超声：解密小腿疼痛背后的故事

超声：解密小腿疼痛背后的故事小腿疼痛是一种很常见的临床症状，可由包括深静脉血栓形成（DVT）在内的多种病因导致。

由于超声可清晰显示小腿解剖结构，是发现小腿疼痛原因最常采用的影像学检查方式之一。

来自韩国的Lee 等回顾了除 DVT 之外导致小腿疼痛的各种原因及其超声表现和临床特征，文章发表在 2015 年第 9 期的 Clinical Imaging 杂志上。

技术和设备1. 每次超声检查前应询问患者病史，并让其指出最不适部位。

2. 尽量使用高频探头（≥ 7MHz），必要时辅用低频凸阵探头。

3. 除二维超声外，加用彩色和频谱多普勒以评估病变及其周围的血流情况。

4. 患者通常采取仰卧位，在其踝关节近端放置一小软垫。

囊性病变1. 腘窝囊肿（Baker Cyst）腘窝囊肿是指腓肠肌内侧头与半膜肌腱之间的半膜肌-腓肠肌滑囊增大，是膝关节附近最常见囊性病变，通常无症状。

囊肿增大、破裂或囊液漏至腓肠肌间均可导致小腿疼痛和进行性肿胀。

50 岁以上患者中，一半以上可出现滑囊与膝关节间的交通。

超声上，腘窝囊肿表现为半膜肌腱和腓肠肌内侧头之间管道状液性无回声或低回声区，并向内侧腓肠肌的后外侧延伸（图1），该管状回声是鉴别腘窝囊肿与腘窝部其他原因导致的囊肿或囊性肿瘤的关键。

部分腘窝囊肿仅站立位时才可清晰显示，这是由于站立时重力和体位因素增加了关节内压，从而使半膜肌-腓肠肌滑囊肿大。

腘窝囊肿破裂可表现为囊肿尾部的较小无回声区，也可表现为延伸至腓肠肌内侧头外侧的大片液性暗区（图2）。

腘窝囊肿破裂与跖肌腱撕裂表现不同，后者液体积聚在内侧腓肠肌和比目鱼肌之间（图 6）。

图 1 腘窝囊肿声像图：患者女，51 岁，腘窝处可触及一肿块；超声横切面示腓肠肌内侧头（星号）和半膜肌（箭头）之间探及一边界清晰的囊性结构，其内可见分隔并与膝关节相通图 2 腘窝囊肿破裂声像图：患者女，50 岁，小腿部剧烈疼痛并肿胀；超声纵向宽景成像示腓肠肌内侧头上下两端的多房性积液（箭头），其内可见碎屑样低回声并与膝关节相通2. 关节外腱鞘囊肿腱鞘囊肿具有纤维结缔组织的囊壁，壁内无滑膜细胞，囊内为黏液成分，其囊液可来源于关节囊、韧带、腱鞘、滑囊或软骨。

腱鞘囊肿通常不与关节直接相通。

膝部腱鞘囊肿通常位于股骨干骺端后方深层，其他还可见于膝部的上外侧、下内侧和下侧。

腱鞘囊肿临床可表现为关节活动受限、锁定、疼痛或关节处肿块，其超声表现为边界清的多房性低回声或无回声肿块，外形可呈卵圆形或分叶状，其内无血流信号（图 3）。

图 3 腱鞘囊肿声像图：患者女，56 岁，小腿疼痛 2 年；彩色多普勒横切面显示腘窝部一多房性无回声区（箭头），内未见血流信号；PA：腘动脉；PV：腘静脉3. 胫腓关节近端囊肿胫腓关节近端滑膜囊肿罕见，临床常表现为局部肿块、疼痛或压迫其周围的腓神经。

目前认为，该病与关节囊压力增高及骨关节炎有关，慢性膝关节积液时更为常见。

在约 10% 的患者中，胫腓关节近端与膝关节间存在细而弯曲的通道。

超声上，囊肿表现呈梨形，其尖部朝向胫腓关节，远端圆形膨大部分位于肌肉内（图4）。

胫腓关节近端囊肿可压迫腓总神经及其分支，或沿神经走行分布，导致神经病变和足下垂。

这种神经内的腱鞘囊肿超声上表现为神经内囊性团块，常导致神经移位和梭形增厚。

图 4 胫腓关节囊肿声像图：患者男，50 岁，膝部可触及肿块；超声纵断面示膝关节外侧皮下脂肪层内一大小约12×30 mm 的囊性病变，与胫腓关节相通（箭头）肌肉损伤1. 网球腿腓肠肌内侧头远端肌腱断裂称为「网球腿」，是中年人最常见的腓肠肌损伤。

损伤是由于膝伸展的同时突然剧烈跖曲，导致腓肠肌内侧头同时主动收缩和被动拉伸。

通常在锻炼时发生，也可发生于日常活动。

患者主诉小腿中间三分之一处锐痛，有「棒击感」，24 小时后常发生小腿肿胀及局部淤血。

超声检查可见腓肠肌内侧头断裂，其声像图特征与撕裂伤的严重程度和检查时间相关。

轻微撕裂时，超声长轴切面表现为腓肠肌内侧头腱膜和腹侧远端之间的不均匀回声，其形态不规则，主要是由于渗血所致（图5）。

损伤严重时，液性暗区横向宽度超过腓肠肌内侧头，其表现与跖肌肌腱撕裂不同，后者呈管状走向。

腓肠肌内侧头断裂的血肿表现为无回声（图6），长期慢性病变时则表现为腓肠肌内侧头和比目鱼肌之间较厚的平直低回声纤维带。

图 5 腓肠肌内侧头部分撕裂声像图：患者男，65 岁，小腿持续性疼痛 10 天；超声纵切面示腓肠肌内侧头远端附着点处的积液，正常纤维结构消失（箭头）图 6 网球腿声像图：患者男，64 岁，小腿锐痛并伴有棒击感；纵向宽景成像示腓肠肌内侧头和比目鱼肌之间管状液性暗区，内可见线状高回声，提示为血肿，跖肌肌腱未显示。

腓肠肌内侧头肌肉-肌腱连接处可见局限性不规则液性暗区，正常纤维结构消失，提示部分撕裂（箭头）；G：腓肠肌；S：比目鱼肌；F：液性暗区2. 肌肉挫伤和血肿直接钝伤是导致肌肉挫伤和血肿的最常见原，其他原因还包括抗凝剂使用、脂膜炎、结节性红斑、虫叮咬、淋巴管炎和异物等，这些原因随不常见，但与 DVT 表现相似，也应引起注意。

多数损伤的急性阶段肌肉肿胀，超声上表现为等回声，形态无明显异常。

之后，损伤部位表现为强回声，可突破筋膜。

肌纤维的断裂和血肿可使肌肉结构边界不清。

血肿发生 24 小时内，其回声可存在差异，从无回声到强回声不等（图7）。

2～3 天后，因血凝块溶解，从而表现为低回声或无回声。

此后，随血肿机化，回声逐渐增强。

低回声区内可包含碎屑样沉积物，并可见碎屑-积液分界。

存在血肿或积液时，行超声引导下穿刺引流可快速减轻肿胀症状，促进肌肉功能恢复。

图 7 肌肉内血肿声像图：患者女，71 岁，小腿疼痛，有外伤史；彩色多普勒超声横切面显示腓肠肌内不均质低回声血肿（箭头），其周边血流信号丰富3. 骨化性肌炎骨化性肌炎是指肌肉内异位的、非肿瘤性骨或软骨形成，为良性、单发性自限性疾病，最常累及大腿和上肢前群肌。

患者常有局部外伤史，也可见于烧伤、固定术或肌肉内血肿后，还可无诱因自发出现。

患者常出现疼痛、肿胀和可触及肿块。

组织学上表现为典型的成骨过程：6～8 周时，肿块周边骨化，边缘锐利清晰；5～6 个月后，肿块体积缩小，骨化完成。

病变早期，超声表现为中央低回声、外周为未钙化的板层骨组成的高回声，彩色多普勒超声示血流信号丰富。

随病变进展，周边逐渐钙化，少数内部可见钙盐沉积后伴声影（图8）。

病变长轴通常与周围骨干平行。

图 8 骨化性肌炎声像图：患者男，56 岁，小腿疼痛 2 月，有外伤史；超声横切面显示腓肠肌内伴周边钙化的低回声团块，后伴声影（箭头）4.「假瘤样」肌肉损伤肌肉撕裂有时可表现为可触及的孤立性软组织肿块，类似肿瘤表现，常发生于股四头肌肉-肌腱连接处。

患者多数无特殊外伤史，通常认为是由于肌肉反复损伤，即累积创伤所致。

损伤当时症状最轻，数月后出现疼痛。

组织学检查显示慢性炎症区内散在分布正常和退化的肌组织，与活跃的纤维组织或表现正常的组织相间分布。

超声表现为肌肉内的不规则肿块，通常小于 5 cm，周边伴水肿。

肌肉-肌腱周围的水肿和血肿可延伸至邻近肌肉（图9）。

短期随访有助于与恶性软组织肿瘤相鉴别。

图9「假瘤样」肌肉损伤声像图：患者女，72 岁，小腿疼痛伴肿胀，无外伤史；病变早期二维超声纵切面（A）和彩色多普勒（B）显示腓肠肌内一边界清晰的卵圆形低回声肿块，其内血流信号增加多；2 周后超声随访（C）显示肿块体积缩小，回声增强感染性病变1. 蜂窝织炎、化脓性肌炎和脓肿蜂窝织炎是骨骼肌肉系统最常见的感染性病变，致病菌常为链球菌或金黄色葡萄球菌。

由于炎症可导致皮肤及皮下组织弥漫性肿胀以及回声增强，其声像图表现存在差异。

炎症导致筋膜周围积液、皮下组织水肿和脂肪小叶隔膜分隔，从而可表现为「鹅卵石样」特征（图10）。

但此征象并非蜂窝织炎所特有，某些非感染性病变，如 DVT 或心衰导致的皮下水肿也可有类似表现。

蜂窝组织炎的彩色多普勒超声可显示受累皮下组织血流丰富，有助于和非感染性疾病鉴别（图10），而此时超声的主要作用就是排除 DVT 和可能存在的脓肿。

图10 蜂窝织炎和化脓性肌炎声像图：患者男，49 岁，小腿肿胀并发热感；图A 为超声纵切面显示皮下脂肪层和腓肠肌水肿，回声增强，呈「鹅卵石样」表现；图B 为彩色多普勒超声显示小腿肌肉和皮下组织血流信号增加化脓性肌炎是肌肉组织的化脓性感染，最常累及下肢较大肌肉，免疫功能低下这和热带国家发病率较高，其主要病原菌为金黄色葡萄球菌。

临床上，化脓性肌炎可表现有发热或不发热、钝痛、局部肌肉压痛等症状。

发病早期，由于肌肉充血水肿，超声可表现为肌肉肿胀，弥漫性高回声，有时其内可见点状低回声，为早期坏死灶或小脓肿。

至疾病后期，脓肿则表现明显。

脓肿系由局部坏死组织、细菌、炎性渗液和中心粒细胞组成，可发生在肌肉内或皮下组织。

通常脓肿呈圆形、管状或地图形，其回声取决于病变位置、内容物及其形成时间。

后方回声增强是脓肿的特征性超声表现，其内常见碎屑和分隔（图11）。

彩色多普勒超声显示脓肿壁及周围组织血流信号丰富。

超声可对脓肿和其他软组织肿块的鉴别起重要作用，并可为诊断性穿刺或穿刺引流提供准确指导。

图11 结核脓肿声像图：患者男，72 岁，小腿可触及肿块；彩色多普勒横切面超声显示腓肠肌内边界清晰的无回声团（箭头），内可见不均质碎屑，邻近腘动脉内可见血栓形成（星号）2. 寄生虫感染皮下组织和肌肉内的寄生虫感染比较罕见，其中囊虫病相对常见，其病原菌是猪肉绦虫包蚴，可累及中枢神经系统、肌肉、皮下组织等。

人体肌肉或皮下组织感染囊虫病可导致局部疼痛和肌痛，其典型声像图特征为皮下或肌肉内边界清晰、包膜完整的无回声病变。

囊内头节可表现为附壁的线样或圆形结构，后不伴声影或回声增强（图 12）。

图12 囊虫病声像图：患者女，54 岁，小腿疼痛并可触及肿块；超声纵切面显示腓肠肌内边界清的无回声结节，呈卵圆形，其内可见一管状、蠕虫样回声团，考虑为头节（箭头）裂头蚴病也是一种罕见寄生虫病，其最常见受累部位是皮下组织，为幼虫导致的异物肉芽肿，其特征性表现是幼虫穿行所遗留的狭长管道。

临床上，该病可因周围软组织炎症反应而导致疼痛。

超声表现为线样或不均质强回声肿块，其内可见细而弯曲的带状低回声结构（图13）。

图13 裂头蚴病声像图：患者男，57 岁，小腿疼痛并可触及肿块；图A 为彩色多普勒超声纵切面声像图，显示小腿皮下脂肪层内一狭长的管状无回声区，内无血流信号；图 B 为幼虫的大体标本炎性病变特发性肌炎可根据临床表现、组织学检查、免疫学检查和皮肤征象分为多发性肌炎、皮肌炎和罕见的包涵体肌炎。

超声上，多发性肌炎可表现为肌肉回声增强，急性期可见肌肉水肿。

随疾病进展，彩色多普勒超声表现为受累肌肉血流信号丰富，临床可据此选定活检部位。