Vater壶腹结石嵌顿的术中处理
急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展
急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】急性胆源性胰腺炎是因各种胆道疾病引起的胰腺炎。
对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎应立即采用内镜下治疗。
目前内镜下治疗包括内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和内镜鼻胆管引流术（ endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），其已成为治疗急性胆源性胰腺炎的重要手段之一。
本文综述了近年来胆源性胰腺炎内镜下诊治情况。
【关键词】急性胆源性胰腺炎;内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流；内镜下诊治急性胆源性胰腺炎 (acute billiary pancreatiris,ABP)是因各种胆道疾病引起的的胰腺炎。
尽早恢复胆胰管畅通能防止病情恶化。
近年来随着内镜技术广泛应用于临床和不断的完善与提高，其已成为一种有效的诊治方法，并有效的防止胆源性胰腺炎复发。
本文对此作一综述。
1 急性胆源性胰腺炎的发生机制急性胆源性胰腺炎比较常见的原因有：结石嵌顿于Vater壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddis括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道。
在急性胆源性胰腺炎患者中约15％～18％的患者有胆囊和胆总管结石并存。
虽然急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，但由于Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，胆道压力逐渐增高致胆道内胆汁逆流入胰管，从而激活胰酶而加重急性胰腺炎。
Fan等［1-2］的研究表明，胆石症会引起持续性胆道梗阻或壶腹部水肿导致胰腺水肿、炎症、出血和坏死，其死亡率为13%～50 ％。
壶腹部持续梗阻时间与ABP的严重程度呈正比,梗阻在24小时内胰腺病变是可逆的,梗阻在24～48小时内胰腺可发生局部出血和坏死,超过48小时胰腺可出现广泛的出血坏死。
Mirizzi综合症(米利兹综合征)(肝管狭窄综合症)
肝管狭窄综合症的诊断与治疗进展
作者: xx 汇报时间: 2024/03/16
目录
01 Mirizzi综合症概述
02 病因与发病机制
06 鉴别诊断要点
07 治疗策略与手术
03 临床表现与诊断
08 病例分析与讨论
04 影像学检查方法
05 实验室检查指标
01 Mirizzi综合症概述
长期饮酒、高脂饮食、肥胖 、糖尿病等是Mirizzi综合症 的高风险因素，应引起足够 重视并积极预防。
临床症状表现
黄疸症状
Mirizzi综合症患者常有黄疸 症状，这是由于胆汁流动受 阻，导致胆红素无法正常排 泄，进而引发皮肤和眼睛的 黄染。
上腹疼痛
上腹疼痛是Mirizzi综合症的 另一主要症状，通常在右上 腹部或胸骨下方，疼痛程度 从轻微不适到剧烈难忍不等 。
发病机制解析
1 Mirizzi综合症的病因
Mirizzi综合症的主要病因是胆道疾病，尤其是胆
肝内胆管的病理改变
2
囊结石和胆管炎，这些病变导致胆管狭窄或阻塞
在Mirizzi综合症中，胆石通过胆管移动到肝脏，
。
引起肝内胆管的炎症和瘢痕形成，进而导致肝管
狭窄。 3 胆汁淤积与感染
胆管狭窄或阻塞会导致胆汁淤积，引发感染，严
对于米利兹综合症的治疗， 早期发现并及时手术是关键 ，通过解除胆管的压迫或阻 塞，恢复胆汁的正常流动， 可以有效改善病情。
米利兹综合征诊断
米利兹综合征的发病原 因
米利兹综合征的发病原因多种 多样，包括胆石、肝胆疾病、 手术损伤等，这些因素可能导 致肝管狭窄，从而引发该病。
米利兹综合征的临床表 现
米利兹综合征的临床表现主要 包括黄疸、腹痛、恶心、呕吐 等症状，这些症状可能因个体 差异而有所不同，需要医生进 行综合判断。
EST术中术后并发出血的危险因素及治疗方法的选择
EST术中术后并发出血的危险因素及治疗方法的选择赵银彪;陈平【摘要】目的:探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)术中、术后并发出血的危险因素,积极采取预防措施,合理选择治疗方案.方法:回顾性分析EST术中、术后胆道出血病人的自身因素、疾病因素、解剖因素、操作技术因素、治疗措施选择及治疗效果,并与FST术中、术后无出血病人进行比较研究.结果:与EST术中、术后无出血的病人比较,EST术中、术后并发出血的病人往往存在自身的危险因素,凝血酶原时间延长、血小板计数减少者易发生EST术中、术后胆道出血,与二者正常患者相比有显著差异,P＜0.05；胆总管多发结石、结石直径＞1.2 cm、反复碎石取石、结石病史较长者,EST术中、术后出血发生率在所有行EST治疗的胆胰疾病中最高,且有明显差异,P＜ 0.05；胆道系统肿瘤病人接受内镜下EST治疗者出血发生率增高；乳头旁有憩室或憩室内乳头,EST术后发生出血的机率高于乳头正常结构者；采用EST针刀切开技术,术后出血发生率高于采用推拉式切开刀技术(P＜0.05),且与操作者切开技术熟练程度、切开速度以及切开时使用的电流有关.全部轻度和大多数中度的即刻出血,内镜止血成功；1例重度即刻出血和1例重度延迟出血在内镜下止血的同时,积极的内科保守治疗,获得成功；另外1例重度延迟性出血患者采用血管介入栓塞治疗.没有转外科手术治疗和死亡病例.结论:EST术中、术后并发出血具有明显的危险因素,积极预防,及时处理,选择合理的治疗方案,效果肯定.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2013(045)006【总页数】4页(P673-676)【关键词】内镜下乳头括约肌切开术(EST);出血【作者】赵银彪;陈平【作者单位】内蒙古边防总队医院内科,内蒙古呼和浩特010051;内蒙古医学院附院消化内科,内蒙古呼和浩特010050【正文语种】中文【中图分类】R656.6内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是胆胰疾病内镜治疗的一项关键性技术,该技术成熟并为临床广泛应用。
外科学胆道疾病多选题
外科学胆道疾病多选题1. 大多数胆囊动脉起源于A. 肝左动脉B. 肝右动脉C肝固有动脉D. 胃十二指肠动脉E. 胰十二指肠动脉2. 肝脏每天分泌胆汁的量平均约为：A. 500mlB. 800ml(教科书：肝脏分泌胆汁600-1000ml，占全部胆汁的3/4)C. 1000mlD. 300mlE. 1200ml3. 关于胆囊的解剖，是正确的?A. 约8×3Cm大小，可容胆汁50m1B. 约5×3Cm大小，可容胆汁30m1C. 约10×5Cm大小，可容胆汁80mlD. 约10×6Cm大小，可容胆汁100mlE. 约6×6Cm大小，可容胆汁60m14.关于先天性胆管扩张症，下列哪项是正确的?A. 最常见的是肝内肝外混合型扩张B. 男性发病高于女性C. 典型临床表现是Charcot三联征D.最重要的检查方法是ERCPE. 手术方式为囊肿切除+胆—肠内引流术5.下列哪项是急性胆囊炎的主要病因?A. 胆囊内蛔虫B. 胆囊扭转C. 胆囊结石D. 胆囊管狭窄E. 严重创伤6.关于胆囊癌，下列叙述哪项正确?A. 男性发病高于女性B. 常发生在中年人C. 多发生于胆囊颈部D. 大多数病人合并有胆囊结石E. 大多为鳞状上皮癌7. 关于胆囊结石，下列叙述哪项正确?A. 男性发病多于女性B. 多发生于30岁以下C. 多数病人有黄疸D. 主要治疗方法为非手术治疗E. 最主要的确诊方法是B超8. 一病人因A()SC行胆道探查、胆囊造瘘术，拟再次手术，其手术时间应选择在初次手术后：A. 1个月B. 3个月C. 6个月D. 9个月E. 1年9. 胆管内压达到下列哪项，肝脏分泌胆汁即受抑制?A. 1.47kPa(150mmH2())B. 2.94kPa(300mmH2())C. 4.41kPa(450mmH2())D. 5.88kPa(600mmH2())E. 7.85kPa(800mmH2O)10. 施行胆囊切除术时最重要的解剖部位是：A. Hantmann袋B. Va蛇r壶腹C. 0ddi括约肌D. Calot三角E. Heister瓣11. 典型的胆结石B超图像是：A. 低回声光团，无声影B. 不均匀强回声光田，无声影C. 强回声光团，无声影D. 强回声光团，有声影E. 低回声光团，有声影12. B超对下列哪项诊断最准确?A. 胆囊结石B. 肝外肝管结石C. 肝内胆管结石D. 急、慢性胆囊炎E. 急、慢性胆管炎13. 胆囊三角内有哪些重要结构穿行?A. 门静脉和肝动脉B. 胆囊动脉和肝动脉C. 胆囊动脉和副右肝管D. 肝动脉和副肝管E. 门静脉和副肝管14. 下列哪项符合胆道蛔虫病的早期体征?A. 剑突右下方明显压痛，轻度肌紧张和反跳痛B. 剑突右下方轻压痛，无肌紧张和反跳痛C. 剑突右下方明显压痛，显著肌紧张和反跳痛D. 剑夹右下方明显压痛，肝区明显叩痛E. 剑突右下方明显压痛，伴寒热和黄疸15. 胆道出血的特点是：A. 来势凶猛，出血丝大H. 既往无溃疡史，而有应激因素存在C.置三腔二囊管后可立即止血D. 病情很急，血量不多，以呕血为主E. 周期性发作，很少引起休克16. 正常情况下胆汁在胆囊内被浓缩：A. 10倍B. 15倍C. 20倍D. 25倍E. 30倍17. 胆囊的主要功能是：A. 脂肪的消化与吸收B. 免疫调节C. 分泌粘液D. 浓缩、贮存、排泄胆汁E. 调节胆红素代谢18. 下列哪项为胆汁主要成分?A. 胆固醇、磷脂、无机化合物B. 胆固醇、胆盐、磷脂C. 胆固醇、胆盐、蛋白质D. 胆固醇、磷脂、蛋白质E. 胆固醉、胆盐、无机化合物19. 某患者疑胆管结石行ERCP检查，4小时后剑突下偏左出现持续性疼痛并呕吐。
肝胆外科专科考试
肝胆外科专科考试一、单选题（共60题，每题1分，共60分）l、内镜逆行胰胆管造影(E R C P)术后注意事项错误的是A、造影后1~3小时及第二日晨各测血淀粉酶一次B、术后即可进食C、注意监测体温D、注意监测脉搏E、造影术后24小时内应注意有无急性胰腺炎穿孔等并发症．正确答案： B2、成人吸痰时一次持续时间一般为（）A、(10秒B、<25秒C、(15秒D、30秒E、(20秒正确答案： C3、下列均可并发千胰腺外伤，除外的是A、假性囊肿B、胰搂C、异位胰腺D、胰腺脓肿E、胰腺炎正确答案： C4、肝昏前期的表现有A、理解力迟钝B、性格改变C、行为异常D、睡眠规律改变E、以上均是正确答案： E5、可出现Mirrizzi综合征的胆道疾病是A、胆管结石B、胆襄结石C、胆囊炎E、胆道蛔虫正确答案： B6、关门静脉高压症的侧支循环，下列哪项是错误的A、由胪及肪旁静脉入腹壁上、下静脉B、由直肠上静脉入直肠下静脉C、由腰静脉入腹膜后下腔静脉属支D、腹膜后门、体静脉分支相吻合E、由食管、胃底静脉入胪静脉、半跻静脉正确答案： C7、肝叶切除术后，若患者出现嗜睡、烦躁不安、黄疽、少尿等，应考虑A、肝性脑病B、休克C、胆汁性腹膜炎D、内出血E、脱下脓肿正确答案： A8、下列适宜选用肠内营养支持的病人为（）A、克罗恩病，腹泻)10次／日B、短肠综合征术后稳定期C、大面积灼伤休克期D、食管静脉曲张出血期E、麻痹性肠梗阻正确答案： B9、下列脾破裂的处理，错误的是A、破裂小时可行脾修补B、待失血性休克好转后再行手术C、可收集腹腔内血液行自身输血D、破裂严重时，可行脾切除E、输血补液以纠正血容量不足正确答案： B10、一次性输血器（）更换一次。
A、12小时B、24小时D、8小时E、4小时正确答案： E11、对于急性重症胰腺炎的检查结果，下列哪项是错误的A、血钙大千2.5mmol/LB、血糖升高C、黄疽D、左胸腔积液E、肠鸣音消失，高度腹胀正确答案： A12、出现夏柯三联征的胆道疾病是A、肝内胆管结石B、胆襄结石C、急性胆襄炎D、萎缩性胆囊炎E、胆管结石并胆管炎正确答案： E13、急性胆囊炎时出现右肩背部疼痛属千A、牵涉性疼痛B、躯体性疼痛C、内脏性疼痛D、弥散性疼痛E、迟钝性疼痛正确答案： A14、明显梗阻性黄疽，B超检查胆总管及肝内胆管均不扩张，进一步诊断选择哪项检查A、同位素胰腺扫描B、ERCPC、十二指肠低张造影D、PTCE、腹腔镜检查正确答案： B15、男性，40岁，近半年来出现畏食，消瘦近两个月来出现低热，明显消瘦且面部出现黄染，肝达肋下3cm,质硬，压痛。
ERCP在胆胰疾病诊治中的应用
2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁段的结 果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离 气体即可证实。处理：禁食水，有效胃 肠减压，半坐位及补液，全身应用有效 抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。 如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引 流。
3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳 头切开大小有关，术后药物排石也可造 成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行 十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆 管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流， 是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿 可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取 石。
4、双管征：示胆胰管同时受累。
三、胰腺囊肿 与主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀 的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正 常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光 滑。 四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有 单个或多个结石负影。
五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影像显 示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形， 不规则形的透亮区。
3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细。直至 完全闭塞。
九、胆道良性狭窄 1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝 总管及左右肝管。致病原因与局部反复 刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身 化脓性感染有关。ERCP可明确显示狭窄 部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑， 狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起 的狭窄的重要区别。
ERCP在胆胰疾病诊治中的应用
天津市南开医院微创外科中心
唐伯祥 秦鸣放 王震宇 李伟志 刘旗
1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP） 1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜 乳头括约肌切开术 （endoscopicsphincterotomy，EST）治疗 胆管结石（commonbileduct stones， CBDS）。 国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结 石治疗进入了微创时代。
急性胆源性胰腺炎急诊内镜治疗
急性胆源性胰腺炎急诊内镜治疗作者：阮洪军柯进晶徐启顺赵大建杨建民【摘要】目的探讨急性胆源性胰腺炎的急诊内镜治疗的疗效和安全性。
方法回顾性分析本院1998年4月至2006年6月间41例急性胆源性胰腺炎患者接受急诊内镜治疗结果。
结果于入院72h内41例均接受了EST、胆总管取石治疗，20例同时接受了ENBD治疗，其中38例得到治愈，1例因治疗后并发胰腺脓肿接受开腹手术，1例治疗未成功转外科手术，1例出现呼吸衰竭死亡。
结论早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎疗效显著，无明显内镜操作相关的并发症，值得临床推广应用。
【关键词】急性胆源性胰腺炎胆总管结石 ERCP EST【Abstract】Objective To study the efficacy and safty of urgent endoscopic management for acute biliary pancreatitis due to common bile duct (CBD) stones . Methods A retrospective study was made to 41 patients with acute biliary pancreatitis who underwent urgent ERCP and EST,ENBD. Results All the 41 patients had ERCP and EST,20 had ENBD at the same time ,of them, 3 8 patients were cured . One had laparotomy later for a complication of pancreatic abscess，one was transferred to surgery department for surgery due to failure of treatment , one died of respiratory failure. Concluusions Compared with surgery, endoscopic management at the early stage is a safe , simple andeffective treatment for acute biliary pancreatitis due to CBD stones without complications related to endoscopic techniques . It offers an important alternative in the treatment of acute biliary pancreatitis.【Key words】Acute biliary pancreatitis CBD stones Endoscopic retrograde choledochopancreatography (ERCP) Endoscopic sphincterotomy(EST)急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系多由于胆总管结石通过或嵌顿于Vater壶腹，壶腹部胆管排放受阻，导致胆汁反流进入胰管所致。
急诊医学试题库含参考答案
急诊医学试题库含参考答案1、对MRSA引起的肺炎首选抗生素是()。
A、青霉素GB、头孢呋辛C、苯唑西林D、万古霉素E、头孢唑林答案：D耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的肺部急性化脓性炎症,耐药性强,治疗用抗生素应选万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等,如万古霉素1.5~2.0g/d 静滴,偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。
临床选择抗生素时可参考细菌培养的药物敏感试验。
因此答案选D。
2、肺炎胸痛放射到上腹部时病变常累及()。
A、患侧肺的下叶B、肋胸膜C、脏层胸膜D、膈胸膜E、纵隔胸膜答案：D膈神经的感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜,故肺炎胸痛放射到上腹部时病变常累及膈胸膜。
因此答案选D。
3、胆囊结石并发急性胆石性胰腺炎的病理解剖条件中哪一项是错误的?()A、胆囊多发小结石B、胆囊管内径较宽C、共同通道较长D、出口梗阻E、有副胰管存在答案：E急性胰腺炎的最常见病是胆囊结石,是胆道结石嵌顿于Vater壶腹引起的急性胰腺炎症。
胆石大小与胆囊管直径是决定胆石性胰腺炎发生与否的重要因素,共同通道较长者更易发生出口梗阻,也是胆石性胰腺炎发病的因素之一。
副胰管是一种解剖变异,不属于胆源性急性胰腺炎的病理解剖条件。
4、21岁女性,停经2个月,两天前在外自行堕胎,体温38.8℃,脉搏130次/分,血压正常,白细胞10×109/L,中性粒细胞90%,子宫如孕2个月大小,软,有压痛,经抗炎治疗,感染未能控制,突然大量阴道出血,下列哪项处理为宜?()A、催产素肌肉注射B、卵圆钳轻取胚胎,术后应用抗生素C、即刻刮宫去除病灶,术后应用抗生素D、抗生素及催产素E、抗生素及止血治疗答案：B结合临床症状及体征,考虑产妇为流产合并感染。
流产过程中,若阴道流血时间长,有组织残留于宫腔内或非法堕胎,有可能引起宫腔感染,常为厌氧菌及需氧菌混合感染,严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
Vater壶腹癌及壶腹部癌的诊治进展
Vater壶腹癌及壶腹部癌的诊治进展方三高;肖华亮【摘要】近年来,壶腹部肿瘤成为临床及病理研究的难点及热点.2000年WHO消化系统肿瘤分类中,仅在胆囊与肝外胆管肿瘤栏目下列举了Vater壶腹癌的TNM 分期.2010年WHO将壶腹部肿瘤作为一个整体章节单独列举并叙述,由此表明该独特区域的肿瘤已受重视.区域癌化、上皮-间质转化、肿瘤出芽及肿瘤干细胞等新的理论和研究成果逐步被采纳.尽管壶腹部肿瘤的临床表现及组织起源相似,但发病率、生物学特性、生存率等方面均存在较大差异,需进行鉴别诊断及个体化处理.现将Vater壶腹癌及壶腹部癌的诊断及治疗进展等作一综述.【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》【年(卷),期】2013(029)009【总页数】3页(P1001-1003)【关键词】壶腹部肿瘤;Vater壶腹癌;病理学;文献综述【作者】方三高;肖华亮【作者单位】第三军医大学大坪医院野战外科研究所病理科,重庆,400042;第三军医大学大坪医院野战外科研究所病理科,重庆,400042【正文语种】中文【中图分类】R735.91 命名1720 年Vater 描述十二指肠乳头内的膨大区，即胆胰壶腹，1742 年Santorini描述副胰管的结构;1887 年Ruggero Oddi 提出十二指肠乳头括约肌(sphincterof oddi，SO)的概念;1951 年Mirizzi 描述“Mirizzi 综合征”，后人发现伴该综合征患者易患胆囊癌，尤其胆囊腺鳞癌。
壶腹部癌与Vater 壶腹癌的概念不同，前者是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内的恶性肿瘤［1-4］，包括Vater 壶腹癌本身、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌。
国内壶腹部癌又称壶腹周围癌，国外［2，5］多将其描述为胰头及壶腹周围区癌。
胰腺癌发病率较高且肿瘤多位于胰头部，容易侵犯胆胰壶腹，导致黄疸而误诊，故广义的壶腹部癌包括胰头癌［3，6］。
尽管笼统称呼其不同来源的肿瘤仍有争议，但在临床实践中正如著名的奥卡姆剃刀定律［7］表述的那样:“如无必要，勿增实体”。
肝外胆管结石治疗
肝外胆管结石治疗【关键词】肝外胆管结石混合性结石治疗肝外胆管结石包括肝总管结石和胆总管结石，由于结石的可移动性，临床上具体区分肝总管结石和胆总管结石并无实际严格界限意义。
胆总管结石可以是原发于胆管系统的所谓原发性胆管结石，其成分是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石；也可能是胆囊结石移位至胆总管，其结构和成分与胆囊结石完全相同，又称继发性胆管结石。
(一)临床表现肝外胆管结石的临床表现取决于有无并发感染和梗阻。
(1)腹痛：大多数胆管结石病人都有胆绞痛。
这是胆管内结石向下移动，嵌于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管暂时性阻塞，刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。
腹痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，可向右后背部放射，同时伴有恶心、呕吐等症状。
(2)寒战、高热：约2／3胆管结石病人在胆绞痛发作后，并发胆管感染而出现寒战和高热。
这是因为胆管内压升高，胆管感染逆行扩散，使细菌和毒素通过肝窦到肝静脉，再向上逆行进入血液循环引起全身感染中毒症状。
(3)黄疸：如果胆管结石嵌于Vater壶腹不能松解时，在胆绞痛、寒战、高热过后12～24h，可出现黄疸。
黄疸一般较浅，并有波动性。
黄疸时常有尿色变深、粪色变浅。
(4)阵发性发作：多数肝外结石病人的胆绞痛和黄疸在发作1周左右缓解。
这是因为结石阻塞胆管后，胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够飘浮上移所致。
以后可再次发作。
(5)AOSC的表现：如梗阻不能缓解，病情发展，可导致AOSC的发作。
(6)并发胰腺炎时，可出现相应的症状。
(7)体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如炎症严重可有肝区叩击痛，右侧腹直肌紧张，胆囊常不能扪及。
出现AOSC时，可有相应的症状。
(二)治疗方法1.非手术治疗随着近年内镜技术和胆管介入技术的发展，部分胆总管结石可通过非手术治疗而达到根治目的。
主要适用于胆总管有结石、胆囊内无结石的病人。
对出现胆管炎者，则按胆管炎处理。
(1)经内镜十二指肠大乳头括约肌切开(EST)取石术(2)体外冲击波碎石：可对较大结石破碎，自行从胆总管末端排出或经EST内镜取石而清除。
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[文章编号]1009-2188(2007)06-0415-02・临床论著・Vater壶腹结石嵌顿的术中处理田秉璋,吴金术(湖南师范大学附属第一医院,湖南省人民医院,长沙410005)[摘要] 目的 探讨Vater壶腹结石嵌顿的术中处理技巧。
方法 回顾性分析2003年8月～2006年12月共35例此类病人的临床资料。
30例经胆总管下段切开取石,2例行经十二指肠Oddi括约肌切开取石,3例行胆道镜下微爆破碎石仪碎石术。
结果 所有手术均成功,无一例病人出现大出血、胆漏、肠漏等严重的并发症。
平均随访18个月,均无腹痛及胆总管结石复发。
结论 Vater壶腹嵌顿结石的处理应根据病人病情及医疗条件抉择,在剖腹术中采取经胆总管下段切开取石较为简便和安全。
[关键词] 肝胰管壶腹; 胆结石[中图分类号]R657.42 [文献标识码]BO pera ti ve M anagem en t for Refractory Choledocholith i a sis I ncarcera ted i n Va ter Am pull a TIAN B ing2zhang,WU J in2shu (Hunan Provincial People’s Hospital,First A ffiliated Hospital,Hunan N or m al U niversity,Changsha410005,Hunan,China)Abstract: O bjecti ve T o study the surgical technique of refract ory choledocholithiasis incarcerated inVater a mpulla. M ethod Clinical data of35cases with refract ory choledocholithiasis incarcerated in Vatera mpulla ad m itted fr om Aug.2003t o Dec.2006were analyzed retr os pectively.Among the m,30patients under2went choledocholithot omy,2under went Oddi s phincter ot omy,and the other3under went m icr o2exp l osi on litho2tri p sy thr ough extra2thin choledochoscope. Results A ll the operati ons succeeded without severe comp licati onsuch as he morrhage,biliary leakage or intestinal fistula.I n the average18months foll ow2up,no abdom inal painand choledocholithiasis recurrence occurred. Conclusi on D ifferent surgical p r ocedures should be selectedfor refract ory choledocholithiasis incarcerated in Vater a mpulla according t o different ill status and medical con2diti ons.Choledocholithot omy is a si m p le and safe method for open surgery. Key words: a mpulla of Vater; cholelithiasis Vater壶腹结石嵌顿的手术处理是肝胆外科的一个难点,常需具备丰富的外科临床经验,处理不当可导致结石残留、医源性胆总管远端穿通伤及十二指肠损伤,从而造成胆漏、肠漏、大出血等严重的后果[1]。
2003年8月至2006年12月我科收治35例Vater壶腹结石嵌顿病人,经术中正确处理,取得了较好的治疗效果,现报告如下:1 临床资料1.1 一般资料本组35例,男16例,女19例,平均年龄47.3(21～78)岁。
术前均有上腹痛及梗阻性黄疸,术前经B超、 [收稿日期]2007-05-25,[修回日期]2007-09-20 [作者简介]田秉璋,男,36岁,湖南师范大学附属第一医院、湖南省人民医院肝胆外科副主任医师,副教授。
CT、MRCP确诊者29例,未确诊者6例;行急诊手术26例,择期手术9例,其中有2例行腹腔镜下胆总管探查,因术中胆道镜无法取出结石而中转开腹。
1.2 手术方法1.2.1 胆总管下段切开取石术本组30例患者行传统的胆总管下段切开取石治疗。
术中确诊为Vater壶腹结石嵌顿后,取十二指肠降部外侧腹膜切口(Kocher切口),充分游离胰头十二指肠,沿胆总管11点处四边法向右后充分切开胆总管十二指肠后段至胰腺段上缘,左手紧握住胰头十二指肠仔细触摸胆总管的胰腺段,左食指紧贴嵌顿的结石,右手以胆道刮匙紧贴Vater结石搔刮,待嵌顿结石松动后分次刮除少量,再用牛角式灌洗器加压灌洗胆总管下段,交替搔刮和冲洗,直至结石取出,其中1例因结石较小且位于乳头开口处,用514中国现代手术学杂志2007年12月第11卷第6期3号Bake’s扩张器直接将结石推入十二指肠内[2]。
1.2.2 Oddi括约肌切开取石本组2例行十二指肠Oddi括约肌切开取石,其中1例因胆总管下段严重炎性水肿且合并有胆管壁静脉曲张,经上述传统方法仍无法取出结石而采用此法[3];另1例为慢性胰腺炎合并胆总管下段炎性狭窄,为解除病因,防止结石复发而采用此法。
1.2.3 胆道镜下微爆破碎石仪碎石术本组3例采用胆道镜下微爆破碎石仪(西安远鸿科技有限公司i M ES2I型)碎石。
术中经胆道镜看到结石后,从胆道镜操作孔置入碎石仪微型电极探头,抵住结石表面后,直接产生冲击波碎石,反复数次直至结石经取石篮取净。
2 结 果 35例术后均未出现胆漏、胆道大出血、十二指肠漏及创伤性胰腺炎等严重并发症,恢复顺利,术后经T管窦道造影均无结石残留,术后2个月拔除T管。
平均随访18(1～35)个月,均无腹痛及胆总管结石复发。
3 讨 论3.1 胆总管下段切开取石Vater壶腹结石嵌顿因胆道流出道完全梗阻,出现上腹痛及梗阻性黄疸,绝大部分病例术前可根据病史、B超、CT、MRCP确诊,术中探查亦能明确诊断:如胆总管切开后下段无法通过3号Bake’s探条或F8导尿管,则作K ocher切口,左手触摸胰头后胆总管行程,常可扪及壶腹部结石嵌顿;如仍不能确诊,可行术中胆道镜检查,直视下可见到嵌顿的结石。
术中明确Vater壶腹部结石嵌顿后,不可盲目用取石钳或胆道刮匙取石或将结石直接向十二指肠腔推挤,因胆总管切开处与结石嵌顿处距离较远,取石钳或胆道刮匙很难与胆总管走向一致,盲目操作常导致医源性胆总管远端、胰腺及十二指肠穿通伤,造成严重的后果。
基本处理方法是将结石握于手中并缩短胆总管切口与结石的距离,可作K ocher切口,充分游离胰头十二指肠,将胰头握于术者手中,便能更清楚地触摸到Vater 壶腹部嵌顿的结石。
为了缩短胆总管切口与结石距离,应向下游离胆总管十二指肠后段与十二指肠的间隙,因胆总管从左向右以135°左右斜向十二指肠降部,胆管的轴向血管在3点和9点位置,选取11点位置切开,即沿右后侧向下切开胆总管至胰腺段上缘,使胆总管切口至结石距离缩短至3～5c m,然后左手紧握结石嵌顿处,右手持胆道刮匙紧贴结石搔刮。
因为刮匙顺着胆总管的走行,不会引起胆总管远端穿通伤及胰腺十二指肠损伤。
可反复多次轻轻搔刮,刮出少量结石后,嵌顿结石常会松动,配合牛角式灌洗器加压灌洗常可顺利取出结石。
此种方法较为安全、理想,要求操作轻柔。
3.2 Oddi括约肌切开取石术对于胆总管炎症特别严重,结石嵌顿很紧或合并胆管壁静脉曲张者,如采取上述方法仍不能松动结石,盲目取石易引起胆总管远端穿通伤或胆道难以控制的大出血,需行十二指肠Oddi括约肌切开取石术。
本组有1例因为此情况而行Oddi括约肌切开成形术。
如合并有慢性胰腺炎、慢性缩窄性乳头炎,也需行Oddi括约肌切开成形术[4],否则可能发生术后结石复发、反复胆管炎发作及梗阻性黄疸。
Oddi括约肌成形术有一定风险,应注意先采用无损伤缝线缝扎后切开,胆总管与十二指肠缝合应严密,以免术后发生出血、胆漏及肠漏。
3.3 胆道镜下激光碎石随着胆道镜下激光碎石仪及微爆破碎石仪的广泛临床应用,许多胆总管壶腹部嵌顿结石的处理变得更安全简便。
在胆道镜下直视嵌顿结石,然后插入体内微爆破碎石仪微型电极探头,采用液电冲击波和空化效应原理,通过高频脉冲放电使结石粉碎。
对于Vater壶腹部结石嵌顿的处理,必须操作仔细、轻柔,具备丰富的临床经验。
嵌顿结石的术中处理也是综合性的措施,应根据自己的技术力量和设备进行综合处理,没有一成不变的模式。
如在大型的医院,胆总管壶腹部结石的嵌顿可先行ERCP +EST取石,后行腹腔镜胆囊切除术;或行腹腔镜胆囊切除术+胆道探查术+纤维胆道镜取石或加激光碎石,尽量减少Oddi括约肌切开取石,因为切开十二指肠对病人损伤大,术后有发生大出血、胆漏、肠漏等严重并发症的可能。
如在基层医院,技术力量及设备不具备处理此类情况的能力时,可先放置T 管6～8周,再在条件更好的医院行纤维胆道镜取石或加激光碎石,或ERCP+EST,盲目粗暴的操作只会酿成严重的并发症,甚至导致病人死亡。
[参考文献][1] 吴金术,易为民,汪新天.医源性胆总管远端损伤原因及诊治方法[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(8):4722474.[2] 王亦工.胆总管下段切开取石术的探讨[J].实用临床医学,2006,6(11):1302131.[3] 吴金术.肝胆胰外科病例精粹与手术点评[M].西安:第四军医大学出版社,2006.1062110.[4] 李巨华,管正道.胆总管结石合并下端梗阻的处理[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(1):75276.614Chinese Journal of Modern Operative Surgery,Dec.2007,Vol.11,No.6。