阻塞，导致孕卵不能顺利通过输卵管，而被滞留在输卵管上，从而生长发育，出现输卵管妊娠。
比较轻的患者也会导致输卵管纤毛受损，阻碍孕卵正常运行。
输卵管手术，在输卵管绝育手术后可出现常见的并发症如输卵管瘘管，也是造成输卵管妊娠的原因之一。
输卵管发育不良或功能异常，输卵管发育不良可导出现双输卵管、憩室或有副伞等这些因素皆可以导致输卵管妊娠。
此外，雌性激素分泌出现异常会阻碍孕卵的正常运行。
精神因素会导致输卵痉挛、蠕动异常也会阻碍孕卵的正常输送。
卵子在输卵管一侧受精后会经过宫腔或腹腔进入输卵管的另一侧，这个过程称为受精卵游走。
当某些原因导致这个游走过程太长，受精卵逐渐发育长大，被迫停留在输卵管内生长也会形成输卵管妊娠。
宫外孕的诊断方法诊断的内容。
这种方式针对宫内膜回声、子宫厚度进行诊断。
在腹部进行多切面扫描，判断输卵管是否存在增粗、卵巢周围是否存在包块。
超声诊断的类型。
未破类型，未破型患者临床症状多是腹痛但不明显，但也一部分患者不出现腹痛，但存在停经史。
未破类型患者的超声诊断表现为：子宫内膜增厚、回声加强，子宫可充盈、形态与原形态相比略大。
破裂型，这类型的宫外孕患者临床表现为：腹痛明显，呈压痛或反跳痛。
异位妊娠诊疗方案
异位妊娠诊疗方案异位妊娠（Ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫以外的部位着床，最常见的是在输卵管（98%）中发生。
由于受精卵在非正常的着床部位生长，引起异位妊娠可能对孕妇的生命造成威胁，因此需要及时进行诊断和治疗。
下面是异位妊娠的诊疗方案。
一、诊断1.早期症状：异位妊娠早期症状与正常妊娠相似，包括停经、乳房胀痛、妊娠反应等。
2.异位妊娠的常见临床表现：阵发性下腹部疼痛（呈剧烈、钝痛或刺痛）、阴道出血、异常的宫颈情况、宫颈胭脂试验强阳性、阑尾触痛等。
3.实验室检查：尿妊娠试纸测定、血β-hCG测定、白细胞计数、血红蛋白浓度等。
二、诊断方法1.B型超声检查：是最常用的诊断方法，对于囊状绒毛以内的异位妊娠诊断准确率高，对于囊状绒毛或卵黄囊以外的异位妊娠可能存在漏诊。
2.宫腔镜：具有可视化、犀利切割、时时调整操作方向、观察伤口等优点。
3.子宫动态血流声学造影（U-DCDS）：对于确立可怀孕子宫内膜准确性高，是宫腔和囊腔造影的进步。
三、治疗1.保守治疗：适用于早期、危险性低的异位妊娠。
通过血β-hCG动态观察、B型超声监测、体温观察、定期复查妇科检查等手段，观察异位妊娠是否发生自然流产。
2.药物治疗：适用于危险性评估较高、患者无手术诊治的禁忌或拒绝手术时。
常用药物为甲氨蝶呤（MTX），通过抑制受精卵的绒毛细胞分裂来治疗异位妊娠。
3.手术治疗：适用于危险性高、病情危重、药物治疗失败或存在禁忌症的患者。
手术方式包括腹腔镜手术和开放手术。
四、术后处理1.术后观察：术后应密切观察患者的恢复情况，包括生命体征、疼痛、出血情况等。
定期复查妇科检查、血β-hCG测定等。
2.术后护理：术后给予患者充分的休息、营养和水分补充。
注意伤口卫生，避免感染。
3.心理支持：术后需要给予患者及其家属的心理支持，帮助他们调整心态，面对异位妊娠的后果。
总结：异位妊娠的诊断和治疗方案包括诊断方法、治疗方法和术后处理。
对于早期、危险性低的异位妊娠，可以选择保守治疗；对于危险性高的异位妊娠，药物治疗或手术治疗都是有效的方法。
异位妊娠的临床表现诊断与治疗
异位妊娠的临床表现诊断与治疗四川邻水县妇幼保健院四川广安638500当受精卵在女性子宫体腔内膜着床称之为正常妊娠，而当受精卵在输卵管、腹腔、卵巢、宫颈阔韧带等子宫体腔以外的部位着床称之为异位妊娠。
在临床中常见的异位妊娠主要表现在输卵管妊娠，该部位的妊娠发生率占异位妊娠的95%左右，当患者出现输卵管妊娠以后，属于临床中常见的急腹诊，具有起病急、病情重等相关特点，严重者会出现腹腔内出血，需要针对异位妊娠症状进行及时的诊断，避免异位妊娠为妇女带来生命危险，本研究针对异位妊娠的临床表现诊断和治疗进行分析，以输卵管妊娠为代表进行研究。
1异位妊娠的临床表现输卵管妊娠的临床表现主要为停经、腹痛、阴道流血。
1.1当患者出现输卵管妊娠以后，很多患者都有6-8周的停经史，而如果出现输卵管间质部妊娠，患者的停经时间可达到4个月左右。
还有20%左右的患者没有明显的停经史，但是会有不规则的阴道流血，而不规则的阴道流血则被误认为月经。
1.2输卵管妊娠患者会出现腹痛症状，这是诊断输卵管妊娠症状的重要因素之一，腹痛主要是因为输卵管妊娠在流产或者是破裂以前，胚胎的成长会使输卵管不断膨胀，因此患者会有下腹部疼痛感。
当患者出现的输卵管妊娠流产和破裂时，此时在患者的下腹部会出现撕裂样的疼痛，而且患者伴有恶心、呕吐等相关症状。
输卵管妊娠流产和破裂以后，其血液积聚在患者的直肠子宫凹陷处，使患者的肛门直肠距有坠痛感，如果针对这种症状不进行及时地治疗，血液会在患者腹部流动，从而侵染全腹，当血液在患者腹部刺激膈肌时，患者会出现肩胛部放射性疼痛。
1.3阴道流血也是异位妊娠的主要症状，主要是指患者胚胎死亡以后，其阴道会出现不规则的流血，血液呈暗红色或深褐色，血量较少呈滴状，通常情况下异位妊娠阴道流血量不会超过月经量。
1.4患者因为因为妊娠导致出血进一步引起腹痛和急性疼痛感时，患者可能出现晕阙和休克的症状，此时主要表现为面色苍白、流冷汗、四肢冰冷、血压下降等相关症状，该症状的严重程度随患者腹腔出血的速度而变化，出血速度越快上述临床症状表现越显著。
异位妊娠完整版ppt课件
目录
• 异位妊娠概述 • 异位妊娠的病理生理 • 异位妊娠的诊断方法 • 异位妊娠的治疗措施 • 异位妊娠的并发症与风险 • 异位妊娠对患者的影响及心理支持
01
异位妊娠概述
定义与发病率
定义
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外 着床的异常妊娠过程，也称“宫外 孕”。
发病率
异位妊娠的发病率占所有妊娠的12%，近年来有明显上升趋势。
临床表现与诊断
• 腹部包块（部分患者可触及）
临床表现与诊断
病史询问
详细了解患者月经史、生育史、手术史等
体格检查
注意腹部压痛、反跳痛等体征
临床表现与诊断
实验室检查
血hCG测定、孕酮测定等
影像学检查
B超、MRI等可辅助诊断
02
异位妊娠的病理生理
受精卵着床异常
受精卵游走
受精卵在输卵管内游走，未能及时进入子宫腔，导致着床在输卵 管或其他异常部位。
05
异位妊娠的并发症与风险
并发症类型
破裂与出血
异位妊娠可能导致输卵 管等结构破裂，引发内 出血，严重时可危及生
命。
感染
由于胚胎组织残留或手 术干预，可能引发盆腔
或腹腔感染。
损伤其他器官
异位胚胎增长可能压迫 或侵犯邻近器官，如膀
胱、肠道等。
不孕
异位妊娠可能导致输卵 管堵塞或损伤，增加不
孕风险。
风险评估与预防
输卵管炎症
输卵管炎症导致输卵管狭窄、粘连或堵塞，影响受精卵正常通过， 使其在输卵管内着床。
输卵管发育不良或功能异常
如输卵管过长、肌层发育不良等，均可影响受精卵的正常运行和着 床。
胚胎发育异常
异位妊娠诊断及处理
手术治疗
适用于：
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块） 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者
手术治疗
手术方式
◦ 根治手术： 输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质 部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时 无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。
症状
• 停经
‐ 重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊
• 阴道出血
‐ 少量，部分如月经量，易混淆
• 腹痛
‐ 最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕
• 晕厥
‐ 少见，血容量下降表现，快速处理
症状
子宫直肠陷凹
膈 肌
肛门坠胀
肩膀疼痛
外出血少，内出血多 — 死亡率高
体征
• 生命体征
‐ 注意识别休克体征！ ‐ 心率快、脉压差小、脉搏细弱
• 辅助检查
‐ 尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66% ‐ 孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常 宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡， 大多数介于两者之间 ‐ 超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁 见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊， 胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG 大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴 道超声见到孕囊 ‐ 血化验HB下降，白细胞正常或稍高 ‐ 阴道后穹窿穿刺
期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间 应用B型超声和HCG进行严密监护
药物治疗
中医治疗：活血化瘀、消症 化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻 患者，术后至少半年以上方可妊娠 适应证： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血βHCG <2000U/L 无药物治疗禁忌症 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg 单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效， 可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有 内出血，手术治疗。 给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药） 可配合米非司酮口服
异位妊娠
白细胞记数 血红蛋白 后穹隆穿刺 ß-HCG检测 B型超声
–/ 下降 血液 –
正常 阴 –
一侧附 一侧附件 件低回 低回声,边 声 缘清晰
治
病史、体征、辅助检查
疗
排除其他疾病
异位妊娠
病情特别轻微
早期、病情轻
手术治疗
期待治疗
药物治疗 有生育要求 严密监测 失败 保守手术 无生育要求 根治手术
治疗
期待疗法:
Treatment(1)
随诊可靠；无发生破裂证据 血β-HCG <1000U/L 输卵管妊娠直径＜3cm 无腹腔内出血
适应症：无明显腹痛，出血少
治疗
药物治疗
Treatment(2)
化学药物治疗 中药治疗
适应症：无药物治疗禁忌症
未发生破裂或流产
输卵管妊娠直径≤4cm 血β -HCG <2000U/L 无明显内出血
阴道出血、 晕厥与休克 、腹部包块 症状：停经、 腹痛、 体征：
子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感； 附件区可触及包块。
诊 断
辅助检查:
HCG测定
放射免疫法测血中β-HCG
B超检查
输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动
阴道后穹窿穿刺
疑有腹腔出血时是一 种简单而可靠的诊断
抽出暗红色不凝固血液
子宫内膜病理检查
阴道 流血 休克
程度与外出 程度与外 无 血不成比例 出血成比 例 正常或稍低 正常 高
体温
高
稍高
输卵管妊娠的鉴别诊断2
输卵管 妊娠 盆腔检查 宫颈摇 举痛,宫 旁扪及 包块 –/ 下降 不凝血 + 一侧附 件低回 声可见 孕囊 流产 急性输 卵管炎 急性 阑尾炎 无包块 直肠指诊 右侧高位 压疼 正常 阴 – 子宫附件 无异常 黄体 破裂 卵巢囊肿 蒂扭转 宫口稍 举宫颈 开,子宫 时两下 增大变 腹疼 软 – 正常或 稍低 阴 + 宫内见 孕囊 正常 渗出液 或脓液 – 双附件 低回声 一侧附 宫颈举疼, 件压疼, 触及肿块 无包块
异位妊娠的超声诊断
破裂型宫外孕
大量内出血若不及时手术，病人将很快进入休克状态，严重者可以致死，故及时诊断迅速处理非常重要。
陈旧型宫外孕
病人如无明显腹痛症状，血β－hCG下降至正常，月经恢复正常，则无需特殊处理，仅需定期随访包块吸收情况。
胎囊型宫外孕
滋养动脉血流
包块型宫外孕
漂浮型宫外孕
右输卵管妊娠
（二）子宫颈妊娠的声像图表现
子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
宫 颈 妊 娠
（三）腹腔妊娠的声像图表现
发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
间 质 部 妊 娠
预后与处理
若早发现早处理,预后均很好。处理方法可以在腹腔镜下或剖腹手术中切开输卵管，刮除妊娠物或行输卵管切除术。
早期未流产未破裂宫外孕
一 、 病理
输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：一 输卵管妊娠流产二 输卵管妊娠破裂三 继发性腹腔妊娠
二、临床表现
主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。输卵管妊娠最常发生在壶腹部。
2024异位妊娠的诊断要点(附图表)
2024异位妊娠的诊断要点（附图表）异位妊娠（EP）是孕早期孕产妇死亡的主要原因，占所有妊娠相关死亡的5%-10%。
由于腹痛和阴道出血等临床表现和非特异性症状，EP诊断仍存在挑战。
目前EP诊断标准包括超声成像和β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）监测等。
确诊EP后的治疗选择包括内科、外科和期待治疗。
本文整理了当前EP的相关诊断方法，以飨读者。
异位妊娠类型及高危人群1.类型输卵管EP是最常见的类型，破裂时孕产妇发病率和死亡率很高。
其他会发生EP的部位如表1 所示。
表1 EP类型2.危险因素在诊断为EP的患者中，约有一半的患者无已知的危险因素。
危险因素包括既往EP、输卵管损伤、既往盆腔手术、上行盆腔感染并发症、既往输卵管手术或病理、不孕、吸烟、年龄＞35岁、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、生殖系统解剖结构变异、在放置宫内节育器（IUD）的情况下怀孕或使用辅助生殖技术（ART）。
未发现口服避孕药的使用、提前终止妊娠、紧急避孕失败、剖宫产和流产与EP风险增加有任何显著关联。
异位妊娠的症状及体征EP患者可能出现多种症状，常见症状包括腹痛或盆腔痛、闭经或停经、阴道出血伴或不伴凝块；其他报告的症状包括乳房压痛、胃肠道症状、头晕、昏厥或晕厥、肩部疼痛、泌尿系统症状、排便时直肠压力或疼痛等。
常见体征包括盆腔压痛、附件压痛、腹部压痛；其他还可能出现宫颈举痛、反跳痛或腹膜刺激征、苍白、腹胀、子宫增大、心动过速（每分钟超过100次）或低血压（低于100/60 mmHg）、休克或昏倒、直立性低血压。
异位妊娠的诊断方法目前，EP的诊断方法主要依赖于血清β-hCG水平监测与经阴道超声（TVUS）或经腹部超声（TAUS）。
诊断的复杂性取决于EP的类型。
早期、具体的EP诊断有助于降低孕产妇死亡率。
1.超声➤与TAUS相比，在早期EP的诊断中TVUS更准确、更灵敏。
三维TVUS 联合彩色多普勒超声，在诊断早期CSP方面，较常规三维超声更有效。
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异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗
1.异位妊娠诊断
典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查：
（1）阴道后穹隆穿刺。
适用于疑有腹腔内出血患者。
抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。
若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。
出血多时，也可行腹腔穿刺。
（2）妊娠试验。
由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。
选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。
（3）超声检查。
早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。
若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。
（4）腹腔镜检查。
适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。
（5）子宫内膜病理检查。
诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。
2.鉴别诊断
输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示：
3.治疗
输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。
（1）手术治疗。
如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。
休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。
开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。
若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。
方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。
若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。
腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。
（2）药物治疗。
适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。