门诊统筹的按人头付费方式研究
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
按人头付费
医疗保险付费方式（按人头付费）实施办法为贯彻落实《中共南昌市委南昌市人民政府关于深化深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神，加快推进全市医疗保障制度建设，根据市政府总体部署，按照《2011年东湖区深化医药卫生体制改革目标任务》要求，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，在付费方式上，探索实行按人头付费。
特制定本实施办法。
一、按人头付费方式定义医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。
有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。
按人头付费主要用于门诊费用的支付，也可以同时覆盖门诊和住院费用。
由于我市医疗保险的门诊统筹刚刚起步，普通门诊待遇明显低于住院待遇，并且作为守门人的基层医疗机构比较薄弱，因此按人头付费的方式目前仅针对普通门诊服务，而不与住院服务进行捆绑付费。
二、按人头付费方式的优缺点及实施条件（一）优点：1、促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。
2、医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（二）缺陷：1、按人头付费存在治疗不足的风险。
2、在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与老年人或慢性病人签约。
3、当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。
（三）实施条件：1、区域内有足够的医疗服务资源。
在按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就医不方便。
2、较为准确地测算人头费率。
医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。
3、一定的报销待遇水平。
如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。
后DRG时代门诊医保付费方式的改革趋势
第二，可以在巩固住院DRG/DIP 付费改革基础上，借鉴先进的病例分组思想和基金点数化分配方法，进一步将门诊人头包干付费精细化。
已实施DRG －点数法改革的城市，可参照住院DRG 分组机理进行门诊病例分组，如按包干基金结合APG 点数法付费。
已实施DIP 付费改革的城市，可以将门诊统筹服务包和门慢门特病种的人头定额标准进行点数化，实施门诊人头点数法付费。
第三，若要保证门诊医疗服务的精准支付效果和基金使用效率，还需配套相关政策。
一是强化门诊基金预算管理，在区域总控基础上先建立分块总控机制，再实行门诊小总控机制。
二是普通门诊严格分级诊疗秩序，将患者就医行为基层定点化、首诊化，规范就医。
三是门诊慢病特病的支付标准循证化，按照地区疾病谱、临床路径、级别医疗机构诊疗成本等，做好每个病种的成本测算。
四是加强医疗机构的行为监管与绩效考核，依托定点协议管理，重点监控不按标准收治、不合理用药、过度检查、随意转诊、乱收费、增加患者负担等行为。
五是落实“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，特别要加大对基层医疗机构和医务人员的激励力度。
总之，门诊医保支付方式的改革趋势是人头化，但需要针对各类门诊服务特点，在总额预算基础上，对门诊统筹实行基层定点就医的供方人头付费，对门慢门特实行病种化的需方人头付费，有DRG/DIP 改革基础的地区可进一步推进门诊APG 点数法或门诊人头点数法付费。
但是，支付方式改革是个政策系统集成工程，需要跟进总额控制、定点管理、成本测算、行为监管、服务考核和激励机制等配套政策。
在国家医保局的统筹推进下，我国住院医疗服务的医保付费方式改革基本定型，三种DRG付费形态（单病种/DIP/DRG ）在全国逐步铺开，改革成绩显著。
但是进入到后DRG 时代，随着DRG/DIP 付费改革全面落地后可能发生的住院费用向门诊转移，以及门诊共济保障机制推行后可能带来的门诊费用激增等问题出现，医保在基金支付和监督管理方面的压力会增加。
(整理)济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知济人社发（2014）180号各县（市）区人力资源和社会保障局，高新区社会保障局，各有关单位：根据国家、省有关规定和《济南市居民基本医疗保险实施办法》，制定了《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
济南市人力资源和社会保障局2014年11月30日济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第五条参保人的门诊规定病种治疗费用以及大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。
第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金（以下简称门诊统筹基金）筹资标准为：大学生每人每年50 元，少年儿童、成年居民（以下简称参保居民）每人每年40 元。
资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算。
参保人个人不缴纳普通门诊统筹费用。
第七条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
已参加居民基本医疗保险并足额缴费的参保人，在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，均可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。
第八条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额400元、参保居民最高支付限额300元。
第九条大学生普通门诊统筹不设起付标准。
在一个医疗年度内，大学生发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%，个人负担40%。
按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨
按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨伴随着我国医疗费用的逐年上涨以及医改的逐渐深入，对医保付费方式的探索越来越受到重视。
本文主要探讨在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费制度，通过对其必要性、可行性、可能存在的问题、国内外经验及相关配套政策进行分析，旨为在我国社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费提供依据。
标签：社区医疗卫生机构；门诊；按人头付费；支付方式随着社会经济的发展和医疗卫生保障水平的提高，我国的医疗费用在逐年上涨，医疗保险基金支出过快增长的压力也日趋显现。
在医疗费用大幅增长的背景下，门诊费用增长尤为明显，给医保部门带来沉重的负担。
付费制度应当具有能够改善医疗卫生服务的公平性、提高效率、降低医疗费用的作用“J。
目前我国的医疗付费方式仍以按项目付费为主，这是一种后付制，其特点是在医疗机构提供服务后，医保机构按照既定的价格和实际服务数量，向医疗机构支付费用，是一种刺激消费，也是目前我国医疗费用快速增长的主要原因。
人社部于2011年6月发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出要积极探索按病种付费、按人头付费以及按总额预付，其特点是医保机构根据与医疗机构预先约定的付费标准向医疗机构付费，旨在控制医疗费用过快增长、提高医疗质量，切实解决看病贵、看病难等问题。
按人头付费是一种预付制，即医保部门在对医疗卫生机构进行评估后，根据所管辖地区的人口结构、发病率和平均费用等宏观统计数据，计算出人均定额标准，同时根据该医疗机构的收支情况，以收定支，确定年度医疗机构总额预付额度，按时间（月/季/年）向医疗机构预先支付医疗费用，采用“按年预付，年终考核，结余奖励，超支分担”的模式。
这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制，其有助于增强医疗卫生机构的费用意识和经济责任，控制过度医疗，开展预防保健，促进医疗卫生机构之间的竞争从注重医疗收入的增长转向注重医疗成本的控制。
在我国大力发展社区卫生服务的背景下，积极探索社区医疗卫生机构门诊按人头付费是控制医疗费用过快增长、改善医疗质量的有效方法。
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
![人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见](https://img.taocdn.com/s3/m/fb279176f705cc175427097a.png)
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见参见人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。
实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。
同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。
具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。
有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。
作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。
在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合协商机制科学合理地确定支付标准支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。
在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。
人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第8472号建议的答复
⼈⼒资源社会保障部对⼗⼆届全国⼈⼤四次会议第8472号建议的答复⽂号：⼈社建字[2016]5号颁布⽇期：2016-08-25执⾏⽇期：2016-08-25时效性：现⾏有效效⼒级别：⾏政法规你们提出的关于加快完善医保付费⽅式推进深化分级诊疗改⾰的建议收悉，经商卫⽣计⽣委，现答复如下：⼀、关于医保付费总额控制针对近年来我国医疗科技⾼速发展、医疗费⽤快速攀升、医疗服务⾏为不尽规范等实际情况，为更好地保障参保⼈员权益、控制医疗费⽤不合理增长和促进医疗机构健康发展，党中央、国务院在深化医药卫⽣体制改⾰中对“完善基本医疗保险⽀付制度”进⾏了总体部署。
新医改⽂件明确提出要加快基本医疗保障制度建设，在不断扩⼤覆盖⾯、提⾼保障⽔平的同时，还要提⾼基本医疗保障管理服务⽔平，进⼀步完善基本医疗保险⽀付制度，建⽴激励与惩戒并重的有效约束机制。
为此，我部按照党中央、国务院要求，明确了付费⽅式改⾰的⽬标路径，以医保付费总额控制为基础，探索按⼈头付费、按病种付费、按病种分组（DRGs）付费等办法。
2012年，我部⼜会同财政部、原卫⽣部制定了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（⼈社部发〔2012〕70号，以下简称《意见》），进⼀步明确总额控制的⼯作⽅法，提出⽤两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制⼯作。
主要思路是结合医疗保险基⾦收⽀预算管理，合理确定统筹地区总额控制⽬标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫⽣机构与医院双向转诊要求，将总额控制⽬标细化分解到各级各类定点医疗机构。
具体细化分解指标时以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费⽤发⽣情况为基础，将统筹地区年度总额控制⽬标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的⾸诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费⽤进⼀步细化落实到各定点医疗机构。
按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别⽀付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫⽣机构的指标占有合理⽐重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫⽣机构与医院双向转诊制度的建⽴，⽀持合理有序就医格局的形成。
医学专题医保支付方式探讨
8、DRGs付费核心指标
入组率 DRG的权重
入组率=
入组病历数
病例总数-排除病例数
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用
区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
对医院：倒逼机制 对医保：制定预付标准，降低管理成本 对患者：需求 → 选择
DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。 在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提 纲
1
2
不断完善的医保支付方式
关于DRGS的运用
3
关于点数法的运用
4
DGSS与点数法的结合
5
我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
各DRGs 组的权重 → 基准点数 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 等级系数
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门诊统筹的按人头付费方式研究
近年来医疗费用快速上涨是目前世界各国普遍面临的难题,人们对改进落后医保支付方式的呼声越来越强烈,对资本运用的控制能力已成为对医疗保险制度研究的重要领域,这也成为制度内容和技术安排调整的内在推动力。
医疗保险支付方式对医疗费用的控制作用是较强的,这主要是由于支付方式本身所具有的经济功能所决定的,制度调整所带来的医疗行业运行环境的转变,既是医保基金风
险管理的需要,同时也是支付体系自身现代化发展的客观需要。
目前世界上绝大多数国家普遍通过调整医保基金支付范围、改变支付方式的做法来控制医疗费用。
在新一轮的医疗卫生体制的改革中,政府已经越发意识到单纯依赖医保筹资数量的增加,无法满足日益增加的医疗卫生服务需求,正常的医疗市场体系的构建,必须要在强化市场经济主导作用的前提下,不断增加政策性干预的力度。
医保付费方式是医保制度运行过程中的关键环节。
医疗保险基金可能处于筹资、运营和支付等多重风险之中,其中支付风险最大,支付管理工作是医保制度顺利运行中的不可或缺条件,那么医保支付制度中的风险预防也十分重要,对医疗
服务供方的付费行为是对医保制度负担医疗费和抵御患病风险作用的重要保障,故支付方式不同所带来的医疗费用支出额度、医疗资源的分配办法以及病人能够享有的服务品质都会发生变化。
支付方式关系到了各主体的切身权益,对医保的影响作用巨大,故立足支付方式的研究很有必要且意义深远。
为全面推进门诊统筹,《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)提出“门诊医疗费用的支付,要结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立,探索实行以按人头付费为主的付费方式。
”在新医改方案要求积极探索的付费方式当中,总额预付早已遍及全国,按病种付费也在紧锣密鼓搞试点,但名列首位的按人头付费甚少被采用,即使有地区
进行了按人头付费方式改革的探索,但改革之路步履维艰,本研究旨在立足既有
的门诊统筹支付方式推行过程中遇到的问题,分析遭遇障碍的原因,为这一支付
方式的顺利推行提供一个可借鉴方案。
本文共分为七章,第一章引言部分,提出研究背景及意义,对国内外研究现状进行综述,明确研究目的及内容,方法及路径,
并提出创新点与不足；第二章对门诊统筹的按人头付费方式相关概念进行界定并找到本研究研究分析立足的理论基础,在此基础上展开对这一问题的探究；第三
章分析了中国门诊统筹支付政策下的医疗保险支付方式,包括门诊统筹支付政策的基本特征、若干关键问题的阐述,接着对现存主要医疗保险供方支付方式进行了介绍并对不同支付方式的优劣进行对比分析,与此同时还对可能采用的混合支付方式模式做了探索性分析；第四章是对中国门诊统筹的按人头付费方式现状进行了深入剖析,首先从既有政策文件着手明确了门诊统筹按人头付费方式的政策现状,接着选取了这种支付方式改革推行的典型地区并分析其推行过程中的经验和不足,最后结合本研究前期实地调研收集的相关数据进行这一支付方式改革意向、改革具备条件以及改革效果等几个方面的实证分析,在结合对门诊统筹的按人头付费方式现状的定性与定量分析的基础上对其实施现状做了全面、深入的剖析；第五章首先立足门诊统筹按人头付费方式实施中遇到的问题给出了按人头付费方式的具体方案设计,接着立足宏观视角,结合这一支付方式自身的不足与推行中遇到的障碍提出在中国推行这种供方付费方式所需的内部机制与外部机制；第六章对国外典型国家门诊统筹按人头付费方式的具体做法进行了剖析,通过对其实施背景、变革历程以及可以存在的条件的分析,发掘其实践过程中的经验教训作为中国日后推行这一支付方式的有益借鉴；第七章在回顾前文研究的基础上提出结论,并对中国门诊统筹的按人头付费方式推行提出了政策建议,以确保这一支付政策科学、合理,同时照顾到参保患者、医疗服务机构以及医保部门三方的共同利益,最终实现医保基金的效率提升、医疗资源的优化利用以及约束医疗费用不合理增长的目的。