他汀药物临床应用指南
临床他汀类药物使用原则用法用量及安全性
临床他汀类药物使用原则、用法用量及安全性血脂异常通常指血浆中总胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。
高脂血症泛指包括低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低等在内的各种血脂异常。
血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险，积极治疗血脂异常可降低冠心病、脑卒中事件的发生。
药物治疗原则老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。
老年ASCVD患者及《75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。
对于年龄＞75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。
老年人使用可耐受剂量他汀类药物1D1-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。
TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。
对于ASCVD 患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HD1-C未达标或TG持续升高(2.3-5.6mmo1∕1)时，可联用贝特类药物或鱼油制剂(优先推荐高纯度EPA）。
空腹TGN5.6mmo1∕1,应首先降低TG,首选贝特类、鱼油制剂治疗。
他汀疗效6%效应：他汀剂量倍增时，1D1-C进一步降低幅度仅约6%。
对他汀不耐受或1D1-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，以提高血脂达标率，降低不良反应发生率。
启用调脂药物治疗或调整剂量后的4-12周，应对患者依从性以及对降脂药物的反应和生活方式改变情况进行评估，并检测血脂水平，根据检测结果确定下一步治疗策略，之后每3T2个月重复1次。
201009他汀药物应用
结
果
• 显著降低总体死亡率、冠心病死亡率和 致残率的相对危险性降低25％～30％ • 血运重建术的需求减少20％～37％。
4S、CARE、 LIPID 、 WOSCOPS、 AFCAPS/TexCAPS充分肯定：
• 他汀是目前降LDL-C疗效最强的药物，也是唯 一能降低冠心病死亡率的降脂药物。 • 长期应用安全性良好。 • 不同他汀类药物明显降低 心血管事件的发生率 和死亡率未显示出差异。 • 不同他汀类药物在标准剂量下长期预防心血管 疾病的效应没有统计学差异。
摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;860:7-22.
HPS:辛伐他汀治疗对中风的作用
中风类别
辛伐他汀 更好
安慰剂
更好
所有中风 缺血性 出血性 未知
降低25%
p<0.0001
降低24% 任何主要血管事件*
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 危险性比值和95%可信区间
Data on file, Pfizer Inc.
MIRACL:致命和非致命卒中
Data on file, Pfizer Inc.
瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗 改善AMI后生存率
REVERSAL研究
• 结果显示： 阿托伐他汀80 mg/日治疗可阻断冠状动脉 粥样硬化斑块进展 • 研究提示： 同时降低LDL－C和CRP，斑块逆转效果更佳， 心血管获益更多。
床试验。 险性。
• 对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危
• 辛伐他汀对缺血性中风的预防作用明显。 • 对出血性中风辛伐他汀无作用，但肯定不会增
加出血性中风的危险。
抗高血脂药物降低血脂的选择性药物及用法指南
抗高血脂药物降低血脂的选择性药物及用法指南高血脂是一种常见的代谢性疾病，长期的高血脂状态会增加心血管疾病的风险。
抗高血脂药物是目前治疗高血脂的主要手段之一。
本文将介绍几种常用的降低血脂的选择性药物，并提供用法指南。
一、他汀类药物他汀类药物是目前降血脂效果最好、应用较广泛的药物，在降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）方面表现出色。
常见的他汀类药物有辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等。
他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶活性，从而抑制胆固醇的合成，减少血液中的胆固醇含量。
用法指南：1. 在开始治疗之前，首先要确定患者的基线血脂水平。
一般建议进行全面的血脂检测，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和LDL-C等指标。
2. 根据患者的具体情况，确定适宜的他汀类药物和剂量。
一般来说，初次治疗建议使用较低剂量，如辛伐他汀20mg/日。
3. 在服用他汀类药物期间，需要定期监测患者的肝功能和肌肉痛等不良反应。
特别是他汀类药物与其他药物的相互作用较多，需要谨慎搭配使用。
二、贝特类药物贝特类药物主要包括非洛贝特、阿拉贝特等，可通过抑制肝细胞胆固醇合成和提高LDL受体的表达，降低血液中的胆固醇水平。
用法指南：1. 贝特类药物适用于那些不能耐受他汀类药物或对他汀类药物存在禁忌症的患者。
2. 初次治疗建议使用较低剂量，如非洛贝特10mg/日。
3. 在服用贝特类药物期间，同样需要定期监测肝功能和肌肉痛等不良反应。
三、降脂纤维酸类药物降脂纤维酸类药物主要包括布洛伐他汀、菊粉酸等，通过可溶性纤维酸对胆汁酸进行结合与排出，从而达到降低胆固醇的目的。
用法指南：1. 适用于轻度或中度的高胆固醇血症患者，效果较轻。
2. 布洛伐他汀常用剂量为6-18g/日，分2-3次口服。
3. 菊粉酸常用剂量为10-16g/日，分2-3次口服。
四、其他药物此外，还有一些其他的降血脂药物，如胆酸螯合树脂、嗜肝细胞生长因子抗体等。
他汀药物临床应用指南
他汀药物临床应用指南他汀药物是一类用于降低血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的药物，广泛被应用于预防和治疗冠心病、高血压、糖尿病等心血管疾病。
随着临床研究的深入，他汀药物的应用指南也逐渐得到了更新和完善。
他汀药物的主要作用机制是通过抑制胆固醇合成酶HMG-CoA还原酶，从而降低肝脏合成胆固醇的能力，使得血液中的LDL-C水平下降。
此外，他汀药物还能升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，降低三酰甘油的含量，对动脉粥样硬化有一定的预防和治疗作用。
根据美国心脏病学会（AHA）和美国国家心胸外科学会（NSA）的指南，他汀药物的临床应用适用于以下人群：1.冠心病患者：他汀药物可以减少冠心病患者的心脑血管事件发生率和死亡率。
对于有1型或2型糖尿病的冠心病患者，无论是否有高胆固醇血症，均应给予他汀药物治疗。
2.高血脂症患者：他汀药物是高血脂症患者降低胆固醇水平的首选药物。
对于高LDL-C水平的患者，无论是否有其他心血管疾病风险因素，都应考虑给予他汀药物治疗。
3.糖尿病患者：他汀药物可以显著降低糖尿病患者的心血管事件风险，无论是否有高胆固醇血症。
特别是对于有存在不稳定性心绞痛或者糖尿病合并大血管病变的患者，他汀药物治疗的效果更为明显。
4.高血压患者：他汀药物对高血压患者的心血管事件风险也有一定的降低效果。
对于高血压患者，特别是伴有其他心血管疾病风险因素的患者，应考虑给予他汀药物治疗。
此外，他汀药物也可以用于预防和治疗家族性高胆固醇血症、混合型高脂血症等其他高胆固醇血症患者。
在临床应用他汀药物时，需要根据患者的具体情况，包括胆固醇水平、其他心血管疾病风险因素、肾功能、肝功能等进行个体化的治疗决策。
根据指南推荐，选择合适的他汀药物剂型、剂量以及使用期限是非常重要的。
总的来说，他汀药物在临床中有着广泛的应用，可以有效降低胆固醇水平，减少心血管事件的发生。
但在使用他汀药物时，应注意监测患者的肝功能和肌酶水平，避免不良反应的发生。
他汀类药物的临床应用
他汀类药物的临床应用【关键词】他汀类药物临床应用自1976年全球第一个他汀类药物美伐他汀获美国FDA批准上市以来，因其高效、安全、半衰期长，被作为降血脂药物的首选药物。
源于肝的胆固醇是形成血胆固醇的主要原因，而非肝细胞中肝胆固醇的产生是正常细胞功能所必需的，他汀类药物的主要作用部位是肝脏。
随着临床研究的深入，其应用范围不断扩大，现将近几年临床应用新进展作一简单介绍。
1降血脂作用HMG-CoA还原酶是胆固醇（CH）合成酶系中的限速酶，他汀类药物通过对其的抑制作用使胆固醇合成减少，血浆和组织细胞内胆固醇浓度均降低，促进逍度依赖的低密度脂蛋白（LDL）受体活性提高，加速LDL的分解代谢，减少极低密度脂蛋白（VLDL）生成，高密度脂蛋白（HDL）浓度升高。
临床研究发现[1]，他汀类药物可使CH下降18%-25%，LDL-C下降25%-35%，TG下降10%-15%，HDL-C浓度上升5%-8%。
2抗动脉粥样硬化内皮功能紊乱不仅触发早期动脉粥样硬化，而且在动脉粥样硬化斑块的发展中发挥重要作用。
他汀类药物可对血管理体制内皮—氧化氮合成酶直接作用。
他汀类药物可对血管内的舒张功能，还能降低血小板和白细胞对内皮细胞的粘附性，对内皮有保护作用。
他汀类药物迅速改善内皮功能的作用不仅见于血脂异常的冠心病患者，也见于血脂正常的冠心病患者。
他汀类药物还可以参与影响粥样硬化的发生、发展，该作用是抑制类异戊二烯代谢产物的形成而发挥作用[2]。
3稳定冠状动脉粥样硬化斑块脂质的沉积，巨噬细胞、淋巴细胞浸润增多，胶原纤维和平滑肌细胞减少，基质金属蛋白酶（MMPS）增多是冠状动脉粥样硬化班块不稳定的内在特征。
他汀类药物可减少巨噬泡沫细胞的大小和指纹面积，减少炎性细胞，抑制泡沫细胞和平滑肌细胞产生的MMPS，控制提示炎性反应的C反应蛋白（CRP）的沉积，减少易损性斑块破裂，稳定冠状动脉粥样硬化斑块。
4抗骨质疏松骨形态生成蛋白-2（BMP-2）是一种能促进造骨细胞增生、成熟和生成新骨的生长因子，他汀类药物能刺激BMP-2。
他汀类药物临床应用及安全性PPT课件
.
11
冠心病患者积极他汀治疗已成趋势
冠心病患者LDL-C水平：lower is better
发生CHD事件的患者比例％
25辛伐他汀Fra bibliotek4S-P
普伐他汀
TNT
20
阿托伐他汀
筛查
4S-S
LIPID-P
CARE-P
15
HPS-P
LIPID-S CARE-S
S = 他汀治疗
10
HPS-S TNT：阿托伐他汀10 mg
主要他汀稳定/逆转斑块的研究
LDL-C<130 (3.37)
TC<200(5.17)
高危: 1) 冠心病或其等危症(糖尿病) 2) 10年危险性10-15%
极高危: 1)急性冠脉综合征（ACS) 2)缺血性心血管疾病 (CHD)+ 糖尿病
LDL-C<100 (2.59) TC<160(4.14)
或LDL-C降低幅度30-40%
.
20
他汀类药物达峰时间
他汀
辛伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
达峰时间(h) 4 2
0.5～1 1～1.5 1～2 3～5
.
21
他汀类药物消除半衰期(t1/2)
他汀
阿托伐他汀
氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀
t1/2（小时）
14（20～30） 0.5～2.3
或
降低幅度 >40%
标准
<2.6mmol/L （100mg/dl）
或 降低幅度
30-40%
17
中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.
多项指南一致推荐：所有CHD患者 都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平
新指南对他汀类药物应用的7条建议
新指南对他汀类药物应用的7条建议英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）2014年对其血脂调控及心血管疾病（CVD）风险预测方面的指南进行了更新补充。
新版指南指出应根据他汀降低LDL-C 的幅度，考虑患者个体因素并与患者协商后确定他汀种类。
根据他汀降低 LDL-C 的幅度，新指南将他汀分成 3 类：LDL-C 降低 20%-30% ，为低强度他汀；LDL-C的降幅31%-40%，为中强度他汀；LDL-C降幅 >40% ，为高强度他汀，见表一。
表一他汀药物强度（LDL-C 降幅）开始他汀治疗前需检查患者血液、评估患者临床情况，治疗并存病及继发性血脂紊乱，注意以下几点：吸烟酒精摄入血压BMI及其他肥胖指标糖化血红蛋白胆固醇总量、HDL-C、非 HDL胆固醇及甘油三酸酯浓度肾功能及 eGFR转氨酶促甲状腺激素一、他汀类药物用于 CVD 一级预防1. 应评估患者生活方式干预后 CVD风险情况。
在确定干预无效后启动他汀 CVD一级预防前。
2.推荐阿托伐他汀 20 mg用于 10年心血管风险≥10%的患者心血管疾病一级预防（基于 QRISK2）。
（1）对于 1型糖尿病患者：对年龄>40岁、糖尿病史超过10年、合并肾病或其他心血管风险因素的 1型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀 20 mg用于 CVD一级预防。
（2）对于 2型糖尿病患者：对于 10年 CVD风险≥10% 2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀 20 mg一级预防（基于 QRISK2）。
新指南减低了他汀治疗的阈值，具体数值从20下调为10，扩大了他汀治疗覆盖人群，专家组认为此举可使更多患者能够得到他汀CVD一级预防收益。
二、他汀类药物用于 CVD 二级预防1. 推荐阿托伐他汀 80 mg用于 CVD二级预防。
2.如存在潜在药物相互作用（如克拉霉素、抗真菌药物）、高不良反应风险（如老年人、肌肉量少或肾功能受损）或根据患者个体偏好，推荐选择低剂量阿托伐他汀。
他汀临床应用指南
NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
风险类别
LDL-C目标
开始TLC 考虑药物治疗
高危：CHD或 CHD等危症（10 年风险>20%）
<100mg/dL
100mg/dL#
(可选目标： <70mg/dL，尤其是 极高危患者)
100mg/dL
(<100mg/dL;可选考虑 药物)
粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（％）
2
1.5
1
0.5
0 50
-0.5
-1
CAMELOT4 安慰剂
ACTIVATE1 安慰剂
REVERSAL5 阿托伐他汀
A-Plus2 安慰剂
60 70 80 90 100 平均 LDL -C (mg/ dL)
LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块
无症状性心肌缺血
缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
各型冠心病指南的危险分层与 他汀/血脂治疗原则
指南分类（冠心病类型）国际指南及发 表时间
慢性稳定型心绞痛
不稳定性心绞痛和非ST段 抬高心肌梗死
ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007
ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007
国内指南相 关文献及发 表时间
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
2007 ACC AHA for UA and NSEMI
There is a wealth of evidence that cholesterollowering therapy for patients with CAD and hypercholesterolemia or with mild cholesterol elevation (mean 209 to 218 mg per dL) after MI and UA reduces vascular events and death. Moreover, recent trials have provided mounting evidence that statin therapy is beneficial regardless of whether the baseline LDL-C level is elevated. More aggressive therapy has resulted in suppression or reversal of coronary atherosclerosis progression and lower cardiovascular event rates, although the impact on total mortality remains to be clearly established. These data are discussed more fully elsewhere.
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无症状性心肌缺血
缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
各型冠心病指南的危险分层与他汀/
指血南脂分类治（冠疗心原病类则型） 国际指南及发表 国内指南相关
时间
文献及发表时
间
慢性稳定型心绞痛
ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007
中华心血管病杂 志2007.3
不稳定性心绞痛和非ST段抬 ACC/AHA2007、
出院后的药物治疗
改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物 (特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF<0．40 中的华心患血管者病杂)、志20糖07年尿4月病第3等5卷第4期
2007 ACC AHA for UA and NSEMI
There is a wealth of evidence that cholesterol-lowering therapy for patients with CAD and hypercholesterolemia or with mild cholesterol elevation (mean 209 to 218 mg per dL) after MI and UA reduces vascular events and death. Moreover, recent trials have provided mounting evidence that statin therapy is beneficial regardless of whether the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–STbaseline LDL-C level is elevated. More Elevation Myocardial Infarction。Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 7,
75mg/dl
-6 -
-8 -
0
50
100
150
LDL-C水平（mg/dl）
P&M CSA=斑块和中膜 (P&M) 横断面(CSA)
Von Birgelen C, et al. Circulation. 2003;108(22):2757-62
肌 梗死危险性分层
危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应， 左中心华心室血管功病杂能志20及07年冠3月第状35动卷第脉3期 造影显示的病变情况综合
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 —他汀/血脂治疗原则
改善预后的药物治疗建议（一）
I类
所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治
疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（
LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块
REVERSAL5 普伐他汀
病变进展
110 120 病变减退
PERISCOPE=吡格列酮
JAMA. 2008;299(13):1561-73
LDL-C<75mg/dL提示无斑块进展 8-
6-
P&M CSA的变化（mm2）
4-
2-
0-
-2 -
-4 -
血IIa1脂类00m不g/d高l）（的证据稳水平定A）型心绞痛患 者还需要服用他汀吗？ 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死
亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的 目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平 A） IIb类 糖尿病或代谢综合中症华心合血管并病杂低志H20D07年L3-月C第和35卷高第甘3期油三酯
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
全球急性冠脉动脉事件注册（ GRACE）危险评分系统
GRACE危险评分系统
低危患者（0-99分） 高危患者（≥100）
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗 死诊断与治疗指南 —他汀/血脂治疗 原则
？ 他汀类药物在ACS中的应用 目前已有较多的证据(PROVE IT、A to Z、 MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物， 可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药 物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在 24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他 汀类药物。
他汀的指南与循证
— 临床应用的再思考
冠心病的分型
急性冠脉综合症（ACS）
不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） GRACE评分≥100
ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
冠心病猝死
慢性冠心病
高危冠心病！！
稳定型心绞痛 III级和IV级 ！
冠脉正常的心绞痛（如X-综合征）
2007。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南
中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期
冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南
-2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With
Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease
高心肌梗死
ESH/ESC2007
中华心血管病杂 志2007.4
急性ST段抬高型心肌梗死
冠心病及其他粥样硬化性血管 病二级预防
ACC/AHA2007、 ACC/AHA2009、 ESH/ESC2008
ACC/AHA 2006 update
中华心血管病杂 志2010.8
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南
心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（ CCS）心绞痛严重度分级）
LDL-C保持在100mg/dL以下， 胆固醇不易流入斑块
粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（％）
2
1.5
1
0.5
0 50
-0.5
-1
CAMELOT4 安慰剂
ACTIVATE1 安慰剂
REVERSAL5 阿托伐他汀
A-Plus2 安慰剂
60 70 80 90 100 平均 LDL -C (mg/ dL)
Furthermore, if it is not possible to attain LDL-C 70 mg/dL because of a high baseline LDL-C, it generally is possible to achieve LDL-C reductions of 50% with either statins or LDL-C –lowering drug combinations. ---- LDL-C<70mg/dl 或降幅50%