脑梗塞-病历模板_完整
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。
[具体年月日]二、主诉。
右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。
就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。
发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。
想站起来走走，结果差点摔个跟头。
说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。
这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。
吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。
四、既往史。
患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。
偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。
五、过敏史。
没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。
舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。
整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。
2. 闻诊。
说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。
身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。
脑梗死病例模板范文
脑梗死病例模板范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：58岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
老王这人啊，平时身体还算凑合。
可就在前几天，突然就出状况了。
那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。
刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。
这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。
他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。
”他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。
从发病到送进医院，大概过了三四个小时。
这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。
三、既往史。
老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。
他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。
平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。
还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。
喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。
另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。
血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。
心率：85次/分，节律倒是比较规整。
呼吸：18次/分，也在正常范围。
2. 神经系统检查。
意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。
左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。
病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。
五、辅助检查。
1. 头颅CT。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞出院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状缓解。
此后症状反复发作，每次持续时间不等，近期症状加重，遂来我院就诊，收入住院。
2. 现病史患者本次入院时，神志清楚，精神差，右侧肢体无力，言语不清。
既往有高血压病史________年，糖尿病病史________年，否认心脏病、肾病、肝炎、结核等病史。
3. 既往史（1）内科疾病：高血压病史________年，糖尿病病史________年，否认心脏病、肾病、肝炎、结核等病史。
（2）外科手术史：否认手术史。
（3）药物过敏史：否认药物过敏史。
二、体格检查1. 一般情况神志清楚，精神差，体型肥胖，面色苍白，步态正常。
2. 神经系统检查（1）意识：清晰。
（2）定向力：正常。
（3）记忆力：正常。
（4）言语：言语不清。
（5）面部表情：正常。
（6）肢体运动：右侧肢体无力。
（7）肢体感觉：右侧肢体感觉减退。
（8）生理反射：正常。
（9）病理反射：未引出。
3. 辅助检查（1）头颅CT：示脑梗塞。
（2）心电图：正常。
（3）实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。
三、诊断1. 初步诊断脑梗塞2. 诊断依据（1）患者有右侧肢体无力和言语不清的症状。
（2）头颅CT示脑梗塞。
（3）患者有高血压病史和糖尿病病史。
四、治疗经过1. 治疗原则（1）控制血压：给予降压药物，保持血压在合理范围内。
（2）控制血糖：给予降糖药物，保持血糖在合理范围内。
（3）改善脑部血液循环：给予扩血管药物，改善脑部血液循环。
（4）营养神经：给予神经营养药物，促进神经功能恢复。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。
说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。
糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。
哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。
就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。
四、现病史。
1. 发病情况。
我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。
一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。
我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。
2. 症状发展。
这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。
现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。
我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。
3. 相关因素。
我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。
酒呢，也偶尔喝两口。
饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。
我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。
最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。
五、既往史。
1. 疾病史。
我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。
血脂好像也有点高，不过我没太在意。
还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。
2. 手术史。
我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。
3. 过敏史。
我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。
六、家族史。
我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞后遗症病历模板范文
脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[之前的工作，例如退休工人/教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。
“大夫啊，我之前得了脑梗塞，现在这身体啊，就像个破机器似的，好多地方都不好使了。
”患者愁眉苦脸地说道。
主要表现为左侧肢体活动不灵活，说话也有点含糊不清，记忆力也大不如前了，这日子过得可真闹心。
三、现病史。
患者于[发病日期]突发脑梗塞，当时就感觉右边身子突然没劲儿了，话也说不利索，脑袋还晕乎乎的。
家里人发现后，赶紧给送到了咱们医院。
当时做了一堆检查，像脑部CT啥的，就确诊是脑梗塞了。
在医院里经过一段时间的治疗，命算是保住了，但是留下了这些后遗症。
从发病到现在，左侧肢体就一直不利索。
刚开始的时候，胳膊腿儿就像不是自己的似的，完全动不了。
经过康复训练，现在能稍微抬一抬胳膊、挪一挪腿儿了，可还是很费劲。
说话呢，就像嘴里含着个热馒头似的，呜呜啦啦的，别人有时候得听好几遍才能明白啥意思。
记忆力那叫一个差，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连自己吃过饭没有都不记得。
这日常生活可受影响了，穿衣服得费好大劲儿，吃饭还老是洒得到处都是。
四、既往史。
患者以前身体就不是特别好，血压一直有点高，就像个调皮的小鬼，时不时地往上蹿。
平时也不太注意，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
还抽烟呢，一天能抽个半包，烟瘾就像个甩不掉的小尾巴。
偶尔也喝点小酒，酒量不大，但是也没少喝。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
不过以前也因为感冒啥的住过几次小医院，都是打打针、吃吃药就好了，不像这次脑梗塞这么严重，简直像个大恶魔缠上了自己。
五、家族史。
家里老人有高血压的病史，他爸爸就是因为高血压引发的并发症去世的。
他觉得自己可能也遗传了这个“坏毛病”，但是以前没当回事儿，现在后悔得肠子都青了。
家里其他人倒没有得过脑梗塞的，他现在就担心自己这个病会不会也影响到家里人，整天忧心忡忡的。
实用模板-1-1-脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
哎，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了，就好像不是自己的似的。
从昨天下午[具体时间]开始的，一开始还以为是累着了呢，休息了一下也没见好，今天感觉更严重了，走路都有点晃悠，所以就赶紧来看看了。
三、现病史。
我平常身体还可以啊，就是有点高血压，吃着降压药呢。
血压高了有个[X]年了，一直控制得还凑合。
昨天下午啊，我正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉左边胳膊和腿发软，拿东西都拿不稳，就像有个小蚂蚁在里面爬，麻麻的。
当时我就想，是不是坐久了，就起来活动了一下，可是这个感觉不但没消失，还越来越明显了。
到了晚上，左边的脸也有点木，就像打了麻药似的，吃饭的时候都觉得左边腮帮子不得劲，咬东西都没力气。
今天早上起来啊，更糟糕了，走路的时候左腿都有点拖，感觉像被什么东西拽着似的。
这可把我吓坏了，赶紧让孩子带我来医院了。
这期间啊，没有头痛，也没有恶心、呕吐啥的，就是左边身子不听使唤了。
四、既往史。
我刚刚也说了，有高血压病史，最高的时候血压能到[具体血压数值]，一直吃着[降压药名称]，每天[具体剂量]。
血糖、血脂之前查过，有点偏高，但也没太在意。
没有心脏病史，没得过啥传染病，也没做过手术，就是年轻的时候摔过一跤，把腿磕破了，不过那都是老早的事儿了，早都好了。
五、个人史。
我烟龄可有年头了，抽了差不多[X]年了，每天得抽个[X]根烟。
酒也喝，不过喝得不多，就是偶尔和朋友聚聚的时候喝上一两杯白酒。
饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像红烧肉啊、咸菜啥的，我老伴儿总说我吃这些不好，我还不听，这下好了。
平常也不怎么运动，就爱坐在家里看看电视、下下棋啥的。
六、家族史。
我家里啊，我爸有高血压，我妈倒是身体还不错。
我有个哥哥，他也是血压有点高，不过还没我这么严重。
其他的亲戚也没听说有啥特别严重的病。
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脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
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脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者于[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]时左右，突然感觉[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，拿东西也拿不稳，走路也开始摇摇晃晃的，同时说话也不利索了，吐字不清，像是嘴里含着个核桃似的，这可把家里人给吓坏了，于是赶紧送来了咱们医院。
三、现病史。
1. 发病情况。
发病前患者像往常一样，没什么特别的，没有受到啥外伤，也没过度劳累或者情绪特别激动啥的。
就是突然之间就出现了上面说的那些症状，病情来得特别突然，就像暴风雨说来就来一样。
2. 症状演变。
从发病开始到送来医院这段时间，肢体没劲儿的情况不但没好，还越来越严重了。
一开始还能勉强动一动，到后来[左侧/右侧]的胳膊和腿几乎都不能抬起来了。
说话也从开始的吐字不清变得更含糊了，别人都很难听懂他在说啥。
患者自己也感觉头有点晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是意识还比较清楚，知道自己出了问题，心里特别着急。
3. 伴随症状。
患者没有明显的头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
大小便呢，暂时还比较正常，没有失禁啥的。
也没有眼睛看东西模糊或者重影的现象。
4. 诊治经过。
发病后家人直接就把患者送到了咱们医院，在路上没有经过其他的治疗，也没有吃过什么药。
四、既往史。
1. 一般健康状况。
患者以前身体还算可以，虽然有点小毛病，但都不严重。
就是血压有点高，已经有[X]年了，平时吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，就像调皮的孩子，有时候听话，有时候就不听话了。
2. 疾病史。
除了高血压，患者还有点高血脂，发现也有[X]年了。
没有糖尿病史，也没有心脏病史，像冠心病、风心病啥的都没有。
3. 手术外伤史。
以前从来没有做过什么手术，也没有受过什么大的外伤，就是小时候调皮摔过几次小跟头，那都不算啥事儿了。
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姓名：党凤贤职业：农民
年龄：64岁住址：龙阳乡小寨村2组
性别：女入院日期：2016年3月23日
民族：汉族记录日期：2016年3月23日
籍贯：龙阳乡小寨村2组病史叙述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉
率76次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：未查.
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski 征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、血糖、血脂
初步诊断：1、脑梗死后遗症
2、高血压一级（极高危险组）
医师签名：
首次病程记录
2016年3月23日
患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾
到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
初步诊断：脑梗死后遗症
鉴别诊断：短暂性脑缺血发作
诊断依据：
1.女性，64岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
3.辅助检查：长子县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）
治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。
医师：
2016年3月24日
今日何宝仓副主任医师查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞
医师：
2016年3月26日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
医师：
2016年3月29日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
医师：
2016年3月31日
今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般
情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。
办理出院手续。
医师：
出院小结
2016年3月31日
患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。
入院诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）。
入院后给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压等综合治疗，今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。
办理出院手续。
医师：
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