脑脓肿的诊断与治疗
脑脓肿
Mortality is mainly influenced by : Age Neurological condition at admission; Delays in hospitalization, Focal neurologic deficits at admission, Impaired host immunity, Uncontrolled diabetes mellitus, Glasgow Coma Scale (GCS) <12 associated with death and permanent neurologic deficits.
Diagnosis
CT scan with contrast MRI DWI 1H-MRS Lumbar puncture ?
Suggested exploration protocol when a brain abscess is suspected
Management
Team: Neurosurgeon Neurologist Infectious disease specialist, Neuroradiologist.
Clinical Presentation
Focal mass expansion, Intra-cranial hypertension, Diffuse destruction, Focal neurological deficit
Common presenting signs and symptoms in BA
8-19% head trauma neurosurgery
Dental infections, ethmoid or frontal sinusitis
脑脓肿的影像学诊断
脑脓肿的影像学诊断脑脓肿的影像学诊断脑脓肿是指由于感染引起的脑组织局部化脓性炎症性坏死。
影像学诊断在脑脓肿的早期诊断和治疗中起着重要的作用。
本文将介绍脑脓肿的常见影像学表现和诊断要点，并通过Markdown文本格式进行输出。
一、常见影像学表现1. CT扫描CT扫描是最常用的脑脓肿影像学检查方法之一。
在脑脓肿的CT 表现中，可见下列几种常见的影像学表现：- 低密度区：脑脓肿可呈现为局限性低密度区，表现为脑组织密度降低，与周围正常脑组织相比密度较低。
- 壁样强化：脑脓肿周围的壁样强化是其典型表现，通常在静脉期和延迟期显现。
- 周围水肿：脑脓肿周围可出现水肿，表现为周围脑组织对比剂吸收减低。
2. MRI扫描MRI扫描是另一种常用的脑脓肿影像学检查方法。
MRI对于脑脓肿的分辨率更高，能够提供更多的信息。
在脑脓肿的MRI表现中，常见的影像学表现有：- T1加权像上信号异常：脑脓肿在T1加权像上呈现为异常信号，通常呈现为低信号。
- T2加权像上信号异常：脑脓肿在T2加权像上呈现为异常信号，通常呈现为高信号。
- 增强MRI：增强MRI常用于观察脑脓肿周围的壁样强化，以及脓腔和小脓肿的描绘。
二、诊断要点1. 影像学结合临床在进行脑脓肿的影像学诊断时，需要将影像学表现与临床病情相结合，进行综合分析和判断。
临床症状和体征，如头痛、发热、意识障碍等与影像学表现的一致性对脑脓肿的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
2. 差异诊断脑脓肿的影像学表现与其他疾病的影像学表现有一定的类似性，因此需要进行差异诊断。
常见的需要与脑脓肿进行鉴别的疾病有：脑肿瘤、脑脓肿样脑病变、脑膿肿等。
3. 腔内和腔外感染诊断脑脓肿的影像学诊断重点是对腔内和腔外感染进行鉴别。
对于腔内感染，需要观察脓腔和脓肿的形态、壁样强化等特征；对于腔外感染，需要注意周围脑组织的水肿和壁样强化等表现。
总结脑脓肿的影像学诊断在脑脓肿的早期诊断和治疗中起着重要的作用。
CT扫描和MRI扫描是常用的脑脓肿影像学检查方法。
脑脓肿(大脑脓肿,颅脑痈)
脑脓肿（大脑脓肿，颅脑痈）【病因】(一)发病原因根据细菌感染的来源途径常分为四类：1.邻近感染灶的扩散所致的脑脓肿中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及颅内静脉窦炎等化脓性感染病灶可直接向脑内蔓延，形成脑脓肿。
其中以慢性中耳炎、乳突炎导致的脑脓肿最为多见，称为耳源性脑脓肿，约占全部脑脓肿的50%～66%。
但由于近年来不少中耳炎、乳突炎得到及时的根治，耳源性脑脓肿的比例已明显减少。
耳源性脑脓肿多为慢性中耳炎、乳突炎并胆脂瘤急性发作导致脑脓肿，其感染途径多经鼓室盖或鼓窦波及颅内颞叶的中后部，约占耳源性脑脓肿的2/5。
另一部分经乳突内侧硬脑膜板波及小脑外侧上部，尤其儿童乳突骨质较薄，感染易经Trautman三角区(即岩上窦下方、面神经管上方、乙状窦前方，三者形成的三角)累及小脑。
但小儿鼓室及乳突尚未发育良好，故小儿耳源性脑脓肿少见。
小脑脓肿约占耳源性脑脓肿的1/3。
耳源性脑脓肿亦可经静脉逆行转移到远隔部位，如额、顶、枕叶，甚至偶有转移至对侧脑部。
耳源性脑脓肿多为单发。
常见致病菌以变形杆菌及厌氧菌为主，厌氧菌以链球菌居多，其次为杆菌，亦可为混合性感染。
由鼻窦炎引起的脑脓肿称为鼻源性脑脓肿，较少见。
多发生于额叶底部，亦多为单发。
偶有多发或多房性。
多为混合菌感染。
头皮痈疖、颅内静脉窦炎及颅骨骨髓炎所致的脑脓肿均发生在原发病灶的邻近，可发生脑脓肿及硬脑膜外、硬脑膜下或混合性脓肿，亦多为混合菌感染，也可能为真菌感染。
2.血源性脑脓肿主要是由于来自远隔身体其他部位的感染灶流经动脉的炎性栓子传入而形成的，亦可逆行经胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、胆、膈下及泌尿生殖系统等的感染，由脊柱周围的无瓣静脉丛与椎管内相吻合的静脉进入椎管内静脉转移到颅内。
面部三角区的感染灶由静脉回流至颅内也可能形成颅内感染。
感染来源为胸部各种化脓性感染，如肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张等的脑脓肿，称为胸源性脑脓肿;因细菌性心内膜炎、先天性心脏病，特别是发绀型心脏病等引起的脑脓肿，称为心源性脑脓肿。
脑脓肿的影像诊断与鉴别诊断
（左颞叶肿物）胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）。
ADC囊性部分高信号
DWI 囊性部分低信号
转移性腺癌
l囊样长T1长和T2、圆、态饱满。 l壁光整，强化明显均匀。 lDWI高，ADC低。
• 包膜形成期：1-2周初步形成，4-8周形 成良好。破溃形成多发脓肿。(典型征像)
l初期原发感染病灶+急性全身感染病 灶。
l包膜形成，症状改善，出现脑内占位 颅高压及定位体征。
单 发 脑 脓 肿 M R 表 现
l环形强化病灶。 lDWI高，ADC低病灶。
胶质母细胞瘤
环形、花边样强化，不均匀厚薄，有结节。
脑脓肿的影 像诊断与鉴
别诊断
l脑脓肿是炎症一个阶段。化腔性细菌进入 颅内引起炎性改变，可形成化脓性脑炎、 脑脓肿，亦可引起脑膜炎。
l幕上多见，颞叶居多。 l致病菌为金葡菌、链球菌、肺炎球菌等。 l途径：邻近蔓延，血源性，外伤、术后，
隐源性。
• 急性脑炎期：白质，水肿、渗出、小出血 灶、软化灶。
• 化脓期：坏死液化扩大融合成脓腔，可见 分隔、周围有炎症肉芽组织，邻近胶质增 生，水肿减轻。（不典形表现)
脑脓肿的影像学诊断：要点与技巧
脑脓肿的影像学诊断：要点与技巧在神经影像学领域，脑脓肿的诊断是一项挑战性的任务。
作为一名经验丰富的影像学专家，我在此分享我在诊断脑脓肿时的一些要点与技巧。
了解脑脓肿的病理特征至关重要。
脑脓肿是由细菌、真菌或寄生虫感染引起的脑组织坏死和炎症。
常见的病原体包括金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和脑膜炎双球菌。
感染途径主要有两种：一种是通过血源性传播，另一种是通过邻近组织的感染蔓延至脑部。
1. 影像表现：脑脓肿在CT和MRI上的表现具有一定的特点。
在CT上，脑脓肿常表现为低密度或等密度病灶，边缘模糊，周围伴有炎性水肿和占位效应。
在MRI上，脑脓肿表现为T1低信号、T2高信号的病灶，边缘模糊，周围伴有炎性水肿和占位效应。
增强扫描可见病灶边缘强化。
2. 定位和大小：脑脓肿的好发部位包括大脑中动脉分布区、大脑后动脉分布区和基底节区。
在诊断时，要关注病灶的位置和大小，以便评估病情的严重程度和制定治疗方案。
3. 周围炎症反应：脑脓肿周围伴有炎性水肿和占位效应，这有助于与其他病变如肿瘤、梗死等相鉴别。
在影像学诊断中，要关注病灶周围的炎症反应，以便准确判断病灶的性质。
4. 病原体：脑脓肿的病原体对治疗方案有重要影响。
在诊断过程中，我们需要关注病灶的影像学特点，结合临床表现和实验室检查结果，推测可能的病原体。
例如，金黄色葡萄球菌感染引起的脑脓肿常表现为单发性、较大范围的病灶，而大肠杆菌感染引起的脑脓肿则常表现为多发性、小范围的病灶。
5. 并发症：脑脓肿可引发多种并发症，如脑积水、脑室扩张、脑梗死等。
在诊断时，要关注病灶周围的影像学改变，以便发现并发症并及时制定治疗方案。
患者，男性，35岁，因发热、头痛、意识模糊入院。
体检发现体温高达39℃，右侧肢体无力。
实验室检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
头部CT扫描显示右侧额叶低密度病灶，边缘模糊，周围伴有炎性水肿和占位效应。
MRI检查显示右侧额叶T1低信号、T2高信号病灶，边缘模糊，周围伴有炎性水肿和占位效应。
脑脓肿的鉴别诊断
脑脓肿的鉴别诊断
脑脓肿是一种表示为包含脓液的脑实质内囊膜形成的脑脊液囊性病变的感染性疾病。
脑脓肿的诊断和治疗需要仔细的鉴别诊断，以便能够采取正确的治疗方法。
以下将介绍脑脓肿的鉴别诊断方法。
症状
脑脓肿的常见症状包括头痛、发热、恶心、呕吐、意识障碍等。
区别性诊断时需要注意观察症状的发生和持续时间。
影像学表现
脑脓肿在传统放射学检查中的显示形态各异，一般有较特征性的影像学表现。
其形态、边界呈环状强光团块性影，围绕脑实质有一定的浸润性，边缘较清晰。
在实际影像学检查中，根据脓肿的部位、大小、界限、以及可能的合并症等特征，可以进行鉴别诊断。
实验室检查
血液检查和脑脊液检查可以辅助脑脓肿的诊断。
血常规指标的异常和脑脊液的化验结果有助于确定脓肿的类型，对临床鉴别诊断有重要意义。
病因
脑脓肿的病因多种多样，常见为细菌感染所致。
对于不同病因的脑脓肿，治疗方案和预后也有所不同，因此了解病因对鉴别诊断非常重要。
诊断注意事项
在临床中进行脑脓肿的鉴别诊断时需要注意以下几点： - 脑脓肿与脑膜炎、脑膜脑炎等脑部感染性疾病的区分 - 脑脓肿与脑肿瘤的鉴别 - 脑脓肿的病变特征和病变部位的关系 - 合并症的诊断和治疗
结语
脑脓肿的鉴别诊断对于及时治疗和预后都具有重要意义，需要综合运用症状、影像学表现、实验室检查和病因等方面的信息，进行全面评估和分析。
通过规范的诊断流程和科学的治疗方法，可以有效提高治疗成功率和患者的生存率。
脑脓肿的临床诊断与治疗
依 据 Ｔｅｇ Ｊ ｓｎ Ｈ 标准 ， 出院时疗效分 为理想和不 良两种 。 将
本组治疗理想 ３ ９例 ， 良 ６例 （ 不 死亡 ４ ） 例 。统计分析显示 多发 脑脓肿的治疗效果较单发脑脓肿差 ，两者 比较差异有统计学意 义（ Ｐ＜０ １ ； 童组 和成人组 总体疗效差异无统计学 意义（ ． ）儿 Ｏ Ｐ＞ ０ ５ ；鞘 内注射联合静滴抗生素疗效与单纯静脉用药差异无统 ．） ０ 计学意义 （ Ｐ＞００ ）脑脓肿的抗菌治疗 以三联抗生素 即头孢 三 ． ， ５
２ ．１ 岁 ， 中 ｌ 以下ｄ Ｊ 患 者 １ ，４岁 以上 ３ 。病 Ｏ９ ） 其 ４岁 ，Ｌ ２例 １ ４例
变部 位 多样 ； 发脓 肿 ３ 单 ５例 ， 多发 脓 肿 １ １例 ； 慢性 中耳 炎 ９
２ 结果
本组脓肿构成 比： 细菌性脓肿 ９ ％， ７ 霉菌性脓肿 ２ 包 虫性 ％， 脓 肿 ｌ 细菌培养 阳性 ５ ， ％； 例 阳性率 为 １％ ，Ｓ ０ ｏＣ Ｆ培养 阳性仅 １ 例； 脑脓肿较 常发 生的部位是额 叶和颞叶 ， 分别为 ４ ％和 ３ ％。 ０ ６ 耳源性脑脓肿 占２ ％， 明原因脑脓肿 占 ４ ％。 １ 不 ３
孢三代 ＋甲硝 唑 ＋万古霉素是治疗脑脓肿 的理想方法 。
【 关键词】脑脓肿 ； 临床特点 ； 头孢三代 ； 万古霉素 ； 甲硝唑 【 中图分 类号】Ｒ ４ ． ７２ ７ ［ 文献标识码】Ａ ［ 文章编号】１７ — ７ １２０ ）６ １ ８０ ６ ３ ９０ （０ ８ ３ — ６ — ２
脑脓肿是颅 内常见 的感染性疾病 ， 其病死率 已由 ２ 世 纪 ７ Ｏ Ｏ 年代的 ３ ％～６ ％ 降至 目前 的 １％＿ 但 由于患者基础体质差 、 ０ ０ ０ １ ｌ ， 细菌耐药 和变异 快 ，一旦误诊 或处理失 当仍 可严 重致 残乃至死
脑脓肿的诊断与治疗
脓肿切除术：要在脓肿包膜完全形成后进行。脑脓 肿切除适用于病人的一般状况较好，能耐受开颅手 术，脓肿又位于脑的非主要功能区且较表浅者。或 由于脓肿壁较厚，估计通过穿刺抽脓或引流无法解 决者 。或通过穿刺引流后症状不见好转者。临床上 对多房性脑脓肿一般都主张进行开颅手术切除。 对于脓肿已破入脑室或出现脑疝危象经脱水及穿刺 抽脓后不见好转时也应紧急行脓肿切除术。
脑脓肿的弥散加权成像（DWI）
DWI像呈高信号。因为脓腔内细菌、坏死组织、炎 性细胞等高粘物质使水分子的弥散速度减慢所致。 DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因 瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信 号是显著的。DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变， 如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑 脓肿的高信号是显著的。
鉴别诊断：
典型脓肿表现薄而光滑的环状强化壁，中心低密度 或T1低信号区，灶周水肿明显，结合临床大多可确 诊。 环状强化无特异性。可见于脑肿瘤（胶质瘤）、转 移瘤、脑内血肿、脑梗死、肉芽肿；也可见有出血 的血管畸形，MS，有血栓的动脉瘤，原发淋巴瘤 及术后残腔。
胶质瘤的环壁多厚薄不均，形态不规则，其中心坏 死区CT值在20Hu以上，可见钙化；而脓肿壁光整、 细薄，腔内CT值<20Hu，而脓肿无钙化
脑脓肿的诊断与治疗 （Intracerebral abscess）
兰大一院神经外科 雒以诚
脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓 腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种 严重的颅内感染性疾病。
由于血脑屏障的存在，化脓性脑脓肿并不常 见，发病率:4/100万。
感染途径：
①以及颅骨骨 髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多 位于感染原发病灶的邻近部位。约占脑脓肿 2/3。
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细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信号是 显著的。
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鉴别诊断：
• 典型脓肿表现薄而光滑的环状强化壁，中心低密度或T1低信号区， 灶周水肿明显，结合临床大多可确诊。
• 环状强化无特异性。可见于脑肿瘤（胶质瘤）、转移瘤、脑内血 肿、脑梗死、肉芽肿；也可见有出血的血管畸形，MS，有血栓的 动脉瘤，原发淋巴瘤及术后残腔。
脑脓肿的诊断与治疗
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脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓 腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种 严重的颅内感染性疾病。
由于血脑屏障的存在，化脓性脑脓肿并不常 见，发病率:4/100万。
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感染途径：
• ①直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅 内静脉窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点： 多位于感染原发病灶的邻近部位。约占脑脓肿2/3。
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脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段：
• （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑组织局部发生 软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表现。
• （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少 量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。
• （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形 成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经 胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。
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脑脓肿脑炎期 T2WI示左顶叶高信号灶
脑脓肿形成早期 矢状区面分T脓1W 肿壁I增及强周示围左水顶肿叶区病灶可
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• 脓肿早期，50％可见周围不规则略高密度环 ，中央略低密度坏死，余者不显壁仅呈低密 度区。强化中壁轻度强化，厚薄不均。灶周 水肿明显。
• 脓肿后期壁完全形成，厚薄均一，明显强化 ，周围水肿减轻至消失。晚期脓肿收缩，纤
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• ②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性胸内膜炎、 膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖 等
经血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑中动脉分布区的脑
白质或脑白质与皮层的交界处，且常为多发性脑脓肿。
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• ③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部侵入脑部。特别是当 开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、
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矢状T1WI增强脓肿壁环形强化，光滑，较薄
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脑脓肿的弥散加权成像（DWI）
• DWI像呈高信号。因为脓腔内细菌、坏死组 织、炎性细胞等高粘物WI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶
母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但 脑脓肿的高信号是显著的。DWI也可见于其
• 脑内血肿吸收期包膜可环状强化，但血肿多 呈肾形或豆形，CT上可见中央高、周边低密 度，外围才见包膜强化
• 术后残腔，壁薄不规则，当继发感染时鉴别 较难，如仍保持分泌功能而使临床症状恶化 有利脓肿诊断
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脑转移瘤坏死囊变
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• CT对脑脓肿的敏感度为95~99%，特殊病例难 以鉴别转移瘤或血管病变。
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影像学表现：
• 早期CT可无异常或显皮质下、皮髓交界区局灶性不规则的边界模 糊低密度或低等密度影，有水肿占位效应，一般无强化，少许有 斑点状、脑回样强化，晚期可显不完全环状强化
• MR早期显示不规则的边缘模糊的稍低T1长T2信号，炎灶T2稍低 于周围水肿灶。一般无强化，少数不均匀强化，脑炎晚期可出现 不规则环状强化，周围水肿持续存在
不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数月、数年后才引起脓
肿，临床上称之为晚发性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。
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• ④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在临床上无法确定其来 源的。原因：原发病灶不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶 深隐而未被发现。
• ⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。
• MRI的优点：①比CT更敏感。②描述脑液化 坏死更精确。③更早检测出脓肿的脑实质外 扩展（如硬膜下脓肿，因为化脓性组织相对 脑脊液而言是高密度的，CT扫描为等密度， 并且无骨影像。）
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治疗：
• 原则：抗菌治疗、连续的影像学检查和外 科手段的综合治疗。
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• 脑脓肿的抗菌治疗的选择决定于已知的感染源、宿主情况和药物 的药代学。抗感染的要素必须是：有效的抗致病源，能穿入脓肿 腔并在脓肿液中有高浓度的积聚。
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脓肿可单发、多发
或多房性。形态大 小不一，多为圆形 或椭圆形，也有葡 萄状或不规则形， 小的仅米粒大，称 粟粒性脑脓肿，大 的可占据1/3以上颅 腔
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临床表现：
• ①急性感染症状，发热、头痛、呕吐、WBC升高 • ②脓肿形成期即开始有颅内压增高症状，头痛、视乳头水肿 • ③脑局灶性症状，与部位有关，如偏盲、失语等
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• 胶质瘤的环壁多厚薄不均，形态不规则，其中心坏死区CT值在 20Hu以上，可见钙化；而脓肿壁光整、细薄，腔内CT值<20Hu， 而脓肿无钙化
• 脑脓肿内容物T2信号更高；而胶质瘤中心部分信号相对减弱不均
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• 转移瘤坏死囊变时也出现环状强化。颅内多 发和实性肿瘤发现有利转移的诊断，另需结 合有否原发病灶。DWI有很大的鉴别价值， 囊性转移瘤内多为坏死物质，水分子弥散相 对快，近似脑脊液，DWI低信号
维包膜增厚，壁更趋于完整光滑，多呈圆或
椭圆形，可持续数月。脓肿较小时可呈结节 样强化。
• MR可见脓肿壁T1WI相对等或略高，T2TWI 上相对低信号，此可能与巨噬细胞吞噬顺磁
性自由基和出血脑脓有肿的诊关断与。治疗脓壁显著强化，可分
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轴位T1WI、T2WI。示左小脑半球脓肿壁等或稍高T1信号； T呈2高W信I壁号呈低信号，脓腔高信号，外周脑组织明显水肿，