第十五章病案管理与法律法规
病案管理委员会工作制度
病案管理委员会工作制度病案管理委员会工作制度第一章总则第一条：为规范病案管理委员会的工作，提高病案管理工作质量，保障医疗机构病案信息的准确性和安全性，制定本工作制度。
第二条：本工作制度适用于所有医疗机构的病案管理委员会工作。
第三条：病案管理委员会负责病案管理的组织和实施工作，包括病案质量管理、病案统计、病案审核、病案的归档和保管等。
第二章组织机构第一节病案管理委员会的设置第四条：医疗机构应当按照规定设立病案管理委员会。
病案管理委员会由院长或副院长担任主任委员，包括病案管理科领导、医务科室主任和相关科室负责人为委员。
第五条：病案管理委员会设立办公室，负责日常工作的协调与实施。
第二节委员会成员的职责和权利第六条：病案管理委员会的主任委员负责委员会的整体工作，并负责向上级报告工作进展。
第七条：病案管理科领导负责病案管理工作的具体组织和实施，并负责监督各科室的病案质量。
第八条：医务科室主任负责病案管理委员会各项工作的协调与推进，包括病案统计、病案审核等工作。
第九条：相关科室负责人负责本科室病案的质量管理，并配合病案管理委员会的工作。
第三章工作内容第一节病案管理第十条：病案管理委员会负责病案管理工作的组织和监督。
包括病案首页审核、病案回收和分类、病案质量评定等工作。
第十一条：病案管理委员会应当制定完善的病案管理制度和操作规程，并进行培训和指导，确保病案管理工作的顺利进行。
第二节病案统计第十二条：病案管理委员会负责病案统计工作的组织和实施。
包括病案数据的采集、录入和分析等工作。
第十三条：病案管理委员会应当建立病案统计数据库，并定期进行数据分析和汇报。
第三节病案审核第十四条：病案管理委员会负责病案审核工作的组织和推进。
包括病案完整性和准确性的审核，病案相关医疗行为的合规性审核等工作。
第十五条：病案管理委员会应当建立病案审核制度和标准，并对审核结果进行记录和反馈。
第四节病案的归档和保管第十六条：病案管理委员会负责病案的归档和保管工作的组织和监督。
病案管理条例最新版
病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。
本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。
电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。
4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。
5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。
本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。
各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。
（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。
（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。
病案管理制度(7篇)
病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病案管理的法律法规和规章 法律知识
病案管理的法律法规和规章法律知识病案管理的法律法规和规章法律知识一、概述病案管理是医疗机构进行疾病诊断和治疗的重要环节，确保医疗质量和安全。
为了规范病案管理工作，保障医疗权益，我国出台了一系列的法律法规和规章。
本文旨在介绍病案管理的相关法律法规和规章，医务人员提高法律意识和规范操作。
二、国家有关法律法规1.《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国卫生法》是中国医疗卫生事业的基本法律。
其中第九章关于医疗卫生质量安全的规定对病案管理提供了法律依据。
医疗机构应做好病案管理，并保护个人隐私和医疗信息安全。
2.《病案管理办法》《病案管理办法》是国家卫生健康委员会制定的病案管理的具体规定。
该办法明确了医疗机构的病案管理职责和要求，规定了病案质量评价、病案归档和保密等工作内容和流程。
3.《医疗纠纷处理办法》《医疗纠纷处理办法》是为了合理、公正、便捷处理医疗纠纷而制定的。
在病案管理方面，该办法规定了医疗机构应当妥善保存病案、提供病案相关信息等。
三、地方性法规1.各省、自治区、直辖市的卫生行政部门出台的《病案管理办法》等地方性法规，具体规定了当地病案管理的要求和流程。
四、附件清单1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规五、法律名词及注释1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。
2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。
3.病案质量评价：对病案的完整性、准确性和规范性进行评价，以提高医疗质量。
4.隐私保护：保护患者个人隐私信息，确保患者权益和医疗信息安全。
附件清单：1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规法律名词及注释：1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。
2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。
第十五章病案管理与法律法规
（1）针对跨区域病案管理中的法律差异，研究协调机制，促进法律适用的一致性。
（2）推动医疗机构间的法律协作，建立统一的病案管理法律标准。
十六、法律法规在病案管理中的合规性检查
1.合规性检查机制
（1）建立合规性检查机制，定期对病案管理的法律法规遵守情况进行检查。
（2）制定具体的合规性检查流程，确保检查的全面性和系统性。
2.评价指标
（1）制定法律法规执行情况的评价指标，包括病案管理的合规性、患者满意度等。
（2）通过评价指标的反馈，不断优化法律法规在病案管理中的应用。
十四、病案管理法律法规的宣传与普及
1.宣传策略
（1）制定系统性的法律法规宣传计划，提高全院职工和患者对病案管理相关法律法规的认知。
（2）利用多种媒介，如院内公告、宣传册、网络平台等，进行法律法规的普及。
第十五章病案管理与法律法规
一、引言
病案管理作为医院管理的重要组成部分，不仅反映了医院的管理水平，还直接关系到医疗质量、患者安全及法律法规的遵守。为确保病案管理工作的规范化、科学化，提高医疗服务质量，本章从法律法规的角度出发，对病案管理工作进行详细阐述。
二、病案管理法律法规体系构建
1.法律层面
（1）宪法：宪法作为国家的根本法，对病案管理工作具有指导意义，特别是关于公民隐私权、个人信息保护等方面的规定。
三、病案管理法律法规主要内容
1.病案保管
（1）医疗机构应当建立健全病案保管制度，确保病案的安全、完整、真实。
（2）病案保管期限按照国家有关规定执行，医疗机构不得擅自销毁病案。
2.病案使用
（1）医疗机构及其工作人员应当依法使用病案，不得泄露患者隐私。
（2）病案复印、查阅等需遵循相关法律法规，严格审批程序。
医院病案室工作制度(3篇)
第1篇一、总则为了规范医院病案室的管理工作，提高病案质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规范》等相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。
二、病案室职责1. 负责医院所有病案的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。
2. 负责病案资料的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。
3. 负责病案信息的统计分析，为医院医疗、教学、科研、管理提供数据支持。
4. 负责病案管理的法律法规、政策文件的宣传、培训和贯彻落实。
5. 负责与相关部门的沟通协调，确保病案管理的顺利进行。
三、病案收集与整理1. 病案收集：病案应在患者出院后24小时内完成收集，确保病案完整、准确。
2. 病案整理：病案应按照《医疗机构病案管理规范》的要求进行整理，包括病历首页、住院志、病程记录、检验报告、影像学检查报告等。
3. 病案归档：病案整理完毕后，应及时归档，确保病案存放有序、安全。
四、病案保管1. 病案存放：病案应存放在专用病案柜中，柜内应保持整洁、干燥、通风。
2. 病案保护：病案应采取防潮、防霉、防虫、防鼠等措施，确保病案完好无损。
3. 病案借阅：病案借阅需填写借阅单，经病案室负责人批准后方可借阅。
借阅期限一般不超过3天，特殊情况可适当延长。
4. 病案销毁：病案销毁需按照《医疗机构病案管理规范》的要求进行，经病案室负责人批准后，方可销毁。
五、病案信息管理1. 病案信息录入：病案信息应准确、完整、及时地录入医院信息管理系统。
2. 病案信息查询：病案信息查询应严格按照规定程序进行，确保查询结果的准确性和安全性。
3. 病案信息统计：病案信息统计应定期进行，为医院医疗、教学、科研、管理提供数据支持。
六、病案管理工作制度1. 病案管理制度：病案室应建立健全病案管理制度，明确病案管理的职责、流程、标准等。
2. 病案管理培训：病案室应定期对病案管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。
病案信息学
病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、就是收集、整理、分析、质控、存贮、检索和服务为内容的一种科学服务。
2、病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。
（填空）3、病案具有医疗、临床研究与临床流行病学研究、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和医疗法律责任依据、历史等作用。
希波克拉底病案管理流程？第二章病案管理部门的组织与职责（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。
（P25）病案委员会的在组成：医院病案管理工作的直接参与与决策的领导者、组织者，是由主管医疗工作的院长主任委员、医务处主任副主任、科主任或各具有业务能力较强的医师、护理部门的代表及其他科室的代表委员。
第三章病案基础管理（P27）病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。
（P47）病案摘阅的制度：1、凡属摘阅范围内使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。
2、院内医务人员阅览病例时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。
3、外单位摘阅病案者，必须持本单位正式介绍信，并经医务处、病案科主任批准后方予以接待。
需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。
4、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科的各项管理规定，不得私自拿取病案。
5、使用者应对病案的完整、整洁和安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。
（P56）国际病案协会规定：1、法律可强制病案保留30年。
2、有些病案（如新生儿病案、精神病人病案等）必须要保留更长时间。
（P56）所有病案的存在都有一个周期循环的过程：即病案的建立→活动性病案→使用率低至不活动病案→永不再使用→被销毁。
第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。
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第一节 病案的归属权
❖一、国外有关病案所有权的规定 （一）美国 1、传统观念—所有权归医疗机构所有 2、逐渐过渡—医患双方共有，医疗机构有保管责任 3、患者享有病案请求权。 4、使用限制：必须得到病人同意才能使用 例外：有法律义务提供资料除外
（二）欧盟 1、所有权归个人所有。 2、支付一定费用后，可复印病人本人的信息。 3、使用方面：病人本人同意授权，其他个人和组
❖ 《中华人民共和国执业医师法》N37规定：医师 不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资 料。
捏造病史
涂改 计算机打印病历出现拷贝错误
2、病历资料不完整的问题
缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里
3、病历记录不规范的问题 ▪ 格式不规范： ▪ 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象
医院丢失病人重要病历资料 一次性赔偿24万元
❖ 案例： 小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医院根据
宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10分，外观无 畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医护人员立即清理 呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终于，四天后小圆圆出 院了。
❖处罚
《医疗事故处理条列》N58规定：涂改、伪造、隐 匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正 ，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节 严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格 证书。
二、病案的开放 （一）相关法律
《医疗事故处理条列》N10 《医疗机构病历管理规定》N12~18 对复印、复制病案中的客观资料部分做了相关的规定
❖病历的修改 1、修改的法律依据
❖ 《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有 审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
❖ 《病历书写基本规范》 N8规定：实习医务人员 、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2、篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定
❖ 《医疗机构病历管理条例》N5：医疗机构应当 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。
3、《关于民事诉讼的证据的若干规定》：因医疗行为 引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结 果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证 责任。
3、《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定：在医 疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资 料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案 的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条 例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴 定不能进行的，应当承担责任。
（四）复印、复制病案的程序
持相关证明材料
提出申请
批准
盖章
核对无误
复印、复制
（五）病案的封存和启封
❖主观性病案资料只能封存。 ❖在医患双方在场的情况下封存和启封。 ❖封存的病案资料由医疗机构保管。 ❖必须保证病案资料的完整性和真实性。
（六）病案的书写和修改 病历书写存在的问题：
1、影响病历记录真实性的问题
了此案。
病历丢失难举证 状告医院遭败诉
❖ 案例： 原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处摔落，事
发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽，没有诊断 出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日，海淀医院诊 断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质增生”。原告认为 ，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能及时有效的治疗胸椎 骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院，请求判令被告胸科医院 赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费共计 45872.4元。 被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提供 在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全面的 诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之间无因 果关系。 北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故损害赔 偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患者无法提 供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。
一、病案的保管 （一）存在的问题
1、病历修改随便 2、病案记录缺少连续性、完整性 3、病案的破损、丢失
（二）相关规定
1、《医疗机构病历管理规定》N3～5条规定：严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取 病历。
2、 《中华人民共和国执业医师法》规定：医师应按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者 销毁医学文书及有关资料。”
出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿童医院 诊治，被诊断为癫痫。父母认为是她出生时大脑缺氧，医院未采取有 效措施及时救治，贻误了最佳治疗时机造成的，于是将孩子出生所在 的医院起诉至法院。诉讼过程中，小圆圆父母申请法院委托徐州市医 学会，对小圆圆的伤残等级进行鉴定，结论为：小圆圆的状况对应的 医疗事故等级为三级乙等。然而，由于医院管理不善，将小圆圆大部 分病历丢失，以至于对医疗事故的技术鉴定迟迟不能进行。法院受里
织才有权进行收集和处理。 例外： （1）法律规定需提供资料的 （2）为国的病案所有权 1、私有说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有 3、医疗机构所有说 4、共有说
第二节 与病案相关的法规
❖与病案相关的法规
《医院工作条列》 《医疗事故处理条列》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《关于民事诉讼证据若干规定》 《执业医师法》 《电子病历基本架构与数据标准》 等等
（二）复印、复制的范围—客观病历
门（急）诊病历 住院志 体温单 医嘱单 检验报告单 医学影像检查资料 特殊检查（治疗）同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料、 护理记录
（三）开放的对象
1、公安、检察、法院等司法机关 2、律师 3、医疗保险机构 4、政府机构 5、商业保险机构 6、病人本人及家属