标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞的体会
生 不可逆损伤 ，手术效果就很差 。因此应根据患 者 的神 经 系统 体征 变 化 ，决 定 最适 合 的手 术 时 机 ，
在 出现意识 障碍至脑疝 前期或早 期为最 佳时期 。 由于 颅 高 压 的缓 解 ，缺 血 区域 及 周边 脑 组 织 的血 管 扩 张 ，加 之 游 离 颞 肌瓣 贴 敷 于 脑表 面 ，有 利 于 侧 枝循 环 的建 立 【１ 阻 塞血 管 的再 通 ，改 善 了梗 ３和 １ １ ４
一
２例 于 术 后 １ ０—１ｄ死 于 多 器 官 衰 竭 。 １ 均 随 ５ ４例 访 ６个 月 一３年 ，按 Ａ Ｌ评 分 标 准Ｉ Ｉ ３例 ； Ｄ ２ １ 级 ： Ⅱ级 ５例 ； Ｉ级 ４例 ； Ｉ Ｉ Ｉ ２例 。后期 ９例行 颅 骨 Ｖ级
缺损修补 ， 其中 １ 例修补后 出现癫痫大发作。
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云南 医药 ２０ 年第 ２ 卷第 ４ ０７ ８ 期
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经验 交流 ・
大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞 的体会
顾伟 红 ， 罗志伟 ，董 建平 ，董
（ 玉溪市人民医院
辉 ，张
玉溪
晖 ，杨 永华
６３０ ） ５ １０
神经外科 ，云南
关键词 ：脑梗塞 ；大骨瓣减 压术 中图分类号 ：Ｒ ５ ．＋ ６１ ２ １ 文献标 识码 ：Ｂ 文章编 号：１０ — １ １ （０ ７ ４ ０ ５ — ２ ０ ６ ４ ４ ２０ ）０ — ３ ５ ０
把 握 。一 旦 有 手 术 适 应 症 ，应 尽 早 手 术 以减 少 梗 死 面 积 ，降低 并发 症 ，有 利 于 以后 康 复 。 当 出现 双侧 瞳孔 散 大 固定 后 即不 宜 于手 术 ，一 旦 脑 干 发
进行性 扩 大 ，中线结 构 移位 ＞５ ｍ Ｉ ｍ ，脑室 受压 ；
颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
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颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
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颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
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晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
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中国颅脑创伤去骨瓣减压术 专家共识(2015)
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强力推荐
.①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）； ②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑 创伤病人。
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进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等 一线治疗方案颅高压无法控制的病人；
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标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过耳 廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm向前 →至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建议 行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。
大面积脑梗死去骨瓣减压的手术时机及疗效分析
大面积脑梗死去骨瓣减压的手术时机及疗效分析李传坤;王钧;王佳;李奇;鲍刚【摘要】目的探讨大面积脑梗死的手术时机的选择及其影响因素,提高大面积脑梗患者的预后.方法回顾分析2009年至2016年收治的164例大面积脑梗去骨瓣减压患者的资料,对比不同手术时间段患者的生存率及预后.结果患者Spitzer指数提示发病48h内手术患者的预后高于发病48h后的手术患者.当梗死体积大于250 cm3时,患者48 h内手术的生存率高于发病48h后的患者,差异有统计学意义(P=0.041).脑疝早期患者48h内手术后生存率同48 h后手术比较显著提高,生存率存在统计学差异(P=0.015).结论发病48h内的大面积脑梗死患者早期接受手术治疗,可以显著提高生存率,改善预后.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2018(039)003【总页数】4页(P430-433)【关键词】大面积脑梗死;手术;去骨瓣减压;预后;脑疝【作者】李传坤;王钧;王佳;李奇;鲍刚【作者单位】西安交通大学第一附属医院神经外科,陕西西安710061;陕西省大荔县医院,陕西渭南715100;西安交通大学第一附属医院神经外科,陕西西安710061;西安交通大学第一附属医院神经外科,陕西西安710061;西安交通大学第一附属医院神经外科,陕西西安710061【正文语种】中文【中图分类】R743大面积脑梗死约占缺血性脑卒中的10%，而且预后较差，既往统计资料显示单纯内科保守治疗时其死亡率可高达80%[1]。
大面积脑梗死的治疗关键是快速恢复血流灌注，防止恶性脑水肿的发生，内科治疗往往不能缓解其进展，不能从根本上解决颅高压危象[2]。
临床研究发现，去骨瓣减压可以明显提高患者生存率[3]。
本研究的目的旨在通过回顾分析去骨瓣减压的手术时机，探讨更合适的手术时机，进一步提高患者的生存率。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析西安交通大学第一附属医院神经外科2009-2016年收治的大面积脑梗死患者164例，其中男性107例，女性58例，年龄22～78岁，平均年龄(60±3)岁，GCS评分，3～5分50例，6～8分56例，9～12分46例，13～15分12例；病程8～72 h；CT及MR表现：单独累及大脑中动脉54例，累及大脑中动脉+大脑后动脉90例，颈内动脉闭塞20例，平均梗死体积(329±57)cm3(采用PACS系统的多边形工具测量，方法为单层梗死面积的和×层厚，图1)。
扩大翼点大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死
（． １ 贵州七冶职工 医院 外科 ，贵州 贵 阳 ５０ １ ２ 贵 阳医学 院附 院 神经外科 ，贵州 贵 阳 ５０ ４； ． ５ ００ ） ５０ ４
［ 摘 要 ］目的： 探讨去骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死的临床疗效。方法： ８ 例大面积脑梗死病人进 对 ６
１２ 临 床表 现 ． 手术 治疗 组 ： 患者 起病 时 神志 清醒 ， 现头 痛 、 表 呕 吐 ， 侧 肢 体 乏 力 ， 而 转 向 意 识 障 碍 ， 瘫 加 一 继 偏
等。手术治疗组病例均在气管内吸人全麻下 ， 采用
扩大 翼点 人路 大 骨瓣 骨窗 开颅 ， 手术 切 口开始 于颧
检查证实 ， 脑梗死范围波及 ２～ 个脑叶 ７ ３ ６例 ， 波 及一侧大脑半球 ｌ 例 。大脑中动脉供血区梗塞者 ０ ６ 例， １ 大脑前 、 大脑 中动脉供血 区梗塞者 ３ ０例（ 男 ２ 例 、 １ ） 大脑后 、 ０ 女 ０例 ， 大脑 中动脉供血 区梗塞 者９ ， 例 一侧 ３支动脉均梗塞者 ７例。Ｃ Ｔ检查主 要显示梗塞动脉供血 区片状低密度影 ， 同侧脑室均 有 不 同程 度 受 压 、 小 或 闭塞 ， 脑 室 、 沟 消失 ， 变 侧 脑 中线结构有不 同程度移位 ， 移位 ≥１ｃ ｍ者 ７ ６例 ， 移位 ＜１ ｍ者 １ 。Ｍ Ｉ ｃ Ｏ例 Ｒ 检查主要表现为长 Ｔ １
４ ０１
发展 （ 一般在 ３— ４ｄ达到高峰） ９例。ｌ ７ ７例第 １ 次Ｃ Ｔ无明显异常， 症状加重后复查 ｃ ， Ｔ 示大 面积
脑梗死。本组病例人院就诊时均失 去最佳介入溶 栓治 疗 时 间。
４期
杨
露等
扩 大翼 点大 骨瓣 减压 术 治疗 大 面积脑 梗死
《去骨瓣减压术》课件
未来研究方向与挑战
研究方向
深入研究去骨瓣减压术的机制，探索更有效的手术技巧和方案。
挑战
如何进一步提高去骨瓣减压术的临床疗效，减少并发症的发生。
技术创新与改进
技术创新
开发新型的去骨瓣减压术手术器械和辅 助设备，提高手术的精准度和安全性。
VS
改进
优化手术流程和操作规范，降低手术风险 ，提高患者的生存率和生存质量。
发展
随着医学技术的不断进步，去骨瓣减压术也在不断完善和改 进，如采用微创手术技术、个性化手术方案等，以提高手术 效果和安全性。
02
去骨瓣减压术的手术过程
手术前的准备
01
02
03
患者评估
对患者进行全面的身体检 查，评估其健康状况，确 定手术适应症和风险。
设备准备
准备手术器械、药品、麻 醉设备等，确保手术顺利 进行。
治疗效果评估
手术前后颅内压变化
去骨瓣减压术可以显著降低颅内压，减轻脑组织受压，改善脑部血液循环。
患者预后评估
通过对比手术前后患者的神经功能评分、生活质量评分等指标，评估去骨瓣减 压术对患者预后的改善程度。
与其他治疗方式的比较
去骨瓣减压术与药物治疗的比较
药物治疗对于颅内压升高的患者具有一定的缓解作用，但对于病情严重、颅内压急剧升高的患者，药物治疗效果 有限，去骨瓣减压术更具优势。
THANKS
感谢观看
去骨瓣减压术与内窥镜手术的比较
内窥镜手术对于某些类型的颅内压升高具有一定的治疗效果，但操作难度较大，风险较高，相比之下，去骨瓣减 压术具有更广泛的适应症和更高的安全性。
04
去骨瓣减压术的并发症与风险
常见并发症及处理方法
颅内出血
去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析
去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析重型颅脑损伤是指头部直接受到外力或因其他原因导致颅脑生理结构的损坏，造成意识障碍、神经功能障碍、生命危险等严重后果。
早期手术干预是治疗重型颅脑损伤的重要手段之一，而去大骨瓣减压术是其中一种治疗方法。
一、去大骨瓣减压术的原理及适应症去大骨瓣减压术是指在重型颅脑损伤患者病情危急时，将颅骨的一部分取出，以减轻颅内压力，防止颅内脑水肿继续加重，并提高脑组织灌注压。
其中，去大骨瓣是指取下颅底大翼和颞骨岩部，以扩大颅内空间。
去大骨瓣减压术是一种紧急、临时性的手术方法，适用于以下病情：1.急性颅内压增高症：如头脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑水肿等。
2.脑血管意外：如脑血栓、脑血管瘤、脑动脉瘤等。
3.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、化脓性颅内感染等。
4.手术需要：如颅脑外科手术、颅脑内窥镜手术等。
二、手术过程及护理措施去大骨瓣减压术需要在神经外科或颅脑外科等专业医院进行。
手术前，医生需要详细了解患者病史，对患者进行全面的神经系统和颅内压力检查。
手术时，先将患者放置在手术床上，然后进行全身麻醉和局部麻醉。
接着，医生用手术钻、骨锤等器械在患者头颅上开创手术入路，并进行颅骨切除，最后切开硬膜，在脑组织表面形成一片完整的减压空隙。
手术后，患者需要经过一段时间的床位休息和调理，护理措施如下：1.严密观察患者的生命体征和神经功能变化，防止出现颅内感染、脑积水和脑障碍等并发症。
2.保持患者口鼻通气畅通，防止呕吐窒息。
3.定期进行翻身和肢体康复训练，以避免肌肉萎缩和卧床血栓等并发症。
4.注意患者的情绪需求，帮助患者减轻焦虑和恐惧感。
去大骨瓣减压术已被广泛应用于重型颅脑损伤的治疗中，并取得了较好的疗效。
研究表明，去大骨瓣减压术可以有效降低颅内压力和脑水肿程度，增加脑灌注量和牵张压力，改善脑组织代谢和缺氧状态，有助于保护脑细胞免受进一步损伤。
另外，去大骨瓣减压术可减轻颅脑压力，增强脑灌注，减少缺氧，提高脑功能。
重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展1
DC的时间选择
早期积极行DC？ 根据颅内压监测结果行二期DC？ 尚无定论！ 目前唯一一个前瞻性研究（Wen L, Brain Inj, 2011）认为两者无统计学意义。
展望
去骨瓣减压术方法相对简单，容易推广，具 有很大的应用前景，但是其标准不一，诸多问题 尚存争议，急需多中心前瞻性随机对照临床研究 来指导临床工作。
徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加 患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增 加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁代谢的影响
骨瓣减压组脑温的降低
即使升高1℃，对于机体都可以产生有害的病理 反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为 显著，这对于患者的恢复是有利的。
重型颅脑损伤治疗中去骨 瓣减压术的应用进展
重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常 高，其救治目前仍是神经外科难题。当保 守治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升 高或脑肿胀时，去骨瓣减压手术 （ decompressive craniectomy ， DC) 被认为是 治疗难治性颅内高压的最后手段。
DC的分类
以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅 内压升高是有肯定疗效的。
减压前后ICP及CPP持续变化图
ICP降低与骨瓣面积的关系
Skoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程 度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。
对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响
有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术 后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3 倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后 第2天。
适应症
Morgalla等（2008）报告的指征为：(1)保守治疗颅内压持续 >30mm Hg(脑灌注压<50 mm Hg)无法控制；(2)TCD提示患 者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(3)不伴有严 重合并伤；(4)年龄<60岁。 Skoglund等（2006）报告的手术指征为：(1)经规范化神经监 护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压 <20mmHg，脑灌注压>60mm Hg)；(2)伤后立即出现急性 神经状态恶化，而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血。 Salvatore等（2008）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅 脑损伤的指征为：(1)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂 孔疝；(2)CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥 前池闭塞、对侧颞角扩大；(3)GCS为3～8分。 DC作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中确实发 挥了重要的作用，但并非所有重型颅脑损伤都要行DC， 只有严格把握其适应症才 能更好发挥DC的作用。
标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死8例
面部 分蛛 网膜 ， 将颞 肌 贴敷 于其 表面 ， 肌边缘 与硬 颞 脑膜 缘行 减 张缝合 。
１ ５ 疗 效评 定 以大 脑 纵 裂位 置 为 中线 ， Ｔ监 测 ． Ｃ 中线 回复 情况 ； 结合 Ｊｎ ｅｔ ｏ ｄ ｅｎ ｔ ＆Ｂ ｎ ｙ预后 分级 对结 果 进行 评 价 。Ｊ Ｂ预 后 分 级 ： 级 ～Ⅱ级 ： 亡 ， 植 ＆ Ｉ 死 或 物生 存 ， 期 昏迷 ， 皮 质 或去 脑 强 直 状 态 ；Ｉ ～ 长 去 Ｉ级 Ｉ Ⅳ级 ： 重残 ， 他人 照顾 ； 需 中残 ， 活能 自理 ； 生 Ｖ级 ： 良 好， 可正 常工作 。
月至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月行 标准 大 骨瓣减 压并 颞肌 贴 敷术 抢 救急性 大 面积脑 梗死 ８例 效果 明显 ， 现报 告如 下 。
１ 一 般 资 料
准 大骨瓣 半 弧形切 口 ， 至额 部发 际 ， 至顶结 节后 前 后 方 ３ｃ 距 同侧 中线 ２ｃ 游 离皮 瓣 时 ， 意保 护颞 ｍ， ｍ； 注
［ 章 编 号 ］ １０ ９ ７ （０ ９ Ｏ —０ １ ０ 文 ０ ８— ２６ ２ ０ ） １ ０ ７— ２
大面积 脑梗 死是 指 因颈 总 动 脉 、 内动 脉 或 大 颈 脑 中动脉 主 干 闭 塞 而 引 起 大 脑 半 球 较 大 面 积 的梗
脑 半球梗 死 ３例 ， 全部病 例 均有侧 脑 室受 压 ， 中线 结
１ ２ 临床 表 现 ． 活 动 中 发 病 ２例 ， 静 状 态 下 发 病 安
６例 ； 意识 障碍 ８例 （ 胧 ４例 ， 昏迷 ４例 ） 同 向 朦 浅 ， 性凝 视 ６例 ， 体偏 瘫 ８例 。 肢
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标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内高压，病死率高达42％一70％。
急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国内有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。
②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。
③必要时切除额极、颞极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水肿高峰期。
④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。
多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。
就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。
三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。
1、脑膨出。
急性脑膨出发生原因：急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑组织膨出。
迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。
严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。
术中急性脑膨出的预防及处理：⑴采取多点硬脑膜开窗法( multiple fenest ratio ns of the dura,MDF)切开硬脑膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。
MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅内压，改善脑组织移位对脑干的压迫；(2)硬脑膜逐步打开，减压缓慢，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出；(3)由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生；(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液；(5)操作简便，缩短手术时间。
该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？⑵用有限渐次减压法：①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口，清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑膜出现一定张力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊的人工硬脑膜减张修补法：6 cm×8 cm人工硬脑膜剪开为3 cm×8 cm 两块。
距离骨窗边缘1.5 cm 的硬脑膜上每隔0.5 cm 切开0．5 cm 长的小口，形成一条马蹄形的不连续切开线。
将条状人工硬脑膜的一侧和硬脑膜小口的外缘分点缝合结扎，人工硬脑膜的另一侧和小口的内缘缝合留线暂不结扎。
从缝合的起始部开始，每剪开一个小口间的硬脑膜桥，将相应部位的缝合线结扎。
完成硬脑膜减张修补后脑组织向外膨出呈山峰状，充满经扩大后的硬膜下腔。
③此时骨窗边缘预留的硬脑膜环对脑组织出现明显的嵌顿，必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。
④术后及时复查CT，观察颅内有无迟发性血肿的出现，及时评判手术减压的效果，决定是否进行对侧去骨瓣减压。
⑶控制性逐级适度开瓣减压术：切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第1步减压。
再开约10 cm×10 cm 骨窗，视脑搏动情况，逐渐将骨窗按12 cm×12 cm、12 cm×14 cm 咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平颅底。
视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜，如血肿或挫伤坏死脑组织清除后，脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向，即将头皮缝合，送头颅CT 检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压（有迟发血肿者施行血肿清除），最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行内减压，内减压区域首先考虑非优势半球的哑区。
硬脑膜常规悬吊及减张缝合。
手术后如脑搏动良好，可考虑还纳一侧额骨瓣。
此法为大骨瓣开颅，但是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。
术后脑膨出：多由颅内压增高所致，甚至是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。
可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减张缝合等降低其发生率。
２、术后颅内出血。
发生原因：术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素有关。
开颅术后颅内压降低、术中脑脊液大量流失是导致对侧血肿的最主要原因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿的风险也相应增加，部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤，而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大的颅内血肿。
预防及处理方法：术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿的发生率。
术中避免颅内压迅速下降，可较少减压对侧的再出血。
发生急性脑膨出时，要警惕术中再出血，术后立即复查头颅CT，进行必要的同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。
并在术后24 h 内再次复查。
由于术后颅内出血预后较差，建议采取积极的手术，特别是对于远隔部位的再出血，一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿。
３、脑脊液漏和颅内感染。
发生原因：去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。
术后脑脊液切口漏最大的危险在于潜在的颅内感染。
预防及处理方法：为防止术后脑脊液切口漏，术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮；对于术后脑脊液切口漏的患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后仍然存在脑脊液漏者，可行腰大池置管脑脊液引流术。
4、硬脑膜下积液。
发生原因：术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关，也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。
减压对侧的硬脑膜下积液，其形成原因还要加上减压术造成的颅内压力梯度骤变。
预防及处理方法：(1)硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环的影响，避免脑组织的过度移位。
(2)脑水肿的高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织的过度移位和脑膨出，从而有助于降低硬脑膜下积液的发生率。
⑶大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈，当积液有明显的占位效应并造成中线移位时，应当及时考虑手术治疗，常规的方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术。
早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液是安全有效的。
5、外伤性脑积水。
有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水，是颅脑创伤常见的并发症。
有文献报道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。
因此，去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅内感染的发生率。
临床上处理的难点主要是对于症状不典型的正常颅压性脑积水。
6、脑梗死。
去大骨瓣减压术后出现脑梗死，除手术中损伤重要的血管及对脑组织的压迫、损伤外，由于创伤所造成的体内血液流变学、缺血再灌注损伤、自由基形成、创伤性血栓等多种因素也将增加术后脑梗死的概率。
另外，研究表明术中及术后出现血压降低的患者脑梗死的概率也相应增加。
预防其发生要注意，术前积极纠正患者已经存在的循环血容量不足的情况，术中控制性低血压应慎重并注意保护脑组织和重要血管，术后注意患者水电解质的平衡，切勿过度脱水，止血剂在术后3 d内停药等。
7、Trephined综合征（颅骨缺损综合征、皮瓣内陷综合征）。
指去大骨瓣减压术后由于颅骨缺损而出现的一系列症状，包括头晕头痛、易怒、癫痫、精神异常等，与脑脊液循环紊乱以及颅骨缺损区脑皮层受压有关。
该症状出现于去大骨瓣减压术后早期，早期颅骨修补术对缓解上述症状有很大的作用，因此，建议早期在皮瓣内陷前(去骨瓣术后8周内)行颅骨修补术。
六、小结：对于颅脑损伤合并颅内高压的病人，选择标准大骨瓣减压手术，有利于充分外减压、及早降低颅内压、逆转损伤导致的脑干受压和脑缺血缺氧等继发性脑损害的病理过程。
值得强调的是该手术除了减压窗大的特点外，必须重视两点：（1)颅底充分有效减压；(2)硬脑膜减张缝合。
尽管标准大骨瓣减压术后会出现较多并发症，但其能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，且方法相对简单，容易推广。
但是必须严格遵循手术指征，规范执行手术操作步骤，细致观察病情动态变化，及时有效做出处理，让这一术式发挥更大的作用。