肝硬化失代偿期病例汇报
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其特征是肝脏组织的弥漫性纤维化、假小叶形成和再生结节出现，导致肝脏的正常结构和功能受到严重损害。
本文将通过对一个具体病例的详细分析，探讨肝硬化的病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况。
一、病例介绍患者_____，男性，55 岁，因“反复腹胀、乏力 3 年，加重伴双下肢水肿 1 周”入院。
患者 3 年前无明显诱因出现腹胀、乏力，食欲减退，未予重视。
近1 周上述症状加重，并出现双下肢水肿，遂来我院就诊。
二、既往病史患者有长期大量饮酒史，每日饮酒量约 250g，持续 20 余年。
否认肝炎病史，无药物过敏史，无家族性遗传疾病史。
三、临床症状与体征患者神志清楚，但精神萎靡。
全身皮肤及巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。
腹部膨隆，呈蛙状腹，有移动性浊音，腹壁静脉曲张。
肝肋下未触及，脾肋下 3cm，质硬。
双下肢凹陷性水肿。
四、辅助检查1、实验室检查：肝功能显示谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻度升高，白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置。
胆红素升高，以直接胆红素为主。
凝血功能检查显示凝血酶原时间延长。
血常规检查示白细胞、血小板减少。
2、影像学检查：腹部 B 超显示肝脏体积缩小，表面凹凸不平，回声增粗增强，分布不均匀。
门静脉增宽，脾大，腹腔内大量积液。
3、胃镜检查：可见食管胃底静脉曲张。
五、诊断综合患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果，诊断为酒精性肝硬化失代偿期。
六、病因分析长期大量饮酒是导致该患者肝硬化的主要原因。
酒精及其代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性作用，可引起肝细胞脂肪变性、坏死和炎症反应。
反复的肝细胞损伤和修复过程，导致肝纤维化和肝硬化的发生。
七、治疗方案1、一般治疗：患者卧床休息，增加营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
限制水钠摄入，每日盐摄入量不超过 2g，水摄入量不超过 1000ml。
2、保肝治疗：使用甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱等药物保护肝细胞，改善肝功能。
肝硬化(失代偿期)
医患沟通记录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXX年龄：68岁籍贯：铜梁婚姻：未婚民族：汉族谈话在场人员：XXX医师及患者家人入院时间：2012年12月03日09时00分记录时间：2012年12月03日11时40分告知患者家人：1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。
其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:肝硬化（失代偿期），目前治疗：积极给予保肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。
向患者家人交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
预后：肝硬化（失代偿期）易诱发消化道大出血、肝性脑病、多脏器功能衰竭以及突发心脑血管疾病等及其它难以预料的意外情况发生、出现生命危险。
2、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。
另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属如有意可随时到上级医院诊治。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：医师签字：入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXX年龄：68岁病史供述者：家属婚姻：未婚可靠程度：较可靠民族：汉族入院时间：2012年12月03日09时00分籍贯：重庆铜梁记录时间：2012年12月03日16时10分主诉：乏力、纳差、腹胀痛、双下肢水肿1+月。
现病史：1+月前患者不明诱因出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，进行性腹胀，双下肢水肿，未经正规治疗，于今日到我院门诊就诊，门诊以浮肿待查收住入院。
患病以来无发热、盗汗、咯血，无体重减轻，胃纳夜眠差，大小便正常。
既往史：无内分泌、传染病、血液、遗传病史、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史，嗜酒，无吸烟及吸毒史；无职业病史；未婚家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体格检查T 36.5℃P 88次/分R 21次/分BP 119/74mmHg发育正常，营养差消瘦，步入病房，神清合作，耳失聪，自动体位，慢性病容贫血貌，皮肤、巩膜中度黄染，胸部多处可见蜘蛛痣，无肝掌；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官正常，外耳道、口鼻腔无分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.25cm,对光反射灵敏；口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血、水肿，扁桃腺不肿大。
肝硬化病历范文
肝硬化病历范文# 肝硬化病历。
一、一般信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地点]，现住址：[详细住址]，联系方式：[手机号码]。
二、主诉。
“肚子越来越大，感觉像揣了个球，还老是没力气。
”（患者原话，特别形象地描述了腹胀和乏力的症状）三、现病史。
患者大概从[X]个月/年前开始，就觉得肚子有点胀胀的不舒服。
一开始以为是吃多了不消化，就没太在意，自己弄了点消食片吃。
可是这肚子胀不仅没好，还越来越严重，就像吹气球一样，慢慢地鼓起来了。
同时呢，身体也越来越没劲儿，以前能扛着一袋大米上五楼，现在上个二楼都得歇好几回，稍微干点活就气喘吁吁的。
这期间，食欲也变得特别差，看到啥都不想吃，以前最爱吃的红烧肉现在瞅一眼都觉得腻得慌。
而且还老是恶心，时不时就想呕吐，尤其是早上起来的时候，那感觉就像胃里有个小怪兽在捣乱。
小便的颜色也变得深黄深黄的，就像浓茶一样，尿量也比以前少了不少。
大便倒是还比较正常，就是偶尔会有点干结。
患者因为这些症状，在当地小诊所看了看，拿了些药吃，具体啥药也记不清了，反正吃了没什么效果，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，不过呢，年轻的时候比较能喝酒，那可是白酒不离口，每天都得喝个半斤八两的，这种喝酒的习惯持续了有二三十年呢。
而且啊，患者在[具体年份]的时候患过乙肝，当时也治疗了一段时间，具体怎么治的也说不太清楚，就记得吃了不少药，后来复查医生说肝功能正常了，就没再管它了。
患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性疾病病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒了吃点感冒药。
五、个人史。
患者出生并成长于本地，生活习惯还算规律，就是喝酒这个事儿是个大问题。
烟倒是抽得不多，一天也就几根。
饮食方面，以前爱吃肉，特别是肥肉，每顿都得有点肉才觉得香，蔬菜水果吃得比较少。
平时也不怎么运动，闲下来就喜欢躺着看看电视。
患者已经结婚，育有[X]个子女，配偶和子女身体都比较健康。
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
qd ivgtt
葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%葡萄糖注 射液60ml+10%氯化钾注射液15ml+注射用 脂溶性维生素(Ⅱ)1wu
qd ivgtt
钠钾镁钙葡萄糖注射液
500ml qd ivgtt
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
第9页
问题讨论
1、结合该患者情况，请评价初始治疗方案是否合理？
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
初始治疗方案
药品作用 药品名称
使用方法用量
抑酸止血 抗感染
注射用生长抑素+0.9%氯化钠注射液
250ug/h 泵入
注射用艾司奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液
80mg 静推 8mg/h 泵入
注射用头孢唑肟钠+0.9%氯化钠注射液 100ml
2g q12h ivgtt
补液
10%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射 液15ml+注射用复方维生素(3)1支+50%葡 萄糖注射液60ml
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
第18页
参考答案
2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？
年意大利肝病学会和意大利输血医学及免疫血液学会立场申明：肝硬化患者白蛋白 合理使用
病例讨论乙肝肝硬化失代偿期
第19页
参考答案
2、结合该患者情况，使用白蛋白是否合理？
依据人卫版内科学（第8版）：低 蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血 浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体 漏入腹腔或组织间隙。
该患者入院血生化：总蛋白:57.9g/L、白蛋白:33.8g/L，低 蛋白血症诊疗？；
患者CT提醒：腹膜炎，使用人血白蛋白合理。
肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南,中华医学会肝病学分会 内科学,人民卫生出版社（第8版）
恩替卡韦治疗失代偿期乙肝肝硬化(病例精选).doc
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 恩替卡韦治疗失代偿期乙肝肝硬化（病例精选）.doc 恩替卡韦治疗失代偿期乙肝肝硬化（病例精选）本文初步探讨应用恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎(乙肝) 肝硬化，现将结果报告如下。
1 临床病例病例 1 ：（乙肝肝硬化失代偿期、大量腹水）患者，男， 60 岁， 2007 年 6 月，以乙肝肝硬化失代偿期、大量腹水伴右下肢骨折入院，经骨科固定后，因肝功能处于严重失代偿期，而入我科进行内科保治疗。
有乙肝家族史，其兄弟三人均为慢性乙肝病人。
入院查体：一般情况可，其体温、脉搏、呼吸、血压均正常。
双手可见明显肝掌，未见蜘蛛痣，腹部膨隆，叩诊移动性浊音明显阳性，双下肢中度水肿。
化验检查：Hb 129g/L， WBC 3. 3109/L， PLT 42 109/L， ALT 120U/L，AST 96U/L， ALB 30g/L， TBIL 39umol/L， BUN 4. 6umol/L， Cr 67umol/L。
乙肝六项：大三阳； HBV-DAN 定量：7. 9 107copy/ml。
1 / 6腹部超声提示：肝硬化、腹水（中-大量）、脾大、胆囊继发性改变。
住院治疗经过：1 保肝及对症支持治疗。
2 应用恩替卡韦0. 5mg/d。
经过六周的治疗，其腹水消失，肝功能恢复正常而出院，出院后经多次复查，肝功能均正常， HBV-DAN(-) ，现仍坚持服用恩替卡韦，0. 5mg/d。
病例 2 ：（慢性乙型重型肝炎、高黄疸、腹水）患者，男，52 岁，有慢性乙肝病史多年，一直未进行正规抗病毒治疗，肝功能时有轻度波动，由于劳累而出现肝功能明显异常，以慢性乙型重型肝炎，于 2007 年 8 月入我院。
中医辨治酒精性肝硬化失代偿期案
中医辨治酒精性肝硬化失代偿期案酒精性肝硬化是由长期酗酒所致的慢性肝脏疾病，是全世界范围内的常见病、多发病，它对个体健康和社会经济都带来了严重的影响。
在酒精性肝硬化的发展过程中，中医有着丰富的辨证施治经验，可以通过中医的针灸、中药治疗等手段缓解症状、改善肝功能，提高生活质量。
一、病例描述患者，男，52岁，因反复酗酒，反复腹胀、食欲不振、恶心、体重减轻6kg，查肝功能异常4年余。
有3年前曾因肝脏疾病入院治疗（其他医院），过去有史肝硬化肝性脑病。
体检：肝区轻度疼痛，面色黄染，腹水加重，全身皮肤粗糙、苍白、短而黯，两目眶稍凹，舌胖、边齿痕，脉为弦细数。
化验：血总胆红素40.2umol/L，血白蛋白31.7g/L，血红蛋白108g/L，血小板计数60×10^9/L，血清蛋白2.17g/L。
二、中医辨证施治1. 辨证分型根据患者的病情表现和辅助检查结果，可以初步归纳患者的中医辨证分型为肝肾不足型、脾虚湿阻型。
2. 辨证施治针对肝肾不足型，中医可采用温补肝肾、祛湿化痰的中药治疗，如桂枝茯苓丸、六味地黄丸等。
同时结合针灸治疗，选用足三里、肝俞、三焦等穴位，通过调理气血、强肝护肾。
对脾虚湿阻型，中医可采用补脾化湿、祛痰化瘀的中药治疗，如理中丸、香砂六君子汤等。
同时可以采用濡丝灸、耳穴埋压等方法，促进体内阳气上升、寒湿气消，从而改善肝功能、缓解症状。
三、治疗效果经过3个月的中医治疗，患者的症状有了明显好转。
腹胀、食欲不振、恶心等症状减轻，体重稳定。
肝功能指标明显好转，血清蛋白、总胆红素等指标达到了正常范围。
体检结果显示，肝区疼痛明显减轻，腹水得到缓解。
面色红润，精神状态良好，舌红苔少，脉有弦有规。
四、讨论中医治疗酒精性肝硬化失代偿期，需要根据患者的具体病情进行辨证施治，以疏肝理气、温肾补脾、活血化瘀为主要治疗原则。
中药、针灸、艾灸等方法结合使用，可以缓解患者的症状，改善肝功能，提高生活质量。
但需要注意的是，中医治疗酒精性肝硬化失代偿期需因人而异，根据患者的具体病情进行个体化治疗，同时需要患者自身配合戒酒，避免酗酒，减轻肝脏负担，促进康复。
肝硬化腹水病例书写范文
肝硬化腹水病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：老张。
2. 性别：男。
3. 年龄：52岁。
4. 职业：以前是个小酒坊老板，那酒啊，就跟他命根子似的，顿顿都得来上几杯。
二、主诉。
“大夫啊，我这肚子最近跟吹气球似的，越来越大，还胀得难受，两条腿也肿得像大象腿一样，走几步路就喘得不行。
”三、现病史。
老张这病可不是一天两天了。
大概在10年前呢，就查出有乙肝。
那时候他没太当回事儿，觉得自己身体倍儿棒，吃嘛嘛香，就继续该喝酒喝酒，该熬夜熬夜。
这几年啊，慢慢就感觉身体不对劲了。
先是老是觉得没劲儿，就像刚参加了一场马拉松似的，整天懒洋洋的。
后来呢，这肚子就开始一点点鼓起来了，一开始还以为是自己长胖了呢，结果体重没咋增加，肚子却越来越大。
这肚子胀得呀，饭都吃不下多少，稍微吃一点就觉得饱得不行，还老是打嗝，那嗝打得就像小炮仗似的，噗噗噗的。
这腿肿也是越来越严重，以前穿的鞋现在都塞不进去脚了。
晚上睡觉的时候，得把腿垫得高高的才能稍微舒服点，要不然那肿胀的感觉就像有无数只小蚂蚁在腿上爬似的，难受得要命。
而且啊，他这尿量也明显比以前少了很多，就像那水龙头被堵住了一样，滴滴答答的，一天下来没多少尿。
四、既往史。
1. 前面提到的乙肝病史，这可是个大问题。
这么多年了，也没好好治疗，就偶尔想起来了吃点药，大多数时候都不管不顾的。
2. 喝酒那是出了名的，一天最少也得半斤白酒，喝了几十年了。
他自己还说呢：“酒就是我的朋友，一天不见就想得慌。
”这酒可没少在他身体里搞破坏。
3. 没有什么特殊的药物过敏史，以前感冒了就自己找点感冒药吃，也没出现过过敏的情况。
五、个人史。
老张这人啊，生活习惯可不好。
除了爱喝酒，抽烟也厉害，一天得一包烟。
饮食也不规律，经常是忙起来就随便对付一口，饿了就暴饮暴食。
而且他很少运动，整天就是坐在酒坊里，守着他的那些酒瓶子。
六、家族史。
他老爸以前也是因为肝病去世的，不过那时候医疗条件不好，也没弄清楚到底是什么肝病。
肝硬化失代偿期病例汇报
利尿剂治疗
针对乙型肝炎或丙型肝炎引起的肝硬化， 需长期服用抗病毒药物，以抑制病毒复制 ，延缓病情进展。
对于有腹水或下肢水肿的患者，医生会开 具利尿剂药物，以促进排尿，减轻水肿。
抗炎保肝治疗
其他对症治疗
应用抗炎保肝药物，以减轻肝脏炎症，保 护肝功能。
根据患者的具体情况，医生可能会开具其 他对症治疗药物，如止血药、降酶药等。
非药物治疗方案（如饮食、生活方式调整等）
饮食调整
建议低盐、低脂、高蛋白饮食，避免坚硬、刺激性食物，以免引起消 化道出血。同时，保持充足的水分摄入，以维持良好的内环境。
生活方式调整
建议患者注意休息，避免劳累，保持良好的作息时间。此外，保持良 好的心态和情绪稳定也对病情恢复有益。
戒酒戒烟
对于有饮酒习惯的患者，戒酒是非常重要的治疗措施。同时，戒烟也 有助于改善肝脏功能。
肝硬化失代偿期病例汇报
目录
• 病例概述 • 症状与体查 • 实验室及影像学检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与护理方案 • 预后评估与随访计划
01
病例概述
患者基本信息
患者姓名：张先生
职业：商人 籍贯：中国
年龄：52岁 性别：男
病情初步诊断
症状
乏力、食欲减退、黄疸、腹胀
诊断
肝硬化失代偿期
诊断依据
染。
肝脾肿大
肝脏体积增大，质地变硬；脾 脏也出现肿大，质地变硬。
腹水
腹部存在大量液体，导致腹部 膨隆，触诊有波动感。
蜘蛛痣与肝掌
皮肤上出现蜘蛛痣和肝掌，是 肝功能减退的表现。
鉴别诊断
慢性肝炎
患者有慢性肝炎病史，肝功能 检查转氨酶升高，但无腹水和
消化道出血等症状。
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治疗
• 遵医嘱予Ⅰ级护理，下病重，优质蛋白软食,并予心电监测 • 测体温4/日，氧气吸入，5L/min • 应用保肝，降胆红素药物，抗生素应用为哌拉西林钠他唑巴坦钠
+左氧氟沙星治疗 • 白蛋白10g/日，血浆输入/隔日
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护理问题
•现存：感染
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低蛋白血症
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谢谢大家
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患者血型为：O型 RHD（+）
化验检查(异常指标）
5.21
5.26正常参考值来自凝血酶原时间 凝血酶原活动度 白蛋白 钠
总胆红素
17.3S 58%
16.4S 80%
20g/L
30.1g/L
123.8mmol/L 136mmol/L
36.2umol/L 44.6umol/L
9 -12.5 80 -160 40 -55 137-147
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护理措施——预防压疮
• 保持床单位清洁干燥，着舒适松软衣物 • 定时更换体位，翻身拍背，按摩受压部位 • 无菌敷贴覆盖易受压部位
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护理措施——预防血栓
• 鼓励进行床上活动，尤其是双下肢运动，比如屈膝，勾 背运动
• 鼓励患者深呼吸及有效咳嗽 • 适量多饮水，低脂饮食，保持大便通畅 • 观察患者有无肢体肿胀，疼痛
• 有腹水、水肿者给予低盐或无盐饮食，每日测量腹围、 体重，准确记录出入量。应用利尿剂者，应注意有无表 情淡漠、重度肌无力、腹胀等低血钾症状，并提示医生 查血钾。
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护理措施——预防电解质紊乱
• 定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的 变化
• 定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾 • 密切观察患者生命体征，准确记录出入量
•
电解质紊乱
• 潜在：压疮
•
血栓
•
腹水
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护理措施——预防感染
减少探视，控制探视人数 病情观察，及早发现感染的征兆 提供患者不容易感染的外部环境，做好病房空气地面消毒 预防口腔感染，做好口腔护理和漱口 预防肺部感染，定时翻身拍背，锻炼呼吸功能 增加营养，提高机体免疫力
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护理措施——预防低蛋白血症及腹水
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• 既往史：
• 两年前，出现无诱因下肢水肿，活动后加剧，休息后缓解，未予 重视及治疗；
• 2个月前患者外伤行“右肱骨外科颈骨折切开复位内固定术”， 术前检查为肝功能异常，抗HBs阳性；
• 50天前因下肢水肿，就诊于市人民医院，检查结果示：肝硬化失 代偿期，脾大，腹腔积液；
• 患者住院期间出现胸闷，心慌，心电图示房颤律，诊断为急性左 心衰，同时伴体温间断升高，持续一周。
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• 一.基本情况 • 二.过敏史，既往史 • 三.化验检查 • 四.治疗 • 五.护理问题 • 六.护理措施
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• 患者于2018.5.21入院 • 入院诊断为原发性胆汁性肝硬化失代偿期 • 无药物过敏史，无输血史