标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规范方案与注意事项

标准大骨瓣减压手术的适应症、手术规及注意事项——对于有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。

一、标准大骨瓣减压手术相对于传统减压手术的优势：重型颅脑损伤常因颅血肿挤压、创伤后或术后脑水肿加重，合并严重的颅高压，病死率高达42％一70％。

急诊开颅手术是国外对重型颅脑损伤病人常用的治疗措施，是治疗重型颅脑损伤的最主要的方法，但疗效并不理想。

小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及颅底，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血，同时由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿而死亡。

一直以来对于外伤标准大骨瓣减压术的疗效存在争论，但最近国有Meta分析结果显示：标准外伤大骨瓣(STC)组病死率低于有限骨瓣(LC)组；STC组的有效生存率和存活率均优于LC组，STC组病人颅压下降速度和程度优于LC组；但两组常见术后并发症发生率无明显差异。

标准外伤大骨瓣开颅手术(Standard Trauma Craniotomy)，能清除约95%单侧幕上急性颅血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：①暴露围广，骨窗位置低，直视下可对额、颞、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。

②减压充分，由于骨窗围前达额骨颧突，下缘达颧弓，颞鳞部和蝶骨嵴外1／3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫,可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。

③必要时切除额极、颞极充分减压，使颅组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅压增高，顺利度过脑水肿高峰期。

④避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死。

二、外伤标准大骨瓣减压手术的适应证：其手术适应证不统一。

多数学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，再加上下面两种情况：①有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥O．5 cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失，或侧裂池、第三脑室压窄消失。

就宜行标准大骨瓣开颅手术，若颅压力较高时，可同时行去大骨瓣减压。

三、外伤标准大骨瓣减压手术方法：①切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm（注意尽量保留颞浅动脉主干），于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，部分额叶损伤严重患者可延伸至眉间(见附图)。

②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm。

骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，故颅底的打孔尤为重要；第一孔要打在额骨颧突后方（关键孔），第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颞底，其余3～4孔均沿着切口打即可。

颅底近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗。

③清除硬脑膜外血肿。

④切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜，并悬吊硬膜。

硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。

⑤清除硬脑膜下血肿、脑血肿，彻底止血。

⑥减缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。

四、手术注意事项：⑴尽量缩短术前时间是救治的关键，记住“黄金1小时”。

颅脑损伤后造成患者的占位效应，其脑细胞缺血、坏死后刺激脑血管，造成脑血管痉挛和脑灌注不足等。

病灶区血流量逐渐减少，其减少到一定程度时，患者脑细胞线粒体功能衰竭，ATP生成减少，钠泵功能衰竭，造成过量的水和钠在患者脑细胞积聚，进一步加重患者的脑水肿程度。

如早期及时实施大骨瓣开颅手术，则可以及时清除患者的颅血肿及部分失活的脑组织，并可以阻断颅脑损伤病理过程的发生。

⑵骨瓣要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅压的目的。

⑶骨瓣需要尽量靠前，并咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶的血肿和肿胀坏死组织，充分缓解侧裂区血管的压力，减轻脑的回流障碍。

⑷骨窗下缘尽量平中颅底，暴露颞底，解除侧方脑组织对脑干的压迫。

还可清除中颅窝的出血，减轻蛛血对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。

有学者认为，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。

⑸可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。

缝合硬脑膜的理由：a 防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；c减少术后脑脊液漏；d减少术后硬脑膜下脑感染；e防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；f减少术后外伤性癫痫发生率。

（6）开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊硬脑膜。

五、主要并发症的发生原因与预防处理原则：近期主要有局部脑水肿加重、脑膨出、颅出血、脑梗死等；后期可有脑脊液漏、颅感染、积液、脑积水、脑萎缩、癫痫等。

1、脑膨出。

急性脑膨出发生原因：急性脑肿胀是颅脑损伤术中产生急性脑膨出的主要原因，对冲伤时所产生的外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，当剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩，脑血流量和血容量增加，产生急性脑组织膨出。

迟发性颅血肿是术中急性脑膨出的另一重要原因。

严重对冲性颅脑损伤、脑挫裂伤，常造成脑小血管及桥静脉的损伤，术前因颅高压尚未形成血肿，当手术减压后，因压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的小血管和板障可迅速出血，同时，丧失自主调节功能的小血管也会因血管外压力差的增高而破裂出血，产生迟发性血肿而引起脑膨出。

术中急性脑膨出的预防及处理：⑴采取多点硬脑膜开窗法( multiple fenest ratio ns of the dura,MDF)切开硬脑膜，国学者称为硬脑膜网格成形。

MDF有以下优点:(1)由于硬脑膜的多点开窗，扩大了颅腔的容积，从而缓解颅压，改善脑组织移位对脑干的压迫；(2)硬脑膜逐步打开，减压缓慢，避免了颅压骤降引起的急性脑膨出；(3)由于硬脑膜部分覆盖脑组织表面，增加了脑表面受力面积，减轻骨窗缘对脑表面的直接挤压，有利于静脉回流，避免了脑组织在骨窗嵌顿、坏死的发生；(4)网状硬膜的存在能够引流硬膜下血性脑脊液；(5)操作简便，缩短手术时间。

该法最大的问题是，是否会带来硬膜未缝合的副作用？⑵用有限渐次减压法：①硬脑膜采用多点分散小口切开并清除血肿，在脑挫裂伤处扩大硬脑膜切口，清除挫伤灶并止血；②清除血肿后，如脑组织逐渐向外膨出，较短时间硬脑膜出现一定力，此时可以初步诊断术中脑膨出已经发生，不再按照常规方法敞开硬脑膜，采用特殊的人工硬脑膜减修补法：6 cm×8 cm人工硬脑膜剪开为3 cm×8 cm 两块。

距离骨窗边缘1.5 cm 的硬脑膜上每隔0.5 cm 切开0．5 cm 长的小口，形成一条马蹄形的不连续切开线。

将条状人工硬脑膜的一侧和硬脑膜小口的外缘分点缝合结扎，人工硬脑膜的另一侧和小口的缘缝合留线暂不结扎。

从缝合的起始部开始，每剪开一个小口间的硬脑膜桥，将相应部位的缝合线结扎。

完成硬脑膜减修补后脑组织向外膨出呈山峰状，充满经扩大后的硬膜下腔。

③此时骨窗边缘预留的硬脑膜环对脑组织出现明显的嵌顿，必须垂直于骨窗边缘分点切开硬脑膜环进行松解。

④术后及时复查CT，观察颅有无迟发性血肿的出现，及时评判手术减压的效果，决定是否进行对侧去骨瓣减压。

⑶控制性逐级适度开瓣减压术：切开头皮后，先在颞部颅骨钻孔，切开硬膜，放出部分硬膜下积血，施行第1步减压。

再开约10 cm×10 cm 骨窗，视脑搏动情况，逐渐将骨窗按12 cm×12 cm、12 cm×14 cm 咬大，注意咬除蝶骨嵴，下平颅底。

视血肿或脑挫伤严重处对应切开硬脑膜，如血肿或挫伤坏死脑组织清除后，脑搏动仍不理想或有脑膨出倾向，即将头皮缝合，送头颅CT 检查，确认无迟发血肿再施行对侧减压（有迟发血肿者施行血肿清除），最后视脑搏动情况决定硬膜切开围或是否行减压，减压区域首先考虑非优势半球的哑区。

硬脑膜常规悬吊及减缝合。

手术后如脑搏动良好，可考虑还纳一侧额骨瓣。

此法为大骨瓣开颅，但是以开小硬膜窗口显露逐步进行清创、减压术。

术后脑膨出：多由颅压增高所致，甚至是手术操作不规如硬脑膜未缝合、切口缝合不严密、去骨瓣面积过小等所致。

可采用加大去骨瓣区骨窗、行双侧去大骨瓣、扩大硬膜腔减缝合等降低其发生率。

２、术后颅出血。

发生原因：术后手术部位再出血与术中止血不彻底、术后血压控制、凝血功能改变等因素有关。

开颅术后颅压降低、术中脑脊液大量流失是导致对侧血肿的最主要原因，而去大骨瓣减压术后这种改变更为显著且迅速，所以继发对侧血肿的风险也相应增加，部分患者减压对侧术前即存在原发性损伤，而手术操作可能导致这些损伤进一步发展而形成较大的颅血肿。

预防及处理方法：术中应彻底清除挫伤脑组织来降低颅血肿的发生率。

术中避免颅压迅速下降，可较少减压对侧的再出血。

发生急性脑膨出时，要警惕术中再出血，术后立即复查头颅CT，进行必要的同侧脑实质甚至对侧开颅探查。

并在术后24 h再次复查。

由于术后颅出血预后较差，建议采取积极的手术，特别是对于远隔部位的再出血，一旦发现，除少数血肿量较小外均应及时再次开颅清除血肿。

３、脑脊液漏和颅感染。

发生原因：去大骨瓣减压后脑脊液切口漏与术中头皮及皮下缝合不严密、切口处力过高、负氮平衡等原因导致切口愈合困难有关。

术后脑脊液切口漏最大的危险在于潜在的颅感染。

预防及处理方法：为防止术后脑脊液切口漏，术中应行硬脑膜减缝合并且严密缝合皮下帽状腱膜及头皮；对于术后脑脊液切口漏的患者可先行漏口清创缝合术；对于缝合后仍然存在脑脊液漏者，可行腰大池置管脑脊液引流术。

4、硬脑膜下积液。

发生原因：术后硬脑膜下积液与术中脑组织移位、硬脑膜缝合不严密等有关，也可能系颅脑创伤致蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣样裂口进入硬脑膜下腔不能返流引起。

减压对侧的硬脑膜下积液，其形成原因还要加上减压术造成的颅压力梯度骤变。

预防及处理方法：(1)硬脑膜减缝合有助于减轻去骨瓣减压对脑脊液循环的影响，避免脑组织的过度移位。

(2)脑水肿的高峰期过后，用绷带包扎有助于防止脑组织的过度移位和脑膨出，从而有助于降低硬脑膜下积液的发生率。

⑶大部分硬脑膜下积液保守治疗得以痊愈，当积液有明显的占位效应并造成中线移位时，应当及时考虑手术治疗，常规的方法有钻孔引流、分流手术甚至骨瓣开颅积液清除术。

早期颅骨修补术对于缓解硬脑膜下积液是安全有效的。

5、外伤性脑积水。

有蛛网膜下腔出血就有可能发生脑积水，是颅脑创伤常见的并发症。

有文献报道硬脑膜未缝合者脑积水发生率明显升高。

因此，去大骨瓣减压术后需封闭硬脑膜，同时也可降低脑脊液漏颅感染的发生率。

临床上处理的难点主要是对于症状不典型的正常颅压性脑积水。

6、脑梗死。