新生儿CPAP及常频呼吸机.

• 无论以哪种模式通气，均应尽量缩短通气时间， 尽早拔管。最大限度的减少并发症的发生。
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1、相对指征
机械通气指征
（1）频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物及CPAP干预无效
（2）血气分析恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早 期应用
（3）患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担。
2、绝对指征 （1）长时间呼吸暂停。 （2）FiO2 已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2< 85%
• 临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表SaO2
末梢循环不良者应行动脉血气检测
呼吸机参数调节幅度值
呼吸机参数
PIP PEEP
TI RR FiO2
调节幅度
1～2 cmH2O 1～2 cmH2O 0.05～0.1sec
5bpm 0.05
呼吸机撤离
当原发病好转，感染基本控制，一般状况较好， 血气分析正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼 和增强自主呼吸。一般先降FiO2和PIP，然后 再降低呼吸频率，同时应观察胸廓起伏、监测 SaO2及动脉血气结果。
• SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用 • 患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率
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时间触发机械通气
患者诱发机械通气 患儿自主呼吸
机械通气间隔
机械通气 间断间隔
辅助-控制通气（A/C）
• 也称同步间歇正压通气（SIPPV） • 辅助通气（A）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率
（2）先天性畸形：先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻 孔闭塞、腭裂等。
（3）心血管系统不稳定（低血压、心功能不全）。 （4）呼吸驱动不稳定，如中枢性呼吸暂停。
CPAP的早期应用
1、对确诊为RDS的者，早期应用CPAP可减少后续使 用机械通气的机会
2、对早产儿生后立即预防性应用CPAP是有利还是有 害尚无临床证据。
施以正压通气 • 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 • 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和
形式进行呼吸 • 总通气量＝自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 • 正压通气频率＝呼吸机预设频率
•
此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲
突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺
疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生
经鼻塞CPAP的患儿，若病情允许，应每4-6小 时休息15-20分钟，以避免局部组织受压或变形。
CPAP：撤离
尚无统一标准
但在Fio2＞0.4或临床情况尚未稳定时，很难成 功撤离CPAP。
当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要FiO2较低 （＜0.3），压力＜4cmH2O时，可尝试停CPAP， 但有时需反复尝试，方能获得成功。
当PIP≤18cmH2O，PEEP2-4cmH2O，频率≤10bpm， FiO2≤0.4时，动脉血气结果正常，可考虑撤机。
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调节MAP注意事项
• PIP或PEEP改变优于Ti改变 • PEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显 • 过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少 • PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti
初调参数
初调参数因人、因病相异。
各种疾病的初始参数有所差异，但尚无统一的 标准去借鉴。
（4） 有下列指征插管使用呼吸机： • 吸入氧浓度（FiO2）＞80％以上，动脉血氧分压
＜50mmHg。 • 动脉血中二氧化碳浓度（PaCO2）＞65~70 mmHg。 • 难以纠正的代谢性酸中毒。 • 临床仍持续出现胸部凹陷体征。 • 持续出现呼吸暂停、心跳过慢。
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CPAP的禁忌症
（1）进行性呼吸衰竭不能维持氧和，PCO2>60mmHg， pH <7.25。
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同步间歇指令通气 SIMV
• 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力 或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预 设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步
• 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以 设定的频率控制通气
• 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较 短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气
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CPAP的应用指征
（1）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需氧浓度>30%。 （2）早产儿呼吸暂停。 （3）在近期拔出气管插管者，出现明显三凹征或
（和）呼吸窘迫
机械通气患儿在拔管后可出现呼吸衰竭, 表 现为呼吸暂停、CO2 滞留、呼吸做功增加、需氧 增加而需要再次插管。在上述情况出现时，CPAP 常被首先试用，在很大程度上可避免再次插管及 机械通气。
械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气， 故应及时调低压力或降低触发敏感度 • 因此只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足
• 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过 多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触 发
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呼吸间隔时间
呼吸间隔复位
时间触发机械通气 患者触发机械通气
• 应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差 别不大，最好选择自己擅长的模式，但SIMV使用 频率还是相对较高。
新生儿CPAP及常频呼吸机临床应用
中国医大一院 新生儿科 吴红敏
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新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段 新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰, NICU
中使用机械通气的频率较高 呼吸机使用中会遇到很多问题，使用不当出现的
各种并发症增多
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新生儿急救医生应熟练准确地掌握:
呼吸机基本通气模式 参数对气体交换的影响 参数调节原则 临床应用常规
（除外紫绀型 先心病）。 （3） PaCO2>60mmHg，伴持续酸中毒（pH值<7.20-7.25）。 （4）全身麻醉的患儿或休克需要呼吸支持。
具备其中之一者。已确诊为RDS 者可适当放宽指征。
呼吸机主要参数
• 呼吸频率（Respiratory rate, RR） • 吸气峰压（Peak inspiratory pressure, PIP） • 呼气末正压（Positive end-expiratory
是由自主呼吸频率所决定 • 控制通气（C）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气 • 辅助-控制（A/C）：是将A与C相结合的通气模式
有自主呼吸时--自主吸气触发与自主呼吸频率相同 并且有同步的机械通气
无自主呼吸时-- 呼吸机按预设频率进行机械通气
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辅助-控制通气（A/C）
• 患儿接受机械通气的频率≥预设的频率 • 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机
3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP ）技术：
一般来说, RDS患儿在用CPAP时需FiO2 在0.35 ～ 0.40或以上者, 都应气管插管， 并应用肺表 面活性物质和机械通气， 但也可以气管插管、应 用表面活性物质然后拔管，再应用CPAP
CPAP：参数设定及调节
经气管插管CPAP不推荐使用，特别早产儿， 因产生较高气道阻力而增加呼吸功。
产房内极早产儿，若心率＜100bpm，或自主 呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜 CPAP
CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因此 而停止喂养，可留置胃管，定期抽出残留气体，必 要时可保持胃管持续开放。
O2的摄取
PaO2降低： 增加FiO2或MAP，可提高PaO2 和TcSO2。 FiO2是改善肺氧合的最简单而直 接的方法。 提高PIP、PEEP、TI、RR可增加
MAP。
MAP定义：一个呼吸周期中施于气
道和肺的平均压力
MAP范围： 5-15cmH2O 。
RR在一定范围内变化： 改变肺泡通气量，影响PaCO2 不改变MAP，对PaO2无明显影响
CPAP压力调节应根据患儿基础疾病以及疾病 的不同阶段而进行设置。
通常为3-8cmH2O，呼吸暂停为3-4cmH2O， RDS 至 少 保 证 6cmH2O ， 但 一 般 不 超 过 810cmH2O。每次可调整1~2 cmH2O，
氧气浓度一般在40-60 %，每次调整以5%为宜。
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参数调节
参数设定是否适宜，应密切观察患儿皮肤颜色、 胸廓起伏及血氧饱和度情况。
动脉血气分析是评价参数是否适宜的金标准。
新生儿常见疾病的初调参数
呼吸机参数监测
• 初调或参数变化后15~30分钟检测动脉血气 • 血气结果偏于下表范围，应立即调整参数，一般
情况下每次调节1 或2 个参数 • 每次参数变化的幅度(见下表) 。 • 如在上表范围内，可每4~6小时监测血气
常频机械通气
间歇指令通气 ( IMV ) 同步间歇指令通气 ( SIMV ) 辅助-控制通气 ( A/C )
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间歇指令通气 IMV
• 也称间歇正压通气 intermittent positive
pressure ventilation, IPPV • 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间
呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气 量，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2 优点：无创使用，避免气管插管，减少损伤 和感染
大量临床研究表明， CPAP使用越早，越可 能避免气管插管、机 械通气，减少肺表面 活性物质的应用，甚 至可能降低支气管肺 发育不良的发生率。
目前无创正压通气模式 经鼻持续气道正压（NCPAP） 经鼻间歇正压（NIPPV） 同步经鼻间歇正压（SNIPPV） 经鼻高流量氧疗（HFNC） 经鼻高频通气（NHFV）
pressure, PEEP） • 吸气时间（Ti） • 氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）
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机械通气参数调节原则
机械通气基本目的：
保证有效通气——排出CO2 保证有效换气——摄入O2