标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、 手术规范及注意事项
标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项
――对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、 保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。
一、 标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：
重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅内 高压，病死率高达42%— 70 %。急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常 用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充 分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血， 同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。
一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论， 但最近国内有Meta分析
结果显示：标准外伤大骨瓣（STC）组病死率低于有限骨瓣（LC）组；STC组的有效 生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅内压下降速度和程度优于 LC组； 但两组常见术后并发症发生率无明显差异。
标准外伤大骨瓣开颅手术（Standard Trauma Craniotomy），能清除约95%单侧 幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点： ①暴露范围广，骨窗位 置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术 中止血。②减压充分，由于骨窗范围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶 骨嵴外1 /3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血 液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。 ③必要时切除额极、颞极充分内
减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高，顺利度过脑水 肿高峰期。④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。
二、 外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：
其手术适应证不统一。多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上 下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤； ②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位 >0. 5 cm以及侧裂池、脑基底 池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。就宜行标准大骨瓣开颅手术， 若颅内压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。
三、 外伤标准大骨瓣减压手术方法：①切口：手术切口开始于额弓上耳屏前lcm （注意尽量保留颍浅动脉主干），于
耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，部 分额叶损伤严重患者可延伸至眉间（见附图）。②骨瓣：采用游离骨瓣或带颍肌 骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2〜3cm。骨窗下缘尽量平前颅底及中颅 底，故颅底的打孔尤为重要；第一孔要打在额骨额突后方（关键孔），第二孔为 额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠额底，其余3〜4孔均沿着切口 打即可。颅底近蝶骨蜡处尽量向瓢底扩大骨窗。③清除硬脑膜外血肿。④切开 硬脑膜：从颍前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。 硬脑膜切开后可以暴霜额叶、额叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬脑膜下 血肿、脑内血肿，彻底止血。⑥减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。
四、 手术注意事项：
⑴尽量缩短术前时间是救治的关键，记住“黄金1小时”。
颅脑损伤后造成患者的占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管，造成脑 血管痉挛和脑灌注不足等。病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时，患 者脑细胞线粒体功能衰竭，ATP生成减少，钠泵功能衰竭，造成过量的水和钠 在患者脑细胞内积聚，进一步加重患者的脑水肿程度。如早期及时实施大骨瓣 开颅手术，则可以及时清除患者的颅内血肿及部分失活的脑组织，并可以阻断 颅脑损伤病理过程的发生。
⑵骨旖要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的.
⑶骨瓣需要尽量靠前，并咬除蝶骨箱，清除额叶、颛叶的血肿和肿胀坏死组织, 充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障碍。
⑷骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颍底，解除侧方脑组织对脑干的压迫。还可清 除中颅窝的出血，减轻蛛血对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水 肿。有学者认为，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。
⑸可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。缝合硬脑膜的理由：a 防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b减少术后大脑皮层与皮下组织的粘 连；（:减少术后脑脊液漏；d减少术后硬脑膜下脑内感染；e防止脑组织从切口 膨出，避免脑组织切口疝形成；f减少术后外伤性癫痫发生率。
（6）开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨 瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊硬脑膜。
五、 主要并发症的发生原因与预防处理原则：
近期主要有局部脑水肿加重、脑膨岀、颅内出血、脑梗死等；后期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。
1、脑膨出。
急性脑膨出发生原因：
急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外 力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘 脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜 清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和 血容量增加，产生急性脑组织膨出。
迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。严重对冲性颅脑损伤、脑 挫裂伤，常造成脑内小血管及桥静脉的损伤，术前因颅内高压尚未形成血肿， 当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可 迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而 破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。
术中急性脑膨出的预防及处理：
⑴采取多点硬脑膜开窗法(multiple fenest ratio ns of the dura,MDF) 切开硬脑
膜，国内学者称为硬脑膜网格成形。
MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅 内压，改善脑组织移位对脑干的压迫；(2)硬脑膜逐步打开，减压缓慢，避免了 颅压骤降引起的急性脑膨出；(3)由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表 面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组 织在骨窗嵌顿、坏死的发生；(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液； (5)操作简便，缩短手术时间。
该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？
⑵用有限渐次减压法：
①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口， 清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间内硬脑 膜出现一定张力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法 敞开硬脑膜，采用特殊的人工硬脑膜减张修补法： 6 cmx 8 cm人工硬脑膜剪开
为3 cmx 8 cm两块。距离骨窗边缘1.5 cm的硬脑膜上每隔0.5 cm 切开0 . 5 cm长的小口，形成一条马蹄形的不连续切开线。将条状人工硬脑膜的一侧和硬 脑膜小口的外缘分点缝合结扎，人工硬脑膜的另一侧和小口的内缘缝合留线暂 不结扎。从缝合的起始部开始，每剪开一个小口间的硬脑膜桥，将相应部位的 缝合线结扎。完成硬脑膜减张修补后脑组织向外膨出呈山峰状，充满经扩大后 的硬膜下腔。③此时骨窗边缘预留的硬脑膜环对脑组织出现明显的嵌顿，必须 垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。④术后及时复查CT，观察颅内有 无迟发性血肿的出现，及时评判手术减压的效果，决定是否进行对侧去骨瓣减 压。
⑶控制性逐级适度开瓣减压术：
切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第 1
步减压。再开约10 cmx 10 cm骨窗，视脑搏动情况，逐渐将骨窗按 12 cmx 12 cm、12
cmx 14 cm咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平颅底。视血肿或脑挫伤严重 处对应切开硬脑膜，如血肿或挫伤坏死脑组织清除后，脑搏动仍不理想或有脑 膨出倾向，即将头皮缝合，送头颅 CT检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压
（有迟发血肿者施行血肿清除），最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行 内减压，内减压区域首先考虑非优势半球的哑区。硬脑膜常规悬吊及减张缝合。 手术后如脑搏动良好，可考虑还纳一侧额骨瓣。
此法为大骨瓣开颅，但是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。
术后脑膨出：
多由颅内压增高所致，甚至是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、切口缝合不严 密、去骨瓣面积过小等所致。可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩 大硬膜腔减张缝合等降低其发生率。
2、术后颅内出血。
发生原因：
术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素 有关。开颅术后颅内压降低、术中脑脊液大量流失是导致对侧血肿的最主要原 因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿的风险 也相应增加，部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤，而手术操作可能导致 这些损伤进一步发展而形成较大的颅内血肿。
预防及处理方法：
术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿的发生率。术中避免颅内压迅速下 降，可较少减压对侧的再出血。发生急性脑膨出时，要警惕术中再出血，术后 立即复查头颅CT,进行必要的同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。 并在术后24 h
内再次复查。由于术后颅内出血预后较差，建议采取积极的手术，特别是对于 远隔部位的再出血，一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血 肿。
3、 脑脊液漏和颅内感染。
发生原因：
去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、 负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。术后脑脊液切口漏最大的危险在于潜 在的颅内感染。 预防及处理方法：
为防止术后脑脊液切口漏，术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱 膜及头皮；对于术后脑脊液切口漏的患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后 仍然存在脑脊液漏者，可行腰大池置管脑脊液引流术。
4、 硬脑膜下积液。
发生原因：
术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关，也可能系颅 脑创伤致蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。 减压对侧的硬脑膜下积液，其形成原因还要加上减压术造成的颅内压力梯度骤 变。
预防及处理方法：
(1)硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环的影响，避免脑组织的 过度移位。
⑵脑水肿的高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织的过度移位和脑膨出， 从而有助于降低硬脑膜下积液的发生率。
⑶大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈，当积液有明显的占位效应并造成中 线移位时，应当及时考虑手术治疗，常规的方法有钻孔引流、分流手术甚至骨 瓣开颅积液清除术。早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液是安全有效的。
5、 外伤性脑积水。
有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水，是颅脑创伤常见的并发症。有文献报 道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。因此，去大骨瓣减压术后需封闭硬 脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅内感染的发生率。
临床上处理的难点主要是对于症状不典型的正常颅压性脑积水。
去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的防治
１３４２ 陕西医学杂志２０１３年１Ｏ月第４２卷第１Ｏ期
去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的防治
陕西中医学院附属医院（成阳７１２０００） 方永军杨国材△ 张 毅范小璇周 锋周雄波侯 文
摘 要 目的：探讨颅脑损伤及脑出血去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的防治措施。方法：回
顾性分析４７例去骨瓣减压术后切口脑脊液漏患者的资料。结果：３８例治愈，９例颅内感染（死亡１
例，放弃治疗１例）。结论：去骨瓣减压术后切口脑脊液漏多为操作不当所致，术中仔细按规范操作
多可避免，一经发现及时行清创缝合、加压包扎、腰穿等处理多可治愈。
主题词 颅脑损伤 脑出血脑脊髓液 减压颅骨切除术
【中图分类号】Ｒ６５１．１５ 【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００－７３７７（２０１３）１０—１３４２－０２
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅａｋａｇｅ
ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａａｎｘｉ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
（Ｘｉａｎｙａｎｇ ７１２０００） Ｆａｎｇ Ｙｏｎｇｊｕｎ Ｙａｎｇ Ｇｕｏｃａｉ Ｚｈａｎｇ Ｙｉ ｅｔ ａｌ
ＡＢｓ］ ＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ（ＣＳＦ）ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅａｋａｇｅ ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ ｏｒ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｒｅｔｒｏ— ｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｆｏｒ ４７ ｃａｓｅｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ＣＳＦ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅａｋａｇｅ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉ— ｅｃｔｏｍｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：３８ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ，９ ｃａｓｅｓ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（１ ｃａｓｅ ｄｅａｔｈ，１ ｃａｓｅ ｇｉｖｅ ｕｐ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ）．Ｃｏｎ ｃｌｕｓｉｏｎ：Ｍｏｓｔ ｏｆ ＣＳＦ ｉｎｃｉｓｉｏｎ １ｅａｋａｇｅ ｃａｓｅｓ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ａｒｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｉｍｐｒｏｐｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｃａｎ ａｖｏｉｄ ｍｏｒｅ ＣＳＦ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅａｋａｇｅ．Ｏｎｃｅ ｆｏｕｎｄ ＣＳＦ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌｅａｋａｇｅ，ｇｉｖｅｓ ｔｉｍｅｌｙ ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ ｓｕｔｕｒｅ， ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｂａｎｄａｇｅ，ｗａｉｓｔ ｗｅａｒ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ ｍｏｒｅ ｔｒｅａｔａｂｌｅ． ＫＥＹ Ｗ０ＲＤＳ Ｃｒａｎｉｏｅｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｊｕｒｙ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ Ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｃｏｍ
不同时机颅骨修补术联合标准去骨瓣减压术对颅脑损伤患者脑血流速度及预后的影响
436V〇l. 32 No. 4Journal of Aerospace MedicineApr 2021
不同时机颅骨修补术联合标准去骨瓣减压术对颅脑损伤患者脑血流
速度及预后的影响
马欢
[摘要]目的探讨不同时机烦骨修补术联合标准去骨瓣减压术（Det.ompressive craniectomy, DC)对两脑损伤
患者脑血流速度及预后的影响：方法选取2018年丨0月-2019年10月收治的72例颅脑损伤患者作为研究对
象,根据随机数字表法将其分为A组和B组，各36例。两组均行标准DC治疗，A组于DC后6个月行颅骨修补
术，B组于DC后3个月行颅骨修补术，颅骨修补术后3个月，比较两组脑血流情况、神经功能、预后情况，并比较
两组颅骨修补术后恢复期间并发症发生情况.结果两组颅骨修朴术后双侧大脑中动脉（MCA)平均血流速度 均高于颅骨修补术前，且B组高于A组，差异有统计学意义（P <0.05);两组颅骨修补术后NIHSS评分均低于颅
骨修补术前，且B组低于A组，差异有统计学意义（P <0. 05) ;B组预后恢复情况优于A组，差异有统计学意义
(P<0. 05) ;B组并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义（P <0.05)(结论标准DC后，早期进行颅骨修
补术治疗颅脑损伤患者效果较好，可有效改善患者脑血流速度，促进神经功能恢复，减少并发症，促进预后。
[关键词]颅脑损伤；颅骨修补术；手术时机;标准去骨瓣减压术；脑血流f中图分类号]R651.r5 [文献标识码]B [文章编号]2095 -1434.2021.04.029
颅脑损伤是头部外伤疾病较为严重的疾病，多因外力
暴击所致，随着社会的发展，该病发病率日趋升高，如不尽
早治疗,致残率、死亡率极高，给患者及其家庭带来极大的
影响。手术是目前治疗该病最有效的手段，其中去骨瓣减
压术可有效减轻颅内压力，预防颅内高压，改善其生命质
量，但可致颅骨缺损，从而引起脑血流异常，神经功能缺损 等，故术后常需再次进行颅骨修补术，以减轻颅骨缺损对
标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究
７６
标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究
张建永，刘保华，陆海，袁璞 ・学术交流・
【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤病人手术减压后颅腔容积代偿能力；方法通
过标准大骨瓣减压术的６７例病人减压窗及颅骨瓣的测量，研究患者的颅腔代偿容积；结果标准大骨瓣减压 获得的代偿容积增加值为７９毫升左右；结论正确采取标准大骨瓣减压术，可有效扩大颅腔容积，达到降低 颅内压的目的。影响因素包括：颅骨骨瓣范围，颞肌肿胀与否，头皮的张力，以及骨窗下缘与颅底的距离等。 【关键词】标准大骨瓣减压术；颅腔容积；压力容积反应；脑顺应性
【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－７７７０（２００７）０２－００７６－０３
重型颅脑损伤是神经外科常见疾病，其手术治
疗的方法也日趋成熟。自国外通行的“标准外伤大
骨瓣减压术”被国内越来越多的神经外科医师采
用，并广泛应用于临床以后，已经取得了很好的效
果。本文就标准外伤大骨瓣减压术应用于临床的解
剖学基础以及减压效果，并证实该种治疗方法的有
效性，以及相关的影响因素作一探讨，报告如下。
１资料和方法
１．１临床资料本科统计了２００１～２００５年间重型
颅脑损伤合并脑疝采取标准大骨瓣减压术的病例
６７例，男性４６例，女性２ｌ例。年龄在ｌ７至６２岁，
平均年龄４７岁。其中硬膜下血肿，脑疝３９例；硬膜
外血肿合并硬膜下血肿，脑疝ｌＯ例；硬膜下／硬膜外
血肿合并脑内血肿，脑疝ｌ３例；大面积脑梗死，半球
肿胀脑疝形成５例。上述病人术前单侧瞳孔散大者
６２例，另５例病人在手术准备过程中有双侧瞳孔散
大过程。ＧＣＳ评分４分ｌ２例，５分ｌ５例，６分ｌ６
例，７分ｌＯ例，８分ｌ４例。
１．２数据收集及研究方法 （１）手术设计：经口／
鼻气管插管全身麻醉。切口根据江基尧所述取大的
反问号形切口：下肢起耳屏前颧弓上，后至顶结节，
前至发际中线，术中游离骨瓣，并向颞底扩大骨窗，
大面积脑梗死去骨瓣减压治疗的探讨
中国药物与临床２０１０年５月第ｌ０鲞第５ ｃｈｉ ｓｅ ！ ！ 望鱼 塑 盟 Ｑ ： ！：！ ： ：
大面积脑梗死去骨瓣减压治疗的探讨
温健勇 刘艳平张璐于辉赵玉红
大面积脑梗死通常是指大脑主干动脉，如大脑中动脉或
颈内动脉闭塞引起的脑梗死，其病灶波及两个脑叶以上范围 或病灶占据大脑半球中３／５或前４／５范围的脑梗死，具有极
高的病死率和致残率。本院自２００１年１月至２００８年１２月
共有３６例因大面积脑梗死而行去骨瓣减压术。现对其临床
特点及预后进行分析。
１资料与方法 １．１一般资料：本组男性１６例，女性２０例，年龄４６～７５岁，
平均５６．７岁，均无头部外伤史。患者发病至人院时间为１～４８
ｈ，平均１１ ｈ。有明确高血压病史３０例，糖尿病史ｌ７例，风湿
病史５例。入院时，３６例患者均有不同程度的意识障碍，术前
格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）４～１２分。一侧瞳孔散大经脱水治疗
有回缩者１６例。瞳孔缩小如针尖者４例：瞳孔未改变者９ 例：双侧瞳孔散大者３例。
１．２影像学检查：全组患者均经颅脑ＣＴ或磁共振成像
（ＭＲＩ）检查明确诊断，术前行ＣＴ检查者发现大片边界较清楚
的低密度区，行ＭＲＩ检查者主要表现为长Ｔｌ长 异常信 号，均伴中线结构移位３０．５ ｃｍ，基底池模糊或消失，位于左 侧半球者１２例，右侧半球者２４例。
１．３治疗方法：本组３６例患者入院均经积极内科治疗．但病
程均是进展型恶化，内科治疗无效，行去骨瓣减压术。采用全
身麻醉，患者取平卧位，病侧朝上，额颞顶部倒问号形切口大 骨瓣开颅，前方位于发迹内近中线，后方达顶结节，向下延伸
达中颅窝底，去除骨瓣，并咬除颞骨达颞窝，常规悬吊硬膜并
放射状剪开，术中无脑组织膨出及左侧优势半球，不切除脑
组织，若颅内压高，右侧非优势半球，脑组织膨出，切除额颞 大部分。同时行颞肌贴敷。
２结 果 按国际上普通采用的格拉斯哥预后评分法评价临床疗
效：术后清醒１８例，死亡１３例，植物生存５例，２４ ｈ内手术
去标准大骨瓣减压术后颅骨缺损的治疗
中国医学创新２０１０年５月 第７卷第１３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．１３ ．１５１．
去标
何秋平 准大骨瓣减压术后颅骨缺损的治疗 ・医学综合・
【摘要】 目的探讨去标准大骨瓣减压术后颅骨缺损的治疗方法。方法回顾分析自２００２年６月至２００９年 ６月治疗颅骨缺损患者５８例的ＩＪ缶床资料。结果５８例中有ｌ７例放弃手术，占２９．３％；４１例行修补术，其中脑膨出 型２１例，占全手术人数５１．２％，２例失败，占本组９．９％；塌陷型８例，占全手术人数１９．５％，３例失败，占本组 ３７．５％。大致相平１２例，手术无一失败。结论去标准大骨瓣减压术后引起的颅骨缺损治疗难大，并发症多，修补 术应根据患者情况区别对待。 【关键词】去大骨瓣减压术；缺损；修补；膨出；塌陷 重型颅脯损伤行去骨瓣减压术是一种常用的手术方法， 尤其是近些年盛行的去标准大骨瓣减压术，常能迅速降低颅 内压缓解脑疝，减少病死率。但往往形成较大的颅骨缺损， 治疗难度很大。笔者所在科室自２００２年６月～２００９年６月 共治疗颅骨缺损５８例，现总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料患者５８例，男４５例，女１３例，年龄１６—７９ 岁，平均３５．８岁。均于伤后行大骨瓣减压术，其中双侧１９ 例，单侧３９例。车祸伤４７例，坠落伤７例，摔伤４例。伤后 术前ＧＣＳ评分９—１２分３例，６—８分ｌ５例，５分以下４Ｏ例。 双瞳孔散大２１例，单瞳孔散大２８例，一侧瞳孔缩小７例，瞳 孑Ｌ正常２例。临床表现与影像学表现：除颅脑损伤表现外， 局部可见骨窗处头皮外膨、塌陷，大致相平，个别明显畸形。 颅脑ｃＴ见一侧或双侧颅骨缺损，大部分见脑室扩大，以颅骨 缺损侧扩大显著，部分可见骨窗处蛛网膜下腔积液，个别可 见外伤性脑贯通畸形。 １．２方法笔者在去骨瓣术后２周始给予患者骨窗处放纱 布，弹力绷带加压包扎。术后１个月评估骨窗处头皮状态， 分膨隆，塌陷，还是大致相平三种情况。膨隆的采用钛网１．０ —１．５个月修补；塌陷的采用自体骨１～２个月修补；大致相 平的２．５个月以上修补，材料不限。伴有脑积水的同时施行 脑室一腹腔分流术。 ２结果 ５８例中有１７例因脑严重畸形，全身情况差，亲属拒绝， 放弃手术，占２９．３％。４１例手术中脑膨出型２１例，占全手术 人数５１．２％，其中８例同时行脑积水腹腔分流术，占１９．５％， ２例术后感染手术失败，占本组９．９％；塌陷型８例，占全手术 人数１９．５％，３例失败，占本组３７．５％，其中感染２例，塌入 颅内１例；大致相平１２例，占２９．３％，手术无一失败。
去骨瓣减压手术外科操作流程图
去骨瓣减压手术外科操作流程图
去骨瓣减压手术诊治流程图
确诊急性缺血性卒中，如符合（溶栓、介入）治疗，沟通病情，签署同意书，入急诊卒中监护室或卒中单元（病房）
不同意静脉溶栓者
按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意
调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等
时间窗内静脉溶栓无效者可桥接治疗或转有介入治疗条件的医院
大动脉闭塞或静脉溶栓无效，介入予动脉溶栓、机械取栓、支架置入
密切监测生命体征、各项评分、改善循环等治疗，溶栓及介入后24小时，常规复查头颅CT\多模式影像，评估病情 按溶栓诊治流程 同意静脉溶栓者
病情进一步加重，GCS评分≥5分，≤13分，无瞳孔散大或患侧瞳孔散大，CT或MRI见大面积脑梗死或水肿，中线结构侧移≥5mm，年龄≤70岁 不同意手术
去骨瓣减压手术 同意手术 继续保守治疗
对去骨瓣减压术手术方式的一点反思
内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２００７年第３９卷第９期 １１２５
对去骨瓣减压术手术方式的一点反思
朱红伍，颉卫东，姜永强，吕俊生
（包头市中心医院神经外科，内蒙古包头０１４０４０）
［关键词］手术方式；去骨瓣减压术；颅骨成形 ［中图分类号］Ｒ６５１［文献标识码］Ｂ［论文编号］１００４—０９５１（２００７）０９—１１２５—０２ 去骨瓣减压术是神经外科常用的手术方式之 一。但是切口的位置、减压的范围及手术的方式却 常常成为令人困惑的问题。为此在上世纪９０年代 初我院曾进行过专门讨论，虽然没有得出最后结论， 但是对手术方式向标准化发展提出了建设性意见。 从１９９２～２００５年底的１４年里我院共进行了各种去 骨瓣减压术４９８例，均取得了良好的效果。对手术 的方式、范围以及对预后的影响作如下分析。 １资料与方法 １．１一般资料 本组男３６１例，女１３７例，年龄１２～７９岁，平均 ４６岁。其中急重型颅脑损伤４１７例（３６３例伴有脑 疝形成），急性颈内动脉阻塞造成的大面积脑梗塞 ２７例（２２例伴有脑疝形成），重型基底节区脑出血 ５２例（４９例伴有脑疝形成），其它２例。 １．２手术方式 由手术医生在术前对病情进行全面评估，按手 术原则进行随机选择。大额颞瓣占３９４例，其中重 型颅脑损伤３６７例，大面积脑梗塞２７例，颞顶瓣占 ６９例，其中重型基底节区脑出血５２例，偏向于中颅 凹底的重型颅脑损伤１７例；双额瓣占１８例，其中重 型颅脑损伤１７例；标准外伤大骨瓣开颅术占４例、 全部为重型颅脑损伤；颞枕瓣占１１例，全部为重型 颅脑损伤；其它２例。 ２结果 术后随访３～１２个月，良好３１１例，不良４６例， 死亡７９例，失访６２例。２９７例在我院行颅骨成型 手术。 ３讨论 ３．１手术原ｔｌ，Ｊ 在９０年代初我院进行专门讨论时，提出去骨瓣 减压术应该作到：①能有效的清除血肿及坏死脑组 织。②形成足够的减压面积，缓解高颅压。③术中 易于控制出血，特别是深部出血。④避免或减少进 一步脑损害。⑤尽量减少手术创伤，缩短手术时间。 ⑥便于二期手术修复。 根据这一原则我们对不同医生行去骨瓣减压术 的随机性进行了规范。 ３．２手术方式分类 大额颞瓣：切口起于眉弓间向上２ ｃｍ、沿正中 线向上８ Ｃ１ＴＩ、折向外耳道上方８ Ｃ１ＴＩ、向下止于颧弓 中点上方１ ｃｍ。分别在眉弓间上１ ｃｍ、中线旁１ ｃｍ、额后中线旁１ ｃｍ、额骨角突后、颧弓中点上方１ ｃｍ、外耳孔上方８ ｃｍ和额后孔与颞后孔之间钻６ 个孔，可以形成８ ｃｍＸ １３ ｃｍ的骨窗，必要时可以将 额后孔与颞后孔之间的钻孔向后或向前移动，可以 相应的扩大或缩小骨窗。 颞顶瓣：切口起于颧弓中点上方１～２ ｃｍ、向前 上沿冠状缝前１ ｃｍ到中线旁４ ｃｍ、转向顶结节上 方、向下止于乳突最高点后１ ｃｍ上１ ｃｍ。沿周边 钻５孔、可以形成约９ ｃｍ Ｘ １０ ｃｍ骨窗。 双额瓣：发际内冠状皮肤切口，额骨在中线处 留有１ ｃｍ骨桥，形成双侧额骨瓣。双侧额骨瓣的总 面积大约在７ ｃｍＸ（１０～１２）ｃｍ。 标准外伤大骨瓣开颅术：切口起于前额发际下 ２ ｃｍ、中线旁２ ｃｍ、一直向后沿横窦上１ ｃｍ折向 前、在耳廓前方向下止于颧弓中点上方１ ｃｍ，形成 大问号状切口。在额前、颧弓中点上方及额骨角突 后钻孔，用铣刀形成几近一侧的巨大骨窗。骨窗可 以达到１２ ｃｍ Ｘ １５ ｃｍ以上【ｌ Ｊ ｏ 颞枕瓣：切口起于耳廓上缘的根部、向上到中线 旁２ ｃｍ、向后止于横窦上１ ｃｍ。沿切口周边钻４ 孔，可形成约７ ｃｍ Ｘ ８ Ｃ１ＴＩ骨窗。 ３．３手术方式比较分析 ①大额颞瓣骨窗位于前侧下方，可以有效的清 除额叶、颞叶、顶叶大部、枕叶前份的血肿，能够形成 足够的减压面积，易于控制累及前颅凹、中颅凹的严 重出血，易于二期修复［２－－４】。②颞顶瓣骨窗位于侧 方，可以进入中颅凹，易于二期修复。③双额瓣骨窗 位于前下方，可以有效的清除额叶的血肿，易于控制 累及前颅凹的出血、探查前颅凹底及视神经管周围。 额骨中央的骨桥可以有效的维持额部的外型，为二 期颅骨修复提供了支撑点。④标准外伤大骨瓣开颅 术，骨窗大、创伤大，如不进行术中扩张性硬膜修补 难免造成进一步脑损伤，二期修复困难较多。⑤颞 枕瓣骨窗位于后下方，可以有效的控制上矢状窦后 段、窦汇、横窦损伤造成的出血，术后易于造成坠积 性脑膨出，增加二期修复困难。 ４结论 ①重型颅脑损伤大多造成额叶、颞叶并且累及 前、中颅凹的广泛颅脑损伤，伴有出血或血肿。大额
颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症预防
中国实用神经疾病杂志２０１２年８月第１５卷第１５期 Ｃｈｉｎｅｓｅ ｒｎ ！ ！！ ！望 塑垒 ｇ： ： ！ ： ！： 。７３。 颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症预防 董 平 阿木吉尔图 新疆尼勒克县人民医院神经外科尼勒克县８３５７００ ·医疗技术·
【摘要】 目的 探讨去骨瓣减压治疗颅脑外伤并发症发生原因及防治措施。方法 回顾性分析我院采用去骨瓣减压术 治疗８２例颅脑外伤病人的临床资料，探讨术后发生并发症的原因。结果８２例患者中，４９例去骨瓣减压患者出现并发症，占 ５９．８ ，２３例出现１个以上并发症。结论 骨窗不够大、下界不够低、硬膜不缝合及脑脊液流体动力学的改变为并发症的常 见原因。在严格掌握适应证的前提下，严密监测、早期发现和恰当治疗可使并发症的发生率明显降低。 【关键词】颅脑外伤；去骨瓣减压；并发症；预防 【中图分类号】Ｒ６５１．１ ５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】 １６７３ ５１１０（２０１２）１５ ００７３－０２ 颅脑外伤是神经外科最常见的一种外伤性疾病，病死率 及致残率极高，重型颅脑损伤更甚。去骨瓣减压成为缓解颅 内压升高的重要手段 。本文探讨如何避免去骨瓣减压术 后的并发症，并采取措施积极预防，为更好治疗颅脑外伤提 供科学依据。 １资料与方法 １＿１ 一般资料２００６ １１—２Ｏ１１—１２我院行去骨瓣减压术８２ 例，男６２例，女２Ｏ例；年龄２１～７１岁。所有患者均常规行 颅脑ＣＴ检查，临床资料齐全。其中交通意外３８例，高空坠 落伤３Ｏ例，打击伤１４例；受伤至人院１～７ ｈ。 １．２ ＣＴ扫描所有患者入院时均行颅脑ＣＴ扫描，受伤部 位：颞部４２例，颞顶部２８例，额颞顶部８例，枕部６例；其中 合并颅底骨折２１例，硬膜下血肿６８例，硬膜外血肿１４例。 １．３治疗方法所有病例均行去骨瓣减压术。术后第１、３、 ７天复查ＣＴ，同时予常规脱水降颅压；有蛛网膜下腔出血者 予钙离子拮抗剂并常规行腰穿放血性脑脊液，其余治疗主要 有维持内环境稳定，保持血气、水、电解质、血糖等代谢平衡， 保持呼吸道通畅，防止肺部感染，给予足够的营养支持、神经 营养药物，并早期开始高压氧治疗。 １＿４并发症 包括术后颅内出血、外伤性癫痫、脑膨出、脑 脊液切口漏、颅内感染、硬膜下积液、外伤性脑积水、颅骨缺 损综合征＿２］。 ２ 结果 ８２例患者中，４９例去骨瓣减压患者出现并发症，占 ５９．８ ；２３例出现１个以上并发症。其中硬膜下积液是最常 见的并发症，共３Ｏ例，占３６．６％；其次是脑膨出１５例，占 １８．３ ；颅内感染发生率４．９ ，术后颅内出血６．２ ，外伤 性癫痫８．５ ，脑脊液切口漏９．８ ，外伤性脑积水８．５ ，颅 骨缺损综合征７．３ 。 ３讨论 去骨瓣减压手术主要通过增加颅腔容积和（或）减少颅 内容物以达到减压目的，从而阻止继发性脑损害。去骨瓣减 压从神经外科发展初期就用于治疗颅内压增高，在许多神经 外科中心，为挽救那些神经状况恶化的颅脑损伤患者，至今 仍然进行单侧或双侧去骨瓣减压手术。有些神经外科医生 甚至主张对有手术减压指征患者，在不可逆的缺血性脑损害 出现之前就实施，也作为治疗顽固性颅内压增高的最后手 段，但去骨瓣减压本身可能会引起一些并发症［３ ］，不仅危害 患者生命，且对后期神经功能恢复不利。因此，确定其发生 原因、及早采取预防和处理措施是减少术后并发症的关键。 ３．１ 术后颅内出血 本组病例术后颅内再出血５例，其中 远离手术部位出血１例，手术部位再出血与术中止血不彻 底、术后血压控制不稳等因素密切相关。远离手术部位出血 可能与骨瓣大、减压速度快、减压充分，脑挫裂伤区血管骤然 减压，微血管充血破裂或非挫裂伤区桥静脉、蛛网膜撕裂导 致迟发性脑出血有关。故术中应严格彻底止血，术后密切动 态观察血压、各项生命体征及引流情况，及时做相应处理。 考虑大多数术后颅内出血发生在术后２４ ｈ内，因此建议术 后立即复查头颅ＣＴ，并在２４ ｈ后再次复查。 ３．２外伤性癫痫 术后癫痫的发生机制尚不清楚，但通常 认为兴奋和致痴阈值的下降是可能原因＿５］。抗癫痫药物可 预防手术后癫痫，故术后常规使用抗癫痫药物，其他学者已 做详细研究。因此，术后早期是预防癫痫发作的关键时期。 ３．３脑膨出 术后脑膨出多因颅内压增高所致，如急性弥 漫性脑肿胀、脑缺氧、脑血流再灌注的调节功能受损，甚至由 于手术操作的不规范，如硬脑膜未缝合、切口缝合不严格、去 骨瓣面积过小等所致，如减压不充分，脑组织通过骨缘疝出 造成进展性脑水肿，甚至发生脑坏死。术后脑疝复位不良， 死残率较高 ］。有研究证实去骨瓣减压的范围同突出到减 压区的脑体积直接相关。大骨瓣减压可使脑更好地膨出和 降低颅内压，有学者主张采用标准外伤大骨瓣开颅术＿７］。 ３．４脑脊液切口漏和颅内感染本组８例发生脑脊液切口 漏均在术后１周内，可能导致潜在的颅内感染危险，故应术 中行硬脑膜减张，严密缝合，并正规缝合帽状腱膜及头皮，术 后改善患者营养。 颅内感染可增加患者术后并发症和病死率，因此，术后２ 周抗生素是预防颅内感染的关键，尤其是发生脑脊液切口漏
外伤大骨瓣手术方法介绍
生堡控经处型苤圭！塑！生！旦筮丝鲞筮！塑ｇ！ｉ！』盟！！翌！！垡：！些翌！盟！螋！：：！兰：盟！：！
外伤大骨瓣手术方法介绍
刘佰运江基尧张赛
１．手术适应证：（１）严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；（２）急性硬膜下血肿出现脑疝者；（３）弥漫性脑水肿、脑肿胀；（４）外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者。２．手术方式：（１）一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性高颅压病人；（２）双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿、脑肿胀，无明显中线移位的顽固性高颅压病人。３．手术操作：（１）一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术（图１）：①体位：仰卧，头偏对侧位约４５。，手术侧肩下垫高２０。；②头皮切口：起自颧弓向上一耳屏前１．５ｃｍ一绕过耳廓一绕顶结节后一至矢状线中点沿中线向前一至前发际一形成大“？”形皮瓣；③骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线２ｅｒａ，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的２／３以上面积，平均１２ｃｍ×５ｅｒａ大小；④硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂、坏死组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦术后逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和（或）硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。（２）冠切双额大骨瓣开颅操作技术（图２）：①体位：病人平仰卧位，头正中位，垫高约１５。～３０。；②头皮切口：沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓；③骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣；④前端“十”字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成形缝合；⑤颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂（坏死）脑组织，止血确实；⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅．手术技术．
标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术是一种用于治疗颅脑损伤、脑出血等疾病的手术方法。以下是标准去骨瓣减压术的详细指南：
一、手术适应症
标准去骨瓣减压术适用于各种原因引起的难以控制的颅内高压，如颅脑损伤、脑出血等。在急性颅内压升高的情况下，该手术可以快速降低颅内压，减轻对脑组织的压迫，从而保护脑功能。
二、手术步骤
1. 切口：在额部上方，沿颧弓上缘切开皮肤，向两侧弧形拐弯至耳廓上后方。
2. 颅骨切除：在骨膜下分离颅骨，切除额部和顶部的一块大小约12cm×15cm的颅骨。
3. 硬脑膜切开：将硬脑膜呈放射状切开，并向下翻转。
4. 颅内减压：通过扩大硬脑膜切口和剪除部分硬脑膜，进一步降低颅内压。
5. 缝合：将硬脑膜和头皮分别缝合。
三、注意事项
1. 手术前应完善相关检查，明确病因，评估手术风险。
2. 手术后应密切监测颅内压和生命体征，及时处理并发症。
3. 手术后应定期复查，评估手术效果。
4. 在恢复过程中，应注意营养和康复训练，促进患者尽快康复。
总之，标准去骨瓣减压术是一种有效的治疗颅内高压的方法，但需要在医生的指导下进行。如果您需要接受该手术，请务必遵循医生的建议和指导。