中医儿科之肾病综合征

( 二 ) 水湿
全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮， 证候 全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴 见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气 见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声， 心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。 短，心下痞，甚有喘咳，小便短少，脉沉。 一般依主证论治。伴水臌、 治法 一般依主证论治。伴水臌、悬饮者可短期采 用补气健脾、逐水消肿法。 用补气健脾、逐水消肿法。 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。黄芪、白术、 方药 防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。黄芪、白术、 茯苓、泽泻、汉防己、椒目、葶苈子、大黄等。 茯苓、泽泻、汉防己、椒目、葶苈子、大黄等。 若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利， 若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚 实者，可短期应用甘遂，牵牛子攻逐水饮。（ 。（加 实者，可短期应用甘遂，牵牛子攻逐水饮。（加 病例口服中药、同时口服氟哌酸等） 病例口服中药、同时口服氟哌酸等）
鉴别诊断
与急性肾小球肾炎相鉴别 肾病综合征：大量蛋白尿伴低蛋白血证、 肾病综合征：大量蛋白尿伴低蛋白血证、 及高脂血证、浮肿为指陷性。（ 。（三高一 及高脂血证、浮肿为指陷性。（三高一 低） 急性肾小球肾炎则以血尿为主， 急性肾小球肾炎则以血尿为主，浮肿多 为非指陷性。 为非指陷性。
肾病综合征
肾炎的血尿
辨证论治
辨证要点 区分本证、标证。 区分本证、标证。 本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、 本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、 气阴两虚。早期以气虚、阳虚多见。 气阴两虚。早期以气虚、阳虚多见。病 久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。 久可见阴虚。但要注意阳虚是根本。所 以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。 以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。 标证：水湿多见于浮肿期； 标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于 后期，比如肾衰期。 后期，比如肾衰期。 最常见的标证是外感、湿热、血瘀。 最常见的标证是外感、湿热、血瘀。
外感风寒麻黄汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、 方药 外感风寒麻黄汤加减。麻黄、桂枝、杏仁、 连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等。 连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等。 外感风热银翘散加减。银花、连翘、薄荷、 外感风热银翘散加减。银花、连翘、薄荷、牛 蒡子、荆芥、蝉衣、僵蚕、柴胡、桔梗等。 蒡子、荆芥、蝉衣、僵蚕、柴胡、桔梗等。 无论风寒、风热，如同时伴有水肿者， 加减 无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均 可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者， 可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可 加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。 加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。若出现 风邪闭肺者， 风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻 黄汤加减以散寒宣肺； 黄汤加减以散寒宣肺；属风热闭肺用麻杏石甘 汤加减以清热宣肺。 汤加减以清热宣肺。
肾病综合征
【概述】 概述】 定义：简称肾病， 一、定义：简称肾病，是由多种病因引起的临床 症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、 和不同程度的水肿为特征。以往称“三高一低” 和不同程度的水肿为特征。以往称“三高一低”。 先搞清一个概念： 先搞清一个概念：只要出现三高一低即可诊断肾 病综合征，因此包括原发性、继发性（ 病综合征，因此包括原发性、继发性（糖尿病肾 狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、 病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎 ）、先天性三大类 先天性三大类。 等）、先天性三大类。继发性肾病分见于各自疾 因此本节所讲主要指原发性。 病，因此本节所讲主要指原发性。
二、标证 ( 一 ) 外感风邪
发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛， 证候 发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流 涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛， 咳嗽，或喘咳气急，或咽痛、乳蛾肿痛， 苔薄脉浮。 苔薄脉浮。 本证可见于肾病的各个阶段， 辨证 本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾 病的急性发作之始。 病的急性发作之始。临床应区别风寒或风热之 不同。 不同。 外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热： 治法 外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热：辛 凉宣肺祛风。 凉宣肺祛风。
肾病综合征的大量蛋白尿
单纯性肾病高度水肿
单纯性肾病高度水肿
男孩常有阴囊水肿
肾炎性肾病
肾炎性肾病：除具备以上特征外， 肾炎性肾病：除具备以上特征外，具备 以下四项中一项或多项。 以下四项中一项或多项。 血尿（ ①血尿（尿检红细胞超过 10 个，分布在 两周三次离心尿）； 两周三次离心尿）； 反复出现高血压（排除激素引起）， ②反复出现高血压（排除激素引起）， 简单方法： 简单方法：学龄儿童 >130/90mmHg ， 学龄前儿童 >120/80 mmHg ；③氮质血 症（ BUN CR 升高），但需排除血容量 升高），但需排除血容量 ）， 不足引起。 降低。 不足引起。④补体 C 3 降低。
( 三 ) 湿热
皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等； 证候 皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口 粘口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等； 粘口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；或小便频 数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、 数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤混浊、 小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、 小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便 舌红苔黄腻，脉滑数。 秘；舌红苔黄腻，脉滑数。 临证应区分上、 下三焦湿热之不同。 辨证 临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。 上焦湿热以皮肤疮毒为特征； 上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘 口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症； 口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则 以小便频数不爽、量少、尿痛， 以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适 等为特点。此外， 等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症 但尿有白细胞、脓细胞增多， 状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养 阳性。 阳性。
长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。 长期咽部暗红加冬凌草、桔梗、山豆根等。 此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚， 此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚， 面色苍白，少气懒言， 而见 神疲乏力 ，面色苍白，少气懒言，口干 咽燥，头晕耳鸣，食欲降低等， 咽燥，头晕耳鸣，食欲降低等， 舌由红转淡 ， 此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。 此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。阴阳两 虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、 虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、 菟丝子、桑寄生等以阴阳双补。 菟丝子、桑寄生等以阴阳双补。
( 五 ) 气阴两虚
面色无华，神疲乏力，汗出， 证候 面色无华，神疲乏力，汗出，易感 冒或有浮肿， 冒或有浮肿， 头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛， 头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛， 咽部 手足心热， 暗红 ，手足心热， 舌稍红，苔少，脉细弱。 舌稍红，苔少，脉细弱。 益气养阴，化湿清热。 治法 益气养阴，化湿清热。 六味地黄丸加黄芪。 主药 六味地黄丸加黄芪。
( 二 ) 脾肾阳虚
主症：全身明显浮肿，按之深陷难起， 证候 主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹 下肢尤甚，可伴有胸水、腹水，小便短少不利， 下肢尤甚，可伴有胸水、腹水，小便短少不利， 兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷， 兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦 恶心呕吐， 卧，恶心呕吐， 舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。 舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。 温肾健脾，化气行水。 治法 温肾健脾，化气行水。 偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 方药 偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 偏脾阳虚：实脾饮加减。 偏脾阳虚：实脾饮加减。
机理： 机理：
目前还不清楚， 目前还不清楚，一般认为与免疫因素有 关。
临床诊断
1. 单纯性肾病：临床具备有四个特征。 单纯性肾病：临床具备有四个特征。 大量蛋白尿（定性＋ 定量≥ ①大量蛋白尿（定性＋ 3 ～＋ 4 、定量 50mg/kg/d ） 血浆白蛋白≤ ②低白蛋白血症 ( 血浆白蛋白 30g /L) ③高胆固醇血症（高脂血症） 高胆固醇血症（高脂血症） (>5.72mmol/L) 不同程度的水肿为特征。 ④不同程度的水肿为特征。水肿多为凹 陷性，男孩常有阴囊水肿。 陷性，男孩常有阴囊水肿。
一、本证 ( 一 ) 肺脾气虚
主症：全身浮肿，面目为著，小便减少， 证候 主症：全身浮肿，面目为著，小便减少， 兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒， 兼证：肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒， 或有上气喘息，咳嗽， 或有上气喘息，咳嗽， 脾气虚： 脾气虚：纳少便溏 舌脉：舌淡胖，脉虚弱。 舌脉：舌淡胖，脉虚弱。 治法： 益气健脾，宣肺利水。 治法： 益气健脾，宣肺利水。 方药： 防己黄芪汤合五苓散加减。 方药： 防己黄芪汤合五苓散加减。 水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、 水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、车前子利水消肿 自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表； 自汗出而易感冒者重用黄芪，加防风、牡蛎，益气固表； 另外汗多还常用五味子以敛汗。 另外汗多还常用五味子以敛汗。
( 四 ) 肝肾阴虚
浮肿或重或轻，头痛头晕， 证候 浮肿或重或轻，头痛头晕， 肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰， 肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰， 肾阴虚：口干咽燥， 肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色 潮红 ， 失眠多汗 ， 痤疮 ， 舌红苔少，脉弦细数。 舌红苔少，脉弦细数。 滋阴补肾，平肝潜阳。 治法 滋阴补肾，平肝潜阳。 知柏地黄丸加减。 方药 知柏地黄丸加减。 阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火； 阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火； 有水肿者加车前子、 有水肿者加车前子、猪苓等以利水
注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。 注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。故 脾家得附子，则或能生土，水有所归， 脾家得附子，则或能生土，水有所归，肾中得 附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣。 附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣。 真武汤中白芍作用。一者利小便、 真武汤中白芍作用。一者利小便、二者敛阴缓 急。 水湿重加五苓散，太阳表邪不解， 水湿重加五苓散，太阳表邪不解，内传太阳之 以致膀胱气化不利，其为实证， 腑，以致膀胱气化不利，其为实证，是行有余 之水；而本方真武汤为肾阳不足水液内停， 之水；而本方真武汤为肾阳不足水液内停，是 为行不足之水。 为行不足之水。 在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、 在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、 陈皮、沉香等助气化，加强利尿。 陈皮、沉香等助气化，加强利尿。