病案管理及法律法规21页PPT
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新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
病案管理应急预案法律法规ppt课件
精选课件ppt
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一、应急预案
突发事件应急措施
信息安全 4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案 应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或 损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 5、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案
并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件 后予以协助。
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9
一、应急预案
突发事件应急措施
信息安全
1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者 的病历。
2、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由 医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、 转抄或复印。
3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有 病区指定专门人员负责携带和保管。
（二）严格执行病案防护制度，做好病案的防火、 防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不 适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失 工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严 格病案资料保密和信息安全。
（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员 均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位 置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方 法得力。
本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先， 采取最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病 案、资料；积极抢救已受损的病案、资料，尽可能恢复病 案材料的原貌。
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2
一、应急预案
预防与预警
（一）提高警惕，强化病案保护安全意识，始终把 保护病案突发事件预防作为病案室的中心环节和主要 任务。
4
一、应急预案
突发事件应急措施
病案管理制度 PPT课件
四、病案救灾应急预案的目标 （一）在应急的情况下，采取最有效行动消 除对病案、资料的威胁。 （二）保护未受损的病案、资料。 （三）抢救已受损的病案、资料。
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
6
病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
4
病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
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病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
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病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
《病案管理》PPT课件(2024)
病案信息管理
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
26
电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
27
电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
30
电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
20
04 病案的质量控制 与评价
2024/1/29
21
病案质量评价标准与内容
01
02
03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
24
05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
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电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
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电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
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电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
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04 病案的质量控制 与评价
2024/1/29
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病案质量评价标准与内容
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03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
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05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
住院病案管理ppt课件
1、各科出院病人登记表：主要项目：病案号、病人姓名、 性别、年龄、出院及入院日期、科别、出院诊断、手术名称、 切口愈合情况、治疗结果等。
2、作用：（1）是查找病案的一个途径，可按出院日期或 科别来查找所需的病案。（2）帮助统计工作提供部分原始 数据。（3）核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案 的归档情况。
3
二、住院病人的登记
病人登记的要点如下：
（一）第一次住院的患者 患者第一次到医院住院，应该作为一个新患者登记，但必 须问清楚患者是否住过院，以证实是不是新住院患者，确定 是否真的没有建立过住院病案。（住院登记处工作人员利用 HIS系统输入患者就诊卡号，就可了解患者是否第一次住院， 或历次住院的基本信息。）
采集内容：病人的基本信息项目；住院证传递的医 疗信息
方式：现场问答方式 载体：住院登记表。或直接录入HIS系统 关键：信息质量
15
二、住院病人信息采集
3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段
（最重要的环节）
采集执行者：病房主管医师、护士和医技人员
采集内容：病人所有医疗信息
方式：根据病案书写规范和病案格式规范，在上级 医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。
29
四、住院病案首页信息的检索与利用
（三）死亡登记查询
1、项目：必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、 病理诊断等
2、作用：通过它可以掌握全部死亡病例的情况， 从而：①迅速准确地提供死亡病案。②作为统计的 原始资料，统计出医院内某一时期的死亡情况。③ 根据死亡病案，分析死亡原因，检查和分析医疗工 作质量。
25
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28
四、住院病案首页信息的检索与利用
（二）转科登记查询
1、 项目：除登记的必要项目外其他为入院日期、 转出科别、转入科别、转科日期、诊断。
2、作用：（1）是查找病案的一个途径，可按出院日期或 科别来查找所需的病案。（2）帮助统计工作提供部分原始 数据。（3）核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案 的归档情况。
3
二、住院病人的登记
病人登记的要点如下：
（一）第一次住院的患者 患者第一次到医院住院，应该作为一个新患者登记，但必 须问清楚患者是否住过院，以证实是不是新住院患者，确定 是否真的没有建立过住院病案。（住院登记处工作人员利用 HIS系统输入患者就诊卡号，就可了解患者是否第一次住院， 或历次住院的基本信息。）
采集内容：病人的基本信息项目；住院证传递的医 疗信息
方式：现场问答方式 载体：住院登记表。或直接录入HIS系统 关键：信息质量
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二、住院病人信息采集
3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段
（最重要的环节）
采集执行者：病房主管医师、护士和医技人员
采集内容：病人所有医疗信息
方式：根据病案书写规范和病案格式规范，在上级 医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。
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四、住院病案首页信息的检索与利用
（三）死亡登记查询
1、项目：必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、 病理诊断等
2、作用：通过它可以掌握全部死亡病例的情况， 从而：①迅速准确地提供死亡病案。②作为统计的 原始资料，统计出医院内某一时期的死亡情况。③ 根据死亡病案，分析死亡原因，检查和分析医疗工 作质量。
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四、住院病案首页信息的检索与利用
（二）转科登记查询
1、 项目：除登记的必要项目外其他为入院日期、 转出科别、转入科别、转科日期、诊断。
病案管理 ppt课件
四、号码分派的控制 病案号必须由病案科专人掌握控制发放
（一）门诊病案号码的控制 （二）住院病案号码的控制 （三）计算机系统的病案号码的控制 （四）号码的分派时间 （五）号码类型的影响
一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。
（二） 单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管 是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一 的识别号，即病案号。特点：每个病人只有 一个病案号，病人所有资料都集中在一份病 案内。
（三）系列单一编号
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最 终病人只有一个号码。
❖ 讨论题 1.姓名索引的内容有哪些？ 2.病人姓名索引的作用？ 3.姓名索引的流程有哪些？ 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？
第三节 病案的建立与形成P25
❖ 本节内容
一、病案的建立
二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 （二）住院病案的形成 （三）一份完整病案的标准
三、病案的形成方式
（一）一体化病案（简称：IMR）
人与病案的关系,服务于病人。 （二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人的
医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数据。
三、建立病人姓名索引的流程
（一）住院病人姓名索引
（二）门诊病人姓名索引
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库
五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 2．四角号码法 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
（一）门诊病案号码的控制 （二）住院病案号码的控制 （三）计算机系统的病案号码的控制 （四）号码的分派时间 （五）号码类型的影响
一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。
（二） 单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管 是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一 的识别号，即病案号。特点：每个病人只有 一个病案号，病人所有资料都集中在一份病 案内。
（三）系列单一编号
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最 终病人只有一个号码。
❖ 讨论题 1.姓名索引的内容有哪些？ 2.病人姓名索引的作用？ 3.姓名索引的流程有哪些？ 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？
第三节 病案的建立与形成P25
❖ 本节内容
一、病案的建立
二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 （二）住院病案的形成 （三）一份完整病案的标准
三、病案的形成方式
（一）一体化病案（简称：IMR）
人与病案的关系,服务于病人。 （二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人的
医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数据。
三、建立病人姓名索引的流程
（一）住院病人姓名索引
（二）门诊病人姓名索引
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库
五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 2．四角号码法 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
病案管理ppt课件
病案管理ppt课件
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
1 2
国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
1 2
国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
第十五章 病案管理与法律法规
病历丢失难举证 状告医院遭败诉
案例：
原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处 摔落，事发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽 ，没有诊断出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日 ，海淀医院诊断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质 增生”。原告认为，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能 及时有效的治疗胸椎骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院， 请求判令被告胸科医院赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和 残疾生活补助费共计45872.4元。 被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提 供在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全 面的诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之 间无因果关系。 北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故 损害赔偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患 者无法提供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。
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病案的书写与修改
3、修改应遵循的规定 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 .当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历 时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录 清楚、可辨。
29
病案的保存时间
1982年，我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》
病案管理与法律法规
第十五章 病案管理与法律法规
1 病案的法律属性 2 病案相关法规
3 病案与侵权责任法
4 病案管理与个人隐私权 5 知情同意权
2
第一节 病案的法律属性
3
一、病案的法律属性
《全国医院工作条例》规定：“病历是医疗、 教学和科研的重要资料，也是法律依据。” 病案具备真实性、科学性和相关性的证据属 性，属于我国民事法律规定的“书证”范畴。
医疗机构病案管理规定 ppt课件
理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 运行病历：？
ppt课件
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病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核 查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后 访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病 例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助 检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 （病危）患者护理记录。 出院病历（病案）：？
病历和病案管理部门： 病历质量管理负责部门： 病历管理制度：
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第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者 隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者 的病历资料。
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第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号 制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相 关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 病历编号：唯一 标注页码：
第六章 病历的保存
第七章 附则
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。 病历归档以后形成病案。 病历： 病案：
从总则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
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病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核 查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后 访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病 例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助 检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 （病危）患者护理记录。 出院病历（病案）：？
病历和病案管理部门： 病历质量管理负责部门： 病历管理制度：
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第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者 隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者 的病历资料。
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第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号 制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相 关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 病历编号：唯一 标注页码：
第六章 病历的保存
第七章 附则
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。 病历归档以后形成病案。 病历： 病案：
从总则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
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