标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范和注意事项

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急性大面积脑梗死去骨瓣减压手术指征及影响预后因素分析

急性大面积脑梗死去骨瓣减压手术指征及影响预后因素分析

1.1 一般 资料 本组 患者 8l例 ,其 中男 5O例 ,女 31例 ,年 者有 可能死亡 ,因此许多学者将此时进行 的减压性手 术称为
龄 52 ̄78岁 ,平均 年龄 67.7岁 。全组 均经 CT或 MR检查 “救命”性手术 ,是常规内科 治疗的必要 补充。手术 目的 :(1)
确诊并 经手术证实 。左侧 43例 ,右侧 38例 。
[1] 国家中医药管理 局医政 司.中医病证诊断疗效标准[s].1995. [2] 来春林.心律失常学 (M 】.北京 ;科学技术文献出版社 ,2011.
收 稿 日期 2O13一o3—27 (编辑 羽飞)
急性大 面积脑梗死去骨瓣减 压手术 指征及 影响预后 因素分析
陈海 霞 许振 东。 1 山东省平度 市第三人民医院 266753 ̄ 2 山东省平度市人 民医院
保存 生命 ;(2)阻止梗死 灶扩 大 ;(3)防止 出现其 他 系统并 发
1.2 临床症状 以夜 间或午休 醒 后 出现一侧 肢体 麻 木、肌 症 ;(4)有 利于康复 。手术方 法采用大 骨瓣开颅术 ,剪开 硬脑
力下 降并进行 性加重为主 致偏瘫 42例 ,语 言模 糊或失 语 2l 膜充 分减 压 ,周 围悬 吊防止 硬脑膜 外血肿 。梗塞 灶 内点 片状
隧 学 理 论 与 簸 黢 2013年第 26卷第 14期
Vo1.26,No.14,Jul 2013 J MOd Thoor& Prac 网 1869
表 1 两组患者治疗后 临床 疗效 比较
心肌病及风心病 等 ,也发生在查体健康人群或植物 神经功 能
失 调患者 中。药物影 响以及感染 、电解质 平衡失调 等也可 引
脑梗死波及2同侧脑室不同程度受压变小或闭塞中线结构移位大脑镰下疝手术麻醉与监护所有患者均采用气管内插管全身麻手术适应证和时机常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法对一部分大面积脑梗死的患者虽经积极内科治疗仍因颅高压而病情进行性加重若不进行减压手术者有可能死亡因此许多学者将此时进行的减压性手术称为救命性手术是常规内科治疗的必要补充

标准去大骨瓣减压术在颅脑外伤中的应用

标准去大骨瓣减压术在颅脑外伤中的应用
包积液 。
示 J 。心内平滑肌瘤病患 者最 为常见 超声 表现 为下 腔静脉 向右心腔 内匍行延续 的肿 物 回声 , 临床 文献研究 显示患者 多
2 . 3 患者 治疗结 果及 预后 所有 患者均 手术成 功 , 瘤体 均
彻底切 除 , 其 中三尖 瓣成形术 2例 , 右下 吕航 , 刘宏 宇 , 张国伟 , 等. 静 脉内血管平 滑肌瘤 延伸至右侧 心
腔 1例. 中华 胸心血管外科 杂志 , 2 0 0 2, 1 8 ( 1 ) : 6 2 .
标 准 去 大 骨 瓣 减 压 术 在 颅 脑 外 伤 中 的应 用
韦 庆 利

【 摘要】 目的 研究标准去大骨瓣减压术在治疗颅脑外伤 中的应用价值 。方法
静 脉平 滑肌瘤病在临床较 为罕见 , 而 心 内平 滑肌瘤病 发 病率更低 , 目前 临床关 于此 类疾 病 的报告 仅有 1 0 0余 例 , 多 为个案研究 , 近 年来 I C L发病率 呈 现出 上升趋 势 , 除 了与疾
病发病率升 高有关 , 同时亦与该病诊断水 平 的提 高有着 直接 关 系。静 脉 内平滑 肌瘤病 的描 述早 在 1 8 世纪 9 0年 代 即出
者中8 例患 者均子宫 静脉 、 子宫 肌瘤患 者有 手术 史 , 且术 后 病理证 实合 并静脉平滑肌瘤病 患者 , 患 者静脉平 滑肌瘤 病发
作及 子宫手术延伸至 心腔 诊断 时间 间隔约 为 ( 2 . 3 5 4 - 1 . 6 8 )
年, 与临床研究基本 一致。
心 内平滑肌瘤病 的诊 断多需 对 多种 影像 学检查 进 行综 合观察后 进行 , 心脏 超声具有无创 、 经济等优 势 , 成为心 脏相
中 国现 代 药 物 应 用 2 0 1 3年 1 1 月 第 7卷 第 2 1期

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床体会

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床体会

11 临床资料 : . 本组患者 3 例 , 8 男性 2 6例 , 女性 1 , 2例 年 龄 l ~6 7 6岁 , 均 3 平 7岁。致 伤 原 因 中车 祸 伤 2 2例 , 占 5 .%; 力 击 伤 l 79 暴 0例 , 2 .% ; 落 伤 6例 , 占 63 坠 占
1 .%。入院时格拉斯哥 昏迷测量表 ( C ) 58 G S 评分 3 ~5分 9
完整的组织 系统对成批烧伤的抢救至关重 要。我院有 比较完整 的成批患者抢 救预案 ( 伤 、 烧 重大车祸 、 中毒 等 ) 。 另外 , 医护人员 主动救援也非常重要 : 入院前处理不当和入
4 张树堂 , 张红卫 。 谭秀丽 , . 等 烧伤患者 临床心理 分期及治疗 .
第 三军 医 大 学 学 报 。0 0 2 ( )30. 2 0 ,2 4 :4
三 人 民 医院 , 3 0 8 07 0
标准 大 骨瓣减 压 术治 疗 重型颅 脑 损伤 的临 床体 会
武 警 山 西 总 队 医院 (3 0 6 000 )
卫 和平 王瑞 峰
蔚竹健


郑志军


重型颅脑损伤 患者手术治疗难 度大 , 预后差 。其 中彻 底清除病灶及 出血 , 有效控制 恶性高颅压是 降低病死 率和 致残率的关键措施 。传统的骨瓣 开颅术及颞肌下减压术 因 手术野暴露不充分及减压不彻底 而效果欠佳 。此时应该选
用标 准外 伤大骨瓣减压 , 可挽救患者生命… 。我科 20 0 5年 1 月至 2O 1 0 7年 l 月 采用标 准大骨瓣 减压 治疗 重型 颅脑 1
脑组织 , 必要时切除额极及 颞极行 内减 压。⑤如脑疝 时 间 较长 , 减压效果 不理想 时 , 可抬 起颞 叶行小 脑幕 裂孔 切开 术, 使脑疝复位。⑥术后用 带蒂筋膜减 张缝合 硬脑膜 。对 防止脑脊液漏 、 感染 、 脑嵌顿等具有决定性意义。⑦颞肌下

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察刘艺春,马建华,余 坚,方 涛,蒋 峰(扬州大学附属泰兴人民医院神经外科,江苏泰兴,225400) 关键词:重型脑损伤;标准大骨瓣术;疗效 中图分类号:R 65111 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)08Ο0089Ο02 重型颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病,病死率一直保持30%~50%[1],是救治的重点难点,开颅手术是救治的关键。

本院2005年1月~2007年1月共对60例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣开颅术进行治疗,取得了良好效果,报告如下。

1 资料与方法标准大骨瓣减压术组(标准组)60例,男45例,女15例,年龄16~72岁,平均(34.82±6.12)岁。

病因:车祸伤47例,坠落伤9例,打击伤4例。

入院时GSC 评分:3~5分者39例,6~8分者21例;双侧瞳孔散大22例,单侧瞳孔散大35例,忽大忽小者3例。

C T 扫描示弥漫性脑肿胀、脑沟、脑池消失者23例,弥漫性脑肿胀、中线结构明显移位者39例,单侧硬膜下血肿11例,硬膜外血肿17例,硬膜下、外血肿10例,脑内血肿11例,多发血肿5例。

传统去骨瓣减压术组(对照组)60例,男48例,女12例;年龄14~70岁,平均(36.12±10.07)岁。

病因:车祸伤50例,坠落伤7例,打击伤3例。

入院时GSC 评分:3~5分者37例,68分者23例。

双侧瞳孔散大21例,单侧瞳孔散大37例,忽大忽小者2例。

C T 扫描示弥漫性脑肿胀、脑沟、脑池消失者24例,弥漫性脑肿胀、中线结构明显移位者36例,单侧硬膜下血肿9例、硬膜外血肿18例,硬膜下、外血肿11例,脑内血肿10例,多发血肿5例。

入院时患者具备以下条件:伤后12h 以内入院,且经格拉斯哥昏迷评分<8分,并脑部C T 证实诊断者,既往无中枢神经系统及心血管系统等重要脏器严重疾患并功能衰竭者,并排除其他重要脏器挫伤及失血性休克等合并伤。

标准大骨瓣减压手术治疗颅脑外伤的临床效果

标准大骨瓣减压手术治疗颅脑外伤的临床效果

·35·大 医 生D O C T O R2020年第11期作者简介:邵国升,本科,主治医师,研究方向:脑血管疾病的治疗。

标准大骨瓣减压手术治疗颅脑外伤的临床效果邵国升(茂名市电白区人民医院,广东茂名 525400)摘要:目的 探究采用标准大骨瓣减压手术治疗颅脑外伤的临床效果。

方法 选取2016年10月至2020年1月茂名市电白区人民医院收治的35例颅脑外伤患者,按照不同的手术方式分为常规组(17例)与标准组(18例),常规组行常规骨瓣开颅手术治疗,标准组行标准大骨瓣减压手术治疗。

比较两组患者的治疗效果和临床指标,以及治疗前后的格拉斯哥预后评分(GOS)和神经功能缺损程度评价量表(NIHSS)评分。

结果 相比于常规组,标准组患者的治疗总有效率更高,手术时间、术后愈合时间和正常工作时间明显更短;治疗后,标准组患者的GOS 评分明显高于常规组,NIHSS 评分明显低于常规组,组间比较差异均有统计学意义(P <0.05)。

结论 对颅脑外伤患者采用标准大骨瓣减压手术治疗,可以有效提高临床治疗效果,手术时间短,术后的创口愈合和康复速度快,患者的肢体功能和神经缺损的恢复效果较好。

关键词:大骨瓣减压手术;颅脑;损伤Clinical Effect of Standard Large Bone Flap Decompression in the Treatment of Craniocerebral TraumaSHAO Guosheng(Maoming Dianbai District People's Hospital,Maoming,Guangdong 525400,China)Abstract:Objective To explore the clinical effect of standard large bone flap decompression surgery on patients with craniocerebral trauma. Methods From October 2016 to January 2020,35 patients with craniocerebral injury were selected from Maoming Dianbai District People's Hospital. According to different surgical methods,the patients were divided into two groups:the conventional group and the standard group. In the conventional grou (n=17),conventional craniotomy was performed,and the standard group(n=18)underwent standard large bone flap decompression surgery. The therapeutic effect,clinical indexes,Glasgow prognosis score(GOS)and NIHSS score before and after treatment were compared between the two groups. Results Compared with the routine group,the total effective rate of the standard group was higher;the operation time,postoperative healing time and normal working time were significantly shorter;after treatment,the GOS score of the standard group was significantly higher than that of the routine group,and the NIHSS score was significantly lower than that of the routine group,the difference between groups was statistically significant(P <0.05). Conclusion The standard large bone flap decompression can effectively improve the treatment effect of patients with craniocerebral injury. The operation time is short,the wound healing and recovery are fast,and the recovery of limb function and nerve defect is good.Keywords:decompression of large bone flap;cerebral;damage颅脑外伤主要是由于车祸、重物砸伤等外部因素导致的损伤,在临床上的发生率较高,患者的症状主要表现为呕吐、头痛、意识或者肢体功能障碍等[1]。

标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析

标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析

乌海 市乌 达 区 中心 医院手 指 的患 者 中 ,重型颅 脑 损伤 患 者 , 自 2 0 年2 开始 ,合计3 例 ,男患者 l 例 ,女 患者2 例 ;年 龄最小 的 07 月 6 4 2
1岁 ,最 大的7岁 ,平均年 龄4 岁 。其 中车祸 致伤2例 ,砸伤及 打击 8 2 5 2
由于此 手术操 作时 间较长 ,出血 可能较 多 ,创伤面 大 ,所 以对 于
目前在创 伤性疾病 中,最 高病死率 的疾病 为重型颅 脑损伤 ,位列 所有 此类疾病之 首 ,其 中致死 ,致 残的主要 原 因为 重型颅脑损 伤合并 脑 挫裂伤 、严重脑 水肿 、恶性 高颅压 等 。 自2 0 年2 0 7 月起 ,乌海 市乌 达 区中心医 院采 用标准外伤 大骨瓣 开颅 术救治 了3 例 重型颅脑 损伤患 6 者 ,效果 显着 ,报道如 下。
实施 。
2结

3 例术 中5 6 例发 生急性 脑膨 出 。存活2 例 (22 ),死亡 1例 5 7 .% l (7 % )。以G S 2. 8 O 评分为 依据 ,6 例患者恢 复 良好治愈 ,1例患者 中 4 残 ,4 例患者重残 ,2 患者植物状态 。 例
3讨 论
1 资料 与方 法
生率 明显较高 。在 有效减 低患者病死 率和致残率 方面 ,而行标准外伤
大骨瓣 减压 术时术 野好 、便 于止血 、能迅速解 除侧裂 区血管压 迫 ,从
有3例患者 出现术前脑 疝 ,其 中 ,超过2 事件 的脑 疝患者 达1例 。环 3 h 6
池缩小 及 消失 的病理 分别 为2 例 和9 ,有5 2 例 例患 者 出现 弥漫性 脑肿 胀 ,出现伴硬膜 下血 肿患者 2 例 ,9 患者硬 膜 下血肿 并脑 内血肿 , 4 例

外伤大骨瓣手术方法介绍

外伤大骨瓣手术方法介绍

生堡控经处型苤圭!塑!生!旦筮丝鲞筮!塑g!i!』盟!!翌!!垡:!些翌!盟!螋!::!兰:盟!:!外伤大骨瓣手术方法介绍刘佰运江基尧张赛1.手术适应证:(1)严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿,占位效应明显;(2)急性硬膜下血肿出现脑疝者;(3)弥漫性脑水肿、脑肿胀;(4)外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者。

2.手术方式:(1)一侧额颞顶大骨瓣开颅术:适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性高颅压病人;(2)双额冠切大骨瓣开颅术:适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿、脑肿胀,无明显中线移位的顽固性高颅压病人。

3.手术操作:(1)一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术(图1):①体位:仰卧,头偏对侧位约45。

,手术侧肩下垫高20。

;②头皮切口:起自颧弓向上一耳屏前1.5cm一绕过耳廓一绕顶结节后一至矢状线中点沿中线向前一至前发际一形成大“?”形皮瓣;③骨窗:向前平皮缘,向下平颧弓上缘,向上距离中线2era,其余部分紧邻皮缘下开窗,范围相当于一侧幕上颅骨的2/3以上面积,平均12cm×5era大小;④硬膜:“十”字或放射状剪开硬膜,大小接近骨窗,并有利于行硬膜减张成形缝合;⑤颅内操作:仔细检查,彻底清除血肿及挫裂、坏死组织,止血确实;⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合,以恢复颅腔的生理密闭性。

硬膜修补材料可以是自体骨膜,颞浅筋膜,阔筋膜或人工硬膜补片;⑦术后逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。

术后因创面较大,渗血较多,通常放置皮下和(或)硬膜下残腔引流管。

引流袋的高度一般与头部同一水平即可。

(2)冠切双额大骨瓣开颅操作技术(图2):①体位:病人平仰卧位,头正中位,垫高约15。

~30。

;②头皮切口:沿冠状缝画线,两侧经翼点至颧弓;③骨窗:向下至眉弓上缘,向上紧邻皮缘,两侧至翼点。

整块取下骨瓣;④前端“十”字过矢状窦切开硬膜,并结扎矢状窦和剪开大脑镰。

硬膜剪开的范围接近骨窗大小,并有利于行硬膜减张成形缝合;⑤颅内操作:仔细检查,彻底清除血肿及挫裂(坏死)脑组织,止血确实;⑥术后要进行硬膜扩大减张成形缝合或硬膜直接缝合(当预计术后颅.手术技术.压不会再次升高和硬膜足够松弛时);⑦术后逐层缝合两侧颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。

标准去骨瓣减压术指南

标准去骨瓣减压术指南

标准去骨瓣减压术指南
标准去骨瓣减压术是一种用于治疗颅脑损伤、脑出血等疾病的手术方法。

以下是标准去骨瓣减压术的详细指南:
一、手术适应症
标准去骨瓣减压术适用于各种原因引起的难以控制的颅内高压,如颅脑损伤、脑出血等。

在急性颅内压升高的情况下,该手术可以快速降低颅内压,减轻对脑组织的压迫,从而保护脑功能。

二、手术步骤
1. 切口:在额部上方,沿颧弓上缘切开皮肤,向两侧弧形拐弯至耳廓上后方。

2. 颅骨切除:在骨膜下分离颅骨,切除额部和顶部的一块大小约
12cm×15cm的颅骨。

3. 硬脑膜切开:将硬脑膜呈放射状切开,并向下翻转。

4. 颅内减压:通过扩大硬脑膜切口和剪除部分硬脑膜,进一步降低颅内压。

5. 缝合:将硬脑膜和头皮分别缝合。

三、注意事项
1. 手术前应完善相关检查,明确病因,评估手术风险。

2. 手术后应密切监测颅内压和生命体征,及时处理并发症。

3. 手术后应定期复查,评估手术效果。

4. 在恢复过程中,应注意营养和康复训练,促进患者尽快康复。

总之,标准去骨瓣减压术是一种有效的治疗颅内高压的方法,但需要在医生的指导下进行。

如果您需要接受该手术,请务必遵循医生的建议和指导。

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标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范及注意事项——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者,实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。

一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势:重型颅脑损伤常因颅内血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重,合并严重的颅内高压,病死率高达42%一70%。

急诊开颅手术是国内外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施,是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法,但疗效并不理想。

小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源,不能充分暴露额极、颞极以及颅底,难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血,同时由于减压不充分,会导致恶性脑水肿、脑膨出,脑组织嵌顿而死亡。

一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论,但最近国内有Meta分析结果显示:标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组;STC组的有效生存率和存活率均优于LC组,STC组病人颅内压下降速度和程度优于LC组;但两组常见术后并发症发生率无明显差异。

标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy),能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿,比常规开颅减压术具有如下优点:①暴露范围广,骨窗位置低,直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。

②减压充分,由于骨窗范围前达额骨颧突,下缘达颧弓,颞鳞部和蝶骨嵴外1/3被咬除,消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流,减轻脑膨出,达到充分外减压目的。

③必要时切除额极、颞极充分内减压,使颅内组织有较大的代偿空间,有助于缓冲颅内压增高,顺利度过脑水肿高峰期。

④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。

二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证:其手术适应证不统一。

多数学者认为,首先具有幕上血肿的手术指征,再加上下面两种情况:①有明显意识障碍,伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤;②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重,中线移位≥O.5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失,或侧裂池、第三脑室压窄消失。

就宜行标准大骨瓣开颅手术,若颅内压力较高时,可同时行去大骨瓣减压。

三、外伤标准大骨瓣减压手术方法:①切口:手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm(注意尽量保留颞浅动脉主干),于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下,部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间(见附图)。

②骨瓣:采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2~3cm。

骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底,故颅底的打孔尤为重要;第一孔要打在额骨颧突后方(关键孔),第二孔为额结节下并尽量靠近中线,第三孔在耳前尽量靠颞底,其余3~4孔均沿着切口打即可。

颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。

③清除硬脑膜外血肿。

④切开硬脑膜:从颞前部开始切开硬脑膜,再作“T”字弧形切开硬脑膜,并悬吊硬膜。

硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。

⑤清除硬脑膜下血肿、脑内血肿,彻底止血。

⑥减张缝合硬脑膜,逐层缝合手术切口。

四、手术注意事项:⑴尽量缩短术前时间是救治的关键,记住“黄金1小时”。

颅脑损伤后造成患者的占位效应,其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管,造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。

病灶区血流量逐渐减少,其减少到一定程度时,患者脑细胞线粒体功能衰竭,ATP生成减少,钠泵功能衰竭,造成过量的水和钠在患者脑细胞内积聚,进一步加重患者的脑水肿程度。

如早期及时实施大骨瓣开颅手术,则可以及时清除患者的颅内血肿及部分失活的脑组织,并可以阻断颅脑损伤病理过程的发生。

⑵骨瓣要足够大,通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。

⑶骨瓣需要尽量靠前,并咬除蝶骨嵴,清除额叶、颞叶的血肿和肿胀坏死组织,充分缓解侧裂区血管的压力,减轻脑的回流障碍。

⑷骨窗下缘尽量平中颅底,暴露颞底,解除侧方脑组织对脑干的压迫。

还可清除中颅窝的出血,减轻蛛血对Willis动脉环的刺激,减少血管痉挛、减轻脑水肿。

有学者认为,减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。

⑸可用骨膜、筋膜或神经补片,尽一切可能缝合硬脑膜。

缝合硬脑膜的理由:a 防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔;b减少术后大脑皮层和皮下组织的粘连;c减少术后脑脊液漏;d减少术后硬脑膜下脑内感染;e防止脑组织从切口膨出,避免脑组织切口疝形成;f减少术后外伤性癫痫发生率。

(6)开骨瓣时开始使用甘露醇,病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血;翻开骨瓣后可行过度换气,再切开硬脑膜,边清创边悬吊硬脑膜。

五、主要并发症的发生原因和预防处理原则:近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅内出血、脑梗死等;后期可有脑脊液漏、颅内感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。

1、脑膨出。

急性脑膨出发生原因:急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因,对冲伤时所产生的外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损,导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹,当剪开硬脑膜清除血肿后,脑血管外压力突然消失,迅速引起急性脑血管扩张,脑血流量和血容量增加,产生急性脑组织膨出。

迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。

严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤,常造成脑内小血管及桥静脉的损伤,术前因颅内高压尚未形成血肿,当手术减压后,因压力填塞效应突然减轻或消除,原已破损的小血管和板障可迅速出血,同时,丧失自主调节功能的小血管也会因血管内外压力差的增高而破裂出血,产生迟发性血肿而引起脑膨出。

术中急性脑膨出的预防及处理:⑴采取多点硬脑膜开窗法( multiple fenest ratio ns of the dura,MDF)切开硬脑膜,国内学者称为硬脑膜网格成形。

MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗,扩大了颅腔的容积,从而缓解颅内压,改善脑组织移位对脑干的压迫;(2)硬脑膜逐步打开,减压缓慢,避免了颅压骤降引起的急性脑膨出;(3)由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面,增加了脑表面受力面积,减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压,有利于静脉回流,避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生;(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液;(5)操作简便,缩短手术时间。

该法最大的问题是,是否会带来硬膜未缝合的副作用?⑵用有限渐次减压法:①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿,在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口,清除挫伤灶并止血;②清除血肿后,如脑组织逐渐向外膨出,较短时间内硬脑膜出现一定张力,此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生,不再按照常规方法敞开硬脑膜,采用特殊的人工硬脑膜减张修补法:6 cm×8 cm人工硬脑膜剪开为3 cm×8 cm 两块。

距离骨窗边缘1.5 cm 的硬脑膜上每隔0.5 cm 切开0.5 cm 长的小口,形成一条马蹄形的不连续切开线。

将条状人工硬脑膜的一侧和硬脑膜小口的外缘分点缝合结扎,人工硬脑膜的另一侧和小口的内缘缝合留线暂不结扎。

从缝合的起始部开始,每剪开一个小口间的硬脑膜桥,将相应部位的缝合线结扎。

完成硬脑膜减张修补后脑组织向外膨出呈山峰状,充满经扩大后的硬膜下腔。

③此时骨窗边缘预留的硬脑膜环对脑组织出现明显的嵌顿,必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。

④术后及时复查CT,观察颅内有无迟发性血肿的出现,及时评判手术减压的效果,决定是否进行对侧去骨瓣减压。

⑶控制性逐级适度开瓣减压术:切开头皮后,先在颞部颅骨钻孔,切开硬膜,放出部分硬膜下积血,施行第1步减压。

再开约10 cm×10 cm 骨窗,视脑搏动情况,逐渐将骨窗按12 cm×12 cm、12 cm×14 cm 咬大,注意咬除蝶骨嵴,下平颅底。

视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜,如血肿或挫伤坏死脑组织清除后,脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向,即将头皮缝合,送头颅CT 检查,确认无迟发血肿再施行对侧减压(有迟发血肿者施行血肿清除),最后视脑搏动情况决定硬膜切开范围或是否行内减压,内减压区域首先考虑非优势半球的哑区。

硬脑膜常规悬吊及减张缝合。

手术后如脑搏动良好,可考虑还纳一侧额骨瓣。

此法为大骨瓣开颅,但是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。

术后脑膨出:多由颅内压增高所致,甚至是手术操作不规范如硬脑膜未缝合、切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。

可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减张缝合等降低其发生率。

2、术后颅内出血。

发生原因:术后手术部位再出血和术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素有关。

开颅术后颅内压降低、术中脑脊液大量流失是导致对侧血肿的最主要原因,而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速,所以继发对侧血肿的风险也相应增加,部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤,而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大的颅内血肿。

预防及处理方法:术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅内血肿的发生率。

术中避免颅内压迅速下降,可较少减压对侧的再出血。

发生急性脑膨出时,要警惕术中再出血,术后立即复查头颅CT,进行必要的同侧脑实质内甚至对侧开颅探查。

并在术后24 h内再次复查。

由于术后颅内出血预后较差,建议采取积极的手术,特别是对于远隔部位的再出血,一旦发现,除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿。

3、脑脊液漏和颅内感染。

发生原因:去大骨瓣减压后脑脊液切口漏和术中头皮及皮下缝合不严密、切口处张力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。

术后脑脊液切口漏最大的危险在于潜在的颅内感染。

预防及处理方法:为防止术后脑脊液切口漏,术中应行硬脑膜减张缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮;对于术后脑脊液切口漏的患者可先行漏口清创缝合术;对于缝合后仍然存在脑脊液漏者,可行腰大池置管脑脊液引流术。

4、硬脑膜下积液。

发生原因:术后硬脑膜下积液和术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关,也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂,脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。

减压对侧的硬脑膜下积液,其形成原因还要加上减压术造成的颅内压力梯度骤变。

预防及处理方法:(1)硬脑膜减张缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环的影响,避免脑组织的过度移位。

(2)脑水肿的高峰期过后,用绷带包扎有助于防止脑组织的过度移位和脑膨出,从而有助于降低硬脑膜下积液的发生率。

⑶大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈,当积液有明显的占位效应并造成中线移位时,应当及时考虑手术治疗,常规的方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术。

早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液是安全有效的。

5、外伤性脑积水。

有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水,是颅脑创伤常见的并发症。

有文献报道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。

因此,去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜,同时也可降低脑脊液漏颅内感染的发生率。

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