骨科基础丨超全图解胫骨平台骨折，看完绝对有收获！

骨科基础丨超全图解胫骨平台骨折，看完绝对有收获！胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高，治疗的目标是关节面的平整，良好的关节稳定性，正常的下肢力线，恢复膝关节活动范围，避免继发性创伤性关节炎。

今天早读就为大家全面详解胫骨平台骨折，值得学习借鉴！为什么治疗困难？1.关节内骨折, 累及膝关节负重面, 易致膝关节力线改变、关节畸形、关节功能障碍。

2.骨质疏松性骨折→固定失效；高能量损伤→软组织条件差、骨筋膜室综合征。

3.干骺移行区, 骨折后易粉碎, 松质骨压缩后往往造成骨缺损。

4.常合并半月板、韧带等损伤；容易漏诊；膝关节不稳定、创伤性关节炎发生。

（一）胫骨平台骨折概述胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中常见的骨折之一，约占全部骨折的1%，多由垂直暴力传达引发，多见青壮年，涉及关节内骨折。

（二）解剖概要•胫骨平台是膝关节的重要负荷结构；•胫骨上端：松质骨，易塌陷；•前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定，易发损伤；•腘动脉、胫神经、腓总神经通过，容易损伤；•小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实，肌肉肿胀易受约束，易发骨筋膜室综合征。

（三）胫骨平台骨折的诊断1.外伤史一般症状：膝部肿痛、畸形、活动受限。

一般体征：肿胀、张力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝关节主动、被动活动受限。

影像学检查：X线、CT、MRI。

2.合并症1）筋膜间隔区综合征•外观：受累骨筋膜膜室肿胀，皮肤可发红、发热、发亮，远端肢体苍白、紫绀；•疼痛：常与通常损伤所致的疼痛不成比例，疼痛频繁，难以定位，需更强的止痛药物，远离骨折部位触诊仍有严重疼痛；•体征：皮肤感觉麻木、障碍，肌肉主动活动无力；动脉搏动减弱或消失。

“被动牵拉试验”阳性（早期诊断很有帮助）。

2）腘动脉损伤•肿胀、皮肤颜色以及温度改变；•疼痛：剧烈疼痛，肌肉丧失舒缩能力以及弹性，被动牵拉剧痛；•感觉及运动障碍；•远端动脉搏动减弱、缺失；•搏动性血肿（血肿与动脉破口管腔相通）；•超声多普勒、血管造影；•分析受伤机制、骨折类型、关节脱位。

一般认为，腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准。

3）神经损伤：胫神经、腓总神经•运动功能障碍：足及足趾主动跖曲受限；垂足、垂趾；•感觉障碍：足底皮肤感觉障碍；小腿及足外侧皮肤感觉障碍；•自主神经功能障碍：无汗、皮肤干燥、指甲发弯、皮温改变；•肌电图检查；•分析受伤原因、骨折类型、关节脱位。

4）韧带、半月板损伤•急性期难以从症状、体征辨别；•分析受伤机制、骨折类型等；•影像学检查：MRI；•术中辅助关节镜检查。

2.损伤机制•最多为由外翻应力所致的外髁骨折, 系站立时受暴力打击或间接外力所致, 如自高处坠落着地时, 膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致；•垂直压力, 外力沿股骨向胫骨直线传导, 则股骨两髁向下冲击胫骨平台, 可引起胫骨内、外髁同时骨折, 可形成“Y”型或“T”型骨折, 并向下方移位；•内翻应力, 致股骨内髁下压胫骨平台造成胫骨内髁骨折, 致使骨折块向内下方移位, 塌陷。

低能量损伤•多见老年人•多为摔伤•劈裂及压缩高能量损伤•多见于年轻人•多为坠落或车祸伤•劈裂及粉碎3.外力与骨折类型及侧副韧带关系Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来，他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折。

（四）胫骨平台骨折的分型AO分型（1990年）：3型9组27个亚型1）A--关节外骨折A1：关节外骨折、撕脱性骨折腓骨头骨折；胫骨结节骨折；交叉韧带附着点骨折。

A2：关节外骨折、干骺端简单骨折冠状面斜形骨折；矢状面斜形骨折；横断骨折。

A3：关节外骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎骨折；复杂骨折。

2）B--部分关节内骨折B1：部分关节内骨折、简单劈裂骨折外侧关节面骨折；内侧关节面骨折；斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面。

B2：部分关节内骨折、简单压缩性骨折外侧完全压缩骨折；外侧部分压缩骨折；内侧骨折。

B3：部分关节内骨折、劈裂压缩骨折外侧骨折；内侧骨折；斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面。

3）C--完全关节内骨折C1：完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折轻度移位骨折；单髁移位；双髁移位。

C2：完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；复杂骨折。

C3：完全关节内骨折、粉碎骨折外侧粉碎骨折；内侧粉碎骨折；外侧内侧粉碎骨折。

4）Schatzker（简单、常用）I型—单纯外侧平台劈裂骨折II型—外侧平台劈裂合并凹陷骨折III型—单纯外侧平台中央压缩骨折IV型—内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。

V型—双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。

VI 型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外, 还存在胫骨近端横形或斜形骨折。

5）三柱理论（基与CT分型）取胫骨平台俯面观，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。

胫骨平台被OA、OC、OB 三条线分割为三个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。

6）其他分型Hohl分型（1967年）分为6型：①无移位骨折；②局部压缩骨折；③劈裂压缩骨折；④整个髁压缩骨折；⑤劈裂骨折；⑥粉碎性骨折Moore分型（1981年）--两大类：1）平台骨折：①轻度移位；②局部压缩骨折；③劈裂压缩骨折；④全髁压缩；⑤双髁骨折。

2）骨折脱位：①劈裂骨折；②整个髁骨折；③边缘撕脱骨折；④边缘压缩骨折；⑤四部分骨折。

Khan分型（2000年）四柱分型（2014年）由上海杨浦医院张世民教授在2014年提出，将胫骨平台骨折分为前内侧（A）、前外侧（B）、后内侧（C）、后外侧（D）四个柱（图1），发生胫骨平台骨折时，可能有1个柱或多个柱被破坏。

当四个柱都有骨折时，则划为ABCD型骨折，前内侧、后内侧以及后外侧柱骨折则划为BCD骨折。

（五）胫骨平台骨折的治疗1.治疗目的•恢复关节面的平整、关节稳定性及正常的关节轴；•可靠固定骨折并允许早期的无痛的膝关节运动及患者活动；•远期目标为关节功能完全恢复；•避免创伤性关节炎。

2.手术适应症绝对指征：开放骨折；伴间室综合症；伴血管神经损伤。

相对指征：不稳定、移位平台骨折；移位的双髁骨折。

Hokonen 等通过对131 例胫骨平台骨折平均7.6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为：①胫骨外侧平台向外倾斜>5°, 或关节面塌陷>3mm, 或平台增宽>5mm;②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;③外侧平台倾斜的双髁骨折;④内侧倾斜的双髁骨折;⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折；仍有争议！3.手术时机即刻：开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快：①移位、不稳定骨折；多发骨折；②软组织条件、全身状况、经验工具允许。

延迟：高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱。

•方法：抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）。

4.术前计划•X线、CT、MRI•牵引复位后X线、CT•对照位X线、CT•全身状况调整--确定合适的内植物、复位器械、植骨的量5.标准手术入路1）前外侧入路前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在双柱骨折需要取双切口内固定时，此切口依然适用。

切口通常选择在胫骨外侧的Gerdy结节处，形状为S型，在胫骨结节处抬高筋膜以此充分暴露外侧平台，切开关节囊即可看到关节面，可适度探查膝外侧间隙中的半月板、前交叉韧带与外侧副韧带。

前外侧入路具有解剖上的优势，因为其避开了相对缺血的区域，可充分显露外侧平台，且外侧肌肉丰富发达，较为适合放置内固定物。

2）前正中入路结合胫骨结节截骨术前正中入路结合胫骨结节截骨术的优势在于可充分显露胫骨平台和髁间窝的结构，较适合交叉韧带的修复。

但该入路方式会破坏膝前正常组织，目前应用较少，对于复杂的双髁骨折一般多采用双切口法。

3）内侧入路内侧入路主要适用于Schatzker Ⅳ型骨折，切口平行于胫骨近端后内侧缘，将鹅足腱膜抬起，复位骨折，然后将内植物置于鹅足腱膜下方，术中需要注意不要将内侧半月板抬起。

其缺点为术野较局限，观察后侧平台较为困难，但必要时内侧入路可转换为后内侧入路。

4）后内侧入路内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。

当固定内侧平台特定的骨块时建议使用锁定重建装置。

对于双侧平台的骨折通常建议使用双钢板固定技术，其中一块钢板固定内侧骨折块，另一块钢板固定外侧骨折块。

患者可以采用仰卧位，切口位于膝关节的后内侧，充分剥离腓肠肌内侧头与半腱肌，暴露半膜肌，将半膜肌拨开即可到达胫骨的后侧。

该入路方式手术视野也是受限的，但是如需扩大视野，可以将内侧副韧带和关节囊行一纵行切开。

这种方法可充分暴露关节软骨，利于直视下修复。

后内侧倒“L”入路罗从风教授提出的后内侧倒“L”入路是目前胫骨平台后柱骨折最合理的入路。

该切口具有损伤小、安全、暴露充分，避开重要解剖结构的优点，并可以通过一个切口完成对后内、后外两侧两处骨折的操作。

上海交大六院罗从风教授根据其三柱分型决定手术入路5）后侧入路后侧入路通常用于后柱骨折，后交叉韧带撕脱同时伴有较大骨块或者是后侧骨折伴有明显移位者。

常在后侧采用Z型切口，深部组织通常在腓肠肌内侧头和半腱肌之间或者在两腓肠肌头之间，操作中要注意保护该处神经血管组织，如为复位需要或植入内固定需要时可以适当剥离腓肠肌内侧头或者外侧头以扩大手术视野。

Wang等采用后侧入路（必要时结合前方入路）治疗高能量胫骨平台骨折取得良好疗效。

6.复位技术关节内骨折复位需要在直视下整复，可配合透视、关节镜、复位工具。

▲应用牵开器、骨盆复位巾钳、克式针▲对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起7.治疗方法：保守治疗（无法解剖复位）指征：不完全或无移位骨折；轻度移位稳定的外侧平台骨折；不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）；全身状况差；伴脊髓损伤；骨折伴感染；经验不足，器械不良。

方法：膝关节支具、石膏、牵引。

目的：恢复力线、早期活动。

要求：密切观察，随时调整。

Schatzker ICRIF－空心钉技术：必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术：劈裂远端粉碎Schatzker IIORIF－空心钉、钢板•半月板下暴露关节•开窗技术•关节镜•植骨Schatzker IIIORIF－空心钉、钢板•开窗技术（定位明确）•半月板下暴露关节•关节镜•植骨Schatzker IV低能量损伤－CRIF高能量损伤－ORIF•注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）Schatzker V、VI•轴向暴力作用于伸展的膝关节•高能量损伤•双髁骨折•常伴血管神经损伤，室间隔综合症•术前牵引位的X线、CT、MRI•双切口、双钢板•先内后外软组织损伤严重•采用外固定支架。