医保 参保人员就诊权益管理办法
广西基本医疗保险就医管理暂行办法
广西基本医疗保险就医管理暂行办法第一条为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《广西壮族自治区人民办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕1号）和《广西壮族自治区人力资源和社會保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2022〕1号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。
第二条本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。
第三条参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。
第四条参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。
第五条参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。
参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。
第六条参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保个人直接与定点医疗机构结算。
第七条参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：（一）职工医保1.持本人社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明就诊。
2.在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。
3.在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。
医保管理制度范本
医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。
二、参保与缴费（一）单位应按照规定及时为职工办理医保参保手续，如实申报参保人员信息，确保参保信息的准确性和完整性。
（二）按时足额缴纳医保费用，不得拖欠或拒缴。
如有特殊情况需缓缴，应按照规定程序办理相关手续。
三、就医管理（一）参保人员应持本人医保卡到定点医疗机构就医，不得转借、冒用他人医保卡。
（二）就医时应遵守医疗机构的诊疗规范和医保相关规定，不得要求医务人员违规提供医疗服务。
（三）参保人员因病情需要转诊转院的，应按照规定办理转诊转院手续。
四、医疗费用结算（一）定点医疗机构应按照医保政策和服务协议的要求，为参保人员提供医疗费用结算服务。
（二）医疗费用结算应遵循“合理、合规、准确”的原则，不得虚报、多报医疗费用。
（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由个人承担的部分，由个人直接支付；应由医保基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。
五、医保基金管理（一）严格遵守医保基金管理的相关规定，确保基金的安全、完整。
（二）不得侵占、挪用医保基金，不得将医保基金用于规定以外的用途。
（三）建立健全医保基金财务管理制度，加强基金核算和审计监督。
六、监督检查（一）单位应定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。
（二）医保经办机构有权对单位和定点医疗机构的医保管理工作进行监督检查，单位和定点医疗机构应积极配合。
（三）对违反医保管理规定的单位和个人，将按照相关法律法规和政策规定进行处理。
七、培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高单位职工和定点医疗机构医务人员对医保政策的知晓率和执行能力。
（二）通过多种渠道和方式，向参保人员宣传医保政策和就医流程，引导参保人员合理就医、合理使用医保基金。
八、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策不一致，以新政策为准。
基本医疗保险就医管理规定
基本医疗保险就医管理规定基本医疗保险就医管理规定The document was finally revised on 2021YLBXC-GZZD-001基本医疗保险就医管理制度1⽬的保障城镇基本医疗保险参保⼈员的合法权益，规范医疗服务⾏为，给⼴⼤参保⼈员提供优质、⾼效、便捷的服务。
2依据：《沧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议⽂本》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院⽇常⼯作考核评分标准和⽅法》、《沧州市基本医疗保险、⽣育保险、离休⼈员医疗服务定点医院年终考核评分标准和⽅法》要求。
3适⽤范围：所有临床科室医保病⼈管理。
4内容门诊管理4.1.1参保职⼯就诊时，⾸诊医师必须核查病⼈的社会保障卡（《医疗保险证》、IC卡），严禁冒名就诊。
4.1.2门诊医⽣做好医保患者的登记⼯作，并在姓名前加特殊标记符“△”。
4.1.3开具处⽅基础信息必须齐全。
包括患者姓名、性别、年龄、单位、医疗保险证号。
4.1.4开具处⽅要做到疾病诊断与书写规范。
4.1.4.1疾病诊断应明确，书写要规范、齐全，不能以代码、英⽂缩写、简称等代替。
4.1.4.2⼀张处⽅以治疗⼀种疾病为主，最多不超过两种疾病。
4.1.4.3疾病诊断与所开具药品应相符。
4.1.5门诊处⽅应书写规范。
4.1.5.1做到处⽅书写内容、医师签名要字迹清晰、准确、完整、处⽅修改要有医师签字，药品核发要有药剂师签字；4.1.5.2开具西药、中成药处⽅，每张处⽅不得超过五种药品，对于每⼀最⼩分类下的同类药品原则上不宜叠加使⽤，不得重复开药和分解处⽅，不得开“⼤处⽅”；全年平均每⼀门诊⼈次均费⽤控制标准为140元。
4.1.5.3处⽅应写明⽇期，并加盖医保处⽅专⽤章，取药应在门诊处⽅⽇期内，过期应重开处⽅。
4.1.6、处⽅⽤法与⽤量。
4.1.6.1处⽅书写须写明药品规格、剂量、⽤法和⽤量，且不应使⽤英⽂代码;4.1.6.2严格掌握处⽅量，急诊处⽅3⽇量，⼀般处⽅7⽇量，中草药7剂量。
参保人就医管理制度
参保人就医管理制度参保人就医管理制度主要包括以下几个方面：一、医保参保资格管理。
参保人应当符合医疗保险的参保条件，按照规定及时缴纳医保费用，确保自己的医保权益。
医保部门会对参保人的资格进行审核和管理，确保只有符合条件的人才能享受医疗保险待遇。
二、医保门诊就医管理。
参保人在就医时，应当选择具有医保资质的医疗机构就诊，遵守医疗保险规定的就诊流程和规范，如就诊时出示有效的医保卡、在规定的医疗机构就诊等。
医保部门会定期监督检查医疗机构的医保情况，确保参保人享受到规范的医疗服务。
三、医保报销管理。
参保人在就医后，应当及时办理医疗费用报销手续，按照规定提供相关资料和材料，并遵守医保规定的报销流程。
医保部门会对报销资料进行审核和核实，确保报销资金的合理使用和管理。
四、医保用药管理。
为了控制医疗费用的增长，医疗保险会实行用药管理政策，限制一些高消耗、高价格的药品的使用。
参保人在就医时，应当根据医生的建议选择合理的药品，并遵守医保的用药管理规定。
五、医保定点管理。
医保定点机构是指经医保部门批准的具有医保资质的医疗机构，只有选择这些医疗机构就诊的参保人才能享受医疗保险待遇。
医保部门会对定点机构进行监督检查，确保医疗机构提供的服务符合医保规定。
六、医保费用管理。
医疗保险基金是由参保人缴纳的医保费用组成的，为了保障医疗保险基金的安全和稳定，医保部门会对医保费用的管理进行严格监督，防止医保费用的滥用和浪费。
总的来说，参保人就医管理制度是一个涵盖多个方面的综合性管理制度，旨在保障参保人的医疗权益，提高医疗服务质量，控制医疗费用的增长，促进医疗卫生事业的健康发展。
只有参保人和医疗机构共同遵守医保规定，才能保证医疗保险制度的健康运行，让参保人获得更好的医疗服务和保障。
参保人员住院管理制度
一、总则为规范参保人员住院行为，确保医疗保险基金的安全合理使用，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于参加基本医疗保险的参保人员及其家属在定点医疗机构住院治疗。
三、住院管理1. 住院手续参保人员住院治疗，应选择定点医疗机构，出示基本医疗保险证，办理住院手续。
住院押金先交起付线以下的费用，以后按实际发生的医疗费用缴纳应由个人负担的费用，出院时多退少补。
2. 入院标准（1）参保人员因病需要住院治疗，应按照医疗机构制定的入院标准和ICD病种目录管理规定，经医生诊断确需住院治疗。
（2）住院期间，患者不得擅自离院，如有特殊原因需离院，应办理离院手续，并由家属签字确认。
3. 住院期间管理（1）参保人员住院期间，应遵守医院规章制度，积极配合医生治疗。
（2）住院期间，患者及家属应主动配合医护人员进行病情观察、检查、治疗等医疗活动。
（3）参保人员住院期间，应如实提供个人及家庭成员的基本信息，配合医疗机构进行医保结算。
4. 住院费用管理（1）参保人员住院期间，医疗机构应每日向患者提供检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”，经患者或家属签字认可。
（2）参保人员确需使用属于基本医疗保险统筹基金不予支付费用的药品、诊疗项目及服务设施时，须由经治医师填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表》，经患者或家属签字同意后使用。
四、违规与处罚1. 参保人员有下列行为之一的，视为违规：（1）提供虚假信息，骗取医疗保险待遇；（2）擅自离院，未办理离院手续；（3）伪造、变造医疗文书，骗取医疗保险待遇；（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。
2. 对违规的参保人员，医疗机构有权暂停其医疗保险待遇，并按照相关规定进行处理。
3. 对医疗机构及医护人员有下列行为之一的，视为违规：（1）违反入院标准，违规收治患者；（2）违反住院管理规定，未对患者进行有效管理；（3）违规开具药品、诊疗项目及服务设施；（4）其他违反医疗保险政策规定的行为。
医院医保管理办法及实施细则
医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。
第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。
第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。
第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。
第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。
第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。
第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。
第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。
第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。
第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。
第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。
第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。
第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。
第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。
第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。
第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。
第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。
第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。
以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。
基本医保参保人员就诊权益管理制度
基本医保参保人员就诊权益管理制度一、应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。
负责医保的工作人员，必须熟悉医保政策，尤其是政策调整后要做好政策解释工作，不得以不清楚为由拒绝进行解释。
二、严格遵循卫生健康管理委员会有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。
将检查、治疗和用药情况在病程记录中说明，做到费用清单、住院医嘱、治疗单（或检查化验单）和病程记录相吻合。
严格掌握各项化验和检查的指征。
不能将一些特殊项目列为常规检查，确需使用特殊项目时，应在病程记录中说明理由。
三、参保人员（含异地就医参保人员）就诊时，对其进行身份和证件识别，核验身份证和社会保障卡（或其他就医凭证）。
人证卡不符的，不得进行医保结算，并及时报告医保局。
不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。
对异地就医参保人员无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。
四、对参保人员投诉工作人员在诊疗过程中有违反医保有关规定或态度恶劣的，院方认真查实，并按照有关规定严肃处理。
五、严格掌握参保人员入院指征。
不得将不符合住院指征的参保人员收入住院，对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎等病症除危重病人外原则上先门诊或急诊留观处理，根据病情确需住院的再收住院。
六、收治参保人员住院应遵循专科专治的原则，除急重症、疑难病例外，原则上应明确主要诊断后再收住院，做到专科专治。
住院期间需转科时，不得先办理出院再办理入院，以加重参保人员的经济负担。
七、应当向参保人员提供医疗费用每日清单，主动做好解释工作。
参保人员出院时，提供住院费用结算单并加盖公章，开具专用票据。
八、以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，应当保证参保人员知情同意权，在事先征得参保人或其家属同意，签字确认后方能使用（抢救、术中用药可事后补签）。
参保人员门诊就医管理制度
一、总则为规范参保人员门诊就医行为，提高医疗服务质量和效率，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于参加基本医疗保险（以下简称医保）的人员（以下简称参保人员）在医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行的门诊就医活动。
三、就医管理（一）参保人员应选择定点医疗机构进行门诊就医。
参保人员可通过医保网站、医保服务热线等渠道查询定点医疗机构信息。
（二）参保人员就医时，应主动出示医保卡、身份证等有效证件，并按照规定缴纳个人自付费用。
（三）参保人员就医时，应遵守以下规定：1. 诚信就医，不得虚报、冒领、重复报销医疗费用；2. 按照医生建议进行治疗，不得擅自改变治疗方案；3. 不得将医保卡转借他人使用；4. 不得利用医保待遇进行不正当交易。
（四）定点医疗机构应建立健全门诊就医管理制度，严格执行以下规定：1. 严格执行医保政策，合理检查、合理用药、合理收费；2. 保障参保人员知情权，及时向参保人员提供医疗费用清单和报销政策；3. 加强对参保人员的就医指导，提高参保人员就医满意度；4. 严格执行医保结算制度，确保医保基金安全。
四、费用结算（一）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照医保政策规定，实行个人自付、统筹基金支付和目录内费用支付相结合的结算方式。
（二）参保人员门诊医疗费用结算标准，按照医保政策规定执行。
（三）参保人员门诊医疗费用报销，按照医保政策规定办理。
五、监督管理（一）医保经办机构应加强对定点医疗机构的监督检查，确保医保政策落实到位。
（二）参保人员对定点医疗机构违反医保政策的行为，有权向医保经办机构投诉举报。
（三）医保经办机构应建立健全投诉举报处理机制，及时调查处理投诉举报事项。
六、附则（一）本制度由医保经办机构负责解释。
（二）本制度自发布之日起施行。
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医保参保人员就诊权益管理办法
一、严格遵守医院《尊重和维护患者合法权益管理制度》
二、做好相关部门医保参保人员就诊权益的保护
1、门、急诊管理
①门急诊医生在接诊医保病人时要按《病历书写规范》等规定认真完整的书写门诊病历及处方。
同时必须做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，正确掌握用药量，不开大处方、人情处方。
规定在急性病时给3天量，一般慢性病给7天量的药物、少数特殊病种控制在2-4周剂量。
②在门诊处方记帐或结算时，对违反有关规定的处方或诊疗申请单，结算处人员在做好宣传、解释工作的前提下，有权予以核减大处方的药物数量或不予记帐。
同时结算处人员核对病历中记载的诊疗项目、药物名称、剂量等与诊疗申请及处方中内容相符合，如不符，嘱其到经治医生处书写相符，再予记帐结算。
2、住院管理
①首诊医生接诊医保病人时应详细询问病史，按规范书写门诊病历，事实求是地记录现病史的主诉，不得接纳不符合住院标准的病人住院及不符合政策条件的患者进入医保或农合。
②医保病人凭门诊医生所开的住院证在住院收费窗口预交住院费办理入院。
③病人入住科室后，病房医护人员均要核对相应证件，确定参保身份，及时为病人提供相关证件，并指导病人在2天内到医保窗口办理审批登记手续。
④首诊医生必须确定病人入院单、住院病历、身份证、医疗卡相符，准确填写病人姓名、性别、年龄、住址，不得随意更改。
⑤医保病人住院用药，按规定的药品报销范围执行，如病情需要使用自费药品、自费诊疗项目时，应征得病人家属同意并签字（抢救时可后补办）。
医保病人费用清单应与病历的医嘱相符，医生的检查、治疗、用药要与疾病诊断相符。
严禁搭车检查、搭车开药。
经治医生在开医嘱时，应严格执行临床医疗原则，做到因病施治，合理检查、治疗、用药，不开大处方、人情方。
规定一般药品剂量要控制在按日或按一个最小包装发放（能拆零发放的药品应拆零发放），不得在病人药品未用完时重复开取；同类药品中一般只能同时开1-2种药，禁止为了多开药品而随意增加剂量、增开品种；不得在长期和临时医嘱上同时重复开取同种或同类药品；长期医嘱如出现药房中途脱药情况时，当日应予以停止医嘱；严禁为患者开取“范围”内药品调换“范围”外药品使用；出院带药限口服药，医保病人在200元以内，农合病人在100元以内，并在医嘱中记载，痊愈病人不得带药。
3、医保病人转诊治疗规定
门诊病人原则上不办理转诊，住院病人确因本院条件限制需转上级医院进一步诊治，经医院会诊同意后，由经治医生出具疾病诊断证明书，科主任签字盖章，医务部签字盖章，医保办签字盖章，呈报市医保中心审核同意后办理转诊手续。